黃 霆，宋日進，曹 樸，伍之岳，王安喜

(1.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210001；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210029)

尿路結石為泌尿外科常見病癥之一，經(jīng)皮腎取石術是治療復雜性尿路結石的首選方法[1]，復雜性尿路結石包括腎鹿角狀和多發(fā)性結石，由于結石負荷大，并發(fā)出血、感染、結石殘留風險高，一直是臨床上比較棘手的難題之一，既往研究證實計算機斷層掃描(computed tomography，CT)三維重建對經(jīng)皮腎取石術具有良好的影像學指導作用[2-3]，我們選取2015年7月至2017年7月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科36例鹿角狀腎結石患者，術前進行CT三維重建，根據(jù)結果并在SAMPAIO提出的腎臟集合系統(tǒng)分型理論[4]指導下建立經(jīng)皮腎通道，碎石過程順利，結石清除效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年7月至2017年7月收治的72例經(jīng)腹部平片、靜脈腎盂造影、CT中下腹平掃等檢查證實完全或部分鹿角狀腎結石的患者為研究對象。排除標準：患側腎及輸尿管解剖結構異常及畸形;凝血功能障礙；合并嚴重感染；存在嚴重心、肝、腎等重要器官疾病。在所有患者簽署知情同意書并經(jīng)倫理委員會審核通過后，按照隨機數(shù)字表將其分為觀察組和對照組，觀察組36例，男20例，女16例。年齡(46.5±18.3)歲。27例為單側，9例為雙側，其中10例并發(fā)同側中重度腎積水。結石負荷：結石累積直徑(各結石長徑累加)(3.9±0.9)cm，結石體積(結石體積=長×寬×高×π×1/6，長、寬、高數(shù)值通過CT平掃結果獲得)(13.2±3.8)mL。對照組36例，男22例，女14例。年齡(46.2±19.5)歲。28例為單側，8例為雙側，其中8例并發(fā)同側中重度腎積水。結石負荷：結石累積直徑(4.1±0.8)cm，結石體積(12.9±4.1)mL。

1．2檢查方法兩組術前均行腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney，ureter，bladder，KUB)、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、B超(B-scan ultrasonography)及CT進行薄層掃描。研究組36例進一步采用64排Siemens Somatom Sensation 螺旋CT行腎臟平掃及增強掃描。掃描間距為5 mm，增強掃描范圍與平掃相同，采集層厚0.6 mm，重建層厚為1 mm，重建間隔為0.4 mm。掃描結果傳輸至Syngo工作站(德國西門子公司)進行三維重建，獲得腎臟及結石立體圖像，以觀察腎結石和腎盂腎盞的位置關系。

1．3手術方法兩組均行單側經(jīng)皮腎取石術，先取截石位，全麻后在輸尿管鏡下術側留置F5輸尿管導管。然后轉俯臥位。在B超定位下，采用腋后線第1l肋間或12肋下穿刺后上或后中組腎盞，予以F18到F24通道球囊擴張后，置入微創(chuàng)腎鏡或輸尿管硬鏡。采用鈥激光碎石，取石鉗鉗夾、灌注配合沖洗等取凈碎石，順行放置雙J管。腎造瘺管一般術后2～5 d拔除，術后3 d內(nèi)復查KUB。雙J管于術后1～2個月內(nèi)膀胱鏡下拔除。

1．4觀察指標觀察兩組手術時間、術中出血量、一次穿刺目標腎盞成功例數(shù)、術后結石取凈率及并發(fā)癥等。

2 結 果

術前患者兩組患者性別、年齡、結石部位、合并癥及結石負荷比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組36例均完成CT三維重建，根據(jù)結果結合SAMPAIO集合系統(tǒng)分型理論[4](統(tǒng)計A-Ⅰ型集合系統(tǒng)共26例(圖1A)，A-Ⅱ型3例(圖1B)，B-Ⅰ型5例(圖1C)，B-Ⅱ型2例(圖1D)。

