王浩，于代友

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心，滄州 061001)

近年來，不孕癥的發(fā)病率逐年上升并逐漸年輕化。子宮輸卵管造影(HSG)是評價原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕最常用的影像學(xué)檢查方法，它可以評價由輸卵管和(或)子宮引起不孕的原因，如先天性解剖異常、腫瘤或者炎癥等[1-2]，但由于它是一種侵入性的檢查方法，盡管檢查時間很短，在檢查過程仍會引起患者的不適和疼痛。Frishman等[3]報道稱，在HSG檢查過程中有85%的女性會感到疼痛，接近50%的患者會感到中度甚至重度的疼痛。近年來，隨著研究者對疼痛的日益關(guān)注，相關(guān)的技術(shù)改進(jìn)及藥物研究報道越來越多。本文結(jié)合國內(nèi)外最近幾年文獻(xiàn)就HSG檢查相關(guān)疼痛產(chǎn)生的原因、影響因素及疼痛的緩解方法等方面進(jìn)行綜述。

一、HSG相關(guān)疼痛的產(chǎn)生原因及影響因素

(一)產(chǎn)生原因

疼痛的原因很復(fù)雜，而且不容易被評估[4]。從解剖上來說，子宮頸和子宮下段的疼痛是由盆腔的內(nèi)臟神經(jīng)傳入，子宮底和子宮體的疼痛感覺則是由下腹部神經(jīng)傳遞到下胸段。HSG檢查過程中產(chǎn)生疼痛的原因有很多，總的來說主要包括以下幾個方面：窺器的置入、宮頸的牽拉、對比劑的注入以及對比劑流入腹腔使腹膜受到刺激[5]、前列腺素釋放導(dǎo)致子宮的收縮等。HSG過程中最疼痛的階段可以是在宮頸牽拉時[6]，或是在對比劑推注過程中[7-10]。

(二)影響因素

1. 焦慮：有研究顯示在HSG檢查之前產(chǎn)生的焦慮也會對檢查中及檢查后的疼痛感有一定影響[11]。患者對檢查的未知性會增加其緊張和焦慮感，并常伴有巨大的恐懼感，這會對患者的配合程度產(chǎn)生消極作用。因此，在檢查前，醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查的相關(guān)知識普及，使患者對檢查有一個簡單的了解并盡最大努力安撫患者，都可以在一定程度上降低患者的緊張和焦慮，對不孕癥患者疼痛的減輕有所幫助[11]。Tokmak等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在HSG檢查過程前，過度焦慮與檢查過程中產(chǎn)生的疼痛具有一定相關(guān)性，即過度的焦慮水平意味著更高的疼痛感。

因此，減輕焦慮對于減輕患者的疼痛從而增加患者的接受度顯得尤為重要。研究者建議在檢查前評估患者的焦慮水平，以便提供合適、恰當(dāng)?shù)男睦碜稍兏深A(yù)措施。

2. 教育程度及性別：La Fianza等[11]發(fā)現(xiàn)患者的受教育程度也會對疼痛感產(chǎn)生一定的影響，更高的教育水平顯示出更低的焦慮和抑郁癥狀，推測原因可能是由于對檢查的認(rèn)知能力不同。此外，操作者的性別對疼痛產(chǎn)生也有一定影響，即操作者為女性可以減輕患者的疼痛感，這可能與患者可以有更多的舒適感及減少了尷尬感有關(guān)[12]。

3. HSG檢查結(jié)果陽性：Hassa等[13]研究發(fā)現(xiàn)在HSG檢查中檢查結(jié)果異常的患者比結(jié)果正常的患者在檢查過程中更痛苦，這與Chauhan等[14]的研究結(jié)果一致。Chauhan等[14]通過對100例女性患者進(jìn)行隨機(jī)對照實驗發(fā)現(xiàn)，在HSG檢查結(jié)果異常的患者中，對照組(未進(jìn)行宮頸內(nèi)阻滯的患者)在宮頸牽拉時經(jīng)歷了更多的疼痛，這可能是由于在窺器擴(kuò)張宮頸時，粘連的盆腔被牽拉所致。而Hassa等[13]分析原因可能是由于對比劑充盈子宮腔后，對比劑通過阻塞或粘連的輸卵管后到達(dá)腹腔，整個過程引起了子宮腔和宮頸管的擴(kuò)張，產(chǎn)生急性或者慢性的疼痛。

二、疼痛的緩解方法

(一)技術(shù)改進(jìn)及相關(guān)輔助方法

目前，HSG檢查絕大部分已經(jīng)采用雙腔球囊導(dǎo)管。雙腔球囊導(dǎo)管可以減少對宮頸的不必要刺激，減輕患者檢查過程中的疼痛，更容易被患者所接受。Szymusik等[15]研究發(fā)現(xiàn)雙腔球囊導(