圖1各型CT三維重建圖像

A:A-Ⅰ型集合系統(tǒng)，腎中部的腎盞從屬于腎下極的腎大盞;B:A-Ⅱ型集合系統(tǒng)，腎中部的腎盞分別從屬于腎上極和腎下極的腎大盞，且有交叉;C:B-Ⅰ型集合系統(tǒng)，腎中部為一個獨立的腎大盞引流尿液至腎盂;D:B-Ⅱ型集合系統(tǒng)(前方腎)，腎中部的由3個腎小盞直接引流至腎盂。

兩組患者均順利完成手術，無改開放性手術病例，術中未發(fā)生腎盂黏膜穿孔及胸腔、肝臟、脾臟、腸管等臟器損傷，未出現(xiàn)感染性休克、氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥，未出現(xiàn)需要輸血患者。進行手術時間、術中出血量、一次穿刺成功率及結石取凈率比較。結果顯示觀察組較對照組手術時間、術中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。觀察組一次穿刺成功率與術后統(tǒng)計結石清除率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05，表1)。

表1 觀察組和對照組手術結果指標比較 (n=36)

3 討 論

經(jīng)皮腎取石術的在治療鹿角狀及多發(fā)性結石等復雜性結石領域已基本取代了開放手術，但由于其存在出血、感染、結石殘留等并發(fā)癥，限制該技術在基層大規(guī)模推廣[5]。CT三維腎臟結構圖像重建能夠在術前準確提供結石的位置、形態(tài)、數(shù)目及空間分布情況信息，清晰顯示腎盂腎盞空間結構。我們在研究中根據(jù)CT三維重建結果并按照SAMPAIO提出的理論將腎臟集合系統(tǒng)進行分型歸類，增強了手術主觀程度的立體感，為術前制定建立皮腎通道和尋找結石的方案尋找到了客觀、準確、可靠的參考依據(jù)。

在Smith腔內(nèi)泌尿外科手冊所用的鑄型技術上，SAMPAIO按照腎上極、下極和中部的腎盞不同的引流情況將腎集合系統(tǒng)分為A、B兩種類型[4]。A組占62.2%,此組集合系統(tǒng)包括腎上極和腎下極兩個腎大盞，而中部腎盞通過加入這兩個腎大盞引流尿液，A組包括：①A-Ⅰ型(占45%)，腎中部的腎盞從屬于腎上極或腎下極的腎大盞，觀察組中經(jīng)CT三維腎臟結構圖像重建此類共26例。②A-Ⅱ型(占17.2%)，腎中部的腎盞分別從屬于腎上極或腎下極的腎大盞，且有交叉，觀察組中共計3例。我們在研究中發(fā)現(xiàn)由于此組鹿角狀結石占據(jù)A-Ⅰ及A-Ⅱ型擴大的腎盂，故選擇距皮膚最近腎中后組腎盞穹窿建立穿刺通道，在碎除穿刺通道和腎盂內(nèi)結石后，使用鏡體纖細的微創(chuàng)腎鏡或輸尿管硬鏡通過上下盞狹小的腎盞頸進入小盞內(nèi)碎石。由于腎臟大部分為為典型的Brodel型腎，后排腎盞結構向外與腎冠狀切面成20°角，前排腎盞較短，與腎冠狀切面成70°角[6]，因此鏡體可通過此結構進入前組平行腎盞的盞頸進行操作。如前組平行腎盞盞頸較小，行后組穿刺時適當將穿刺點略向內(nèi)，穿刺方向略傾向垂直皮膚以便減少穿刺道和進入前盞路線夾角，B超引導時需注意看清腎門位置，控制進針深度，防止由于穿刺點向內(nèi)易穿入腎門。雖然A-Ⅱ型比例較少，但手術中必須考慮到其中前盞結石屬于另一個未穿刺的腎上極或腎下極的腎大盞，因此找尋中部交叉腎盞結石路徑較長而曲折，甚至軟鏡也難于到達前組交叉腎盞，故術中不能為了取石而過度用力扳動鏡體，以免引起腎實質撕裂出血，必要時可建立新的經(jīng)皮腎通道碎石。

SAMPAIO將引流腎臟中部尿液的腎盞不歸屬上下極盞的分型歸為B組(占37.8%)，B組也包括兩個亞型: ①B-Ⅰ型(占21.4%)，腎中部為一個獨立的腎大盞引流尿液至腎盂，觀察組中共5例。②B-Ⅱ型(占17.2%)，腎中部的由1到4個腎小盞直接引流至腎盂，觀察組中發(fā)現(xiàn)2例。對于B-Ⅰ型5例，術前CT三維腎臟結構圖像重建提示腎上極盞頸相對較長，可能對經(jīng)此進入的鏡體活動造成嚴重影響，故針對B-Ⅰ型選擇腎上盞或腎中盞為穿刺徑路值得斟酌商榷，國內(nèi)學者有不同看法，徐剛等[7]建議選擇行上盞穿刺，認為約98.6%的腎上盞只有一個漏斗部，而大多數(shù)腎下盞及中盞由前后分布成對2個腎盞引流，由于一個腎盞引流的腎上盞具有更寬的盞頸，這樣的結構決定通過上盞的穿刺入路可能更具優(yōu)勢，而李遜等[8]在152例復雜性腎結石全部采用后中組腎盞穿刺徑路行MPCNI，一期結石清除率達86%，無一例因術中大出血而中轉開放手術。此外鹿角狀腎結石很多合并腎下盞結石，選擇穿刺點還需術前認真考慮腎下盞結石的處理，由于受到腎下盞盞頸長度、大小及腎盂夾角大小等因素的影響，臨床上治療腎下盞結石存在一定的難度[9]。何永忠等[10]認為如腎下盞結石負荷大時宜從腎中盞后組人路，皮膚至腎臟的通道短而直，這樣可以更大范圍地從后組腎盞進入腎盂，更利于向腎下極各組腎盞及輸尿管方向擺動鏡體。參考各種意見，我們認為處理鹿角狀腎結石需按CT三維重建結果綜合考慮，選取空間較大、積水較多、結石負荷較大、與余腎盞夾角較大等腎盞穹窿為入路，既可減少對腎血管、集合系統(tǒng)黏膜損傷的風險，又能提高碎石速度和清石率。如采用單通道的經(jīng)皮腎取石術有時無法清除所有結石，可果斷建立多通道碎石取石或改行二期輸尿管軟鏡治療方案，不能忽視CT三維重建結果而勉強操作，盡量減少出血風險。研究中通過CT三維重建我們還發(fā)現(xiàn)觀察組有2例屬B-Ⅱ型集合系統(tǒng)的腎盂及中下盞明顯擴大，我們采用后中組腎盞穿刺徑路，鏡體活動空間大，進入上盞容易，取得碎石效果滿意。

我們的研究證實通過良好的CT三維定位聯(lián)合SAMPAIO集合系統(tǒng)分型理論更加有利于術者選擇建立合適的穿刺通道和準確地尋找結石，患者手術時間明顯縮短，一次穿刺成功率明顯上升、術中出血量減少、結石清除率進一步提高，觀察組與對照組兩組數(shù)據(jù)對比存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，取得滿意的治療效果。且在兩組患者術中、術后均未出現(xiàn)大出血、胸膜損傷、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥，安全性良好。提示利用CT三維圖像重建技術結合SAMPAIO分型理論能夠保證我們在術中使鏡體安全順利地進入大部分腎盞，提高清石效率，較少手術并發(fā)癥，使經(jīng)皮腎碎石這一實用技術進一步在基層得以更廣泛的推廣。

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(編輯 王 瑋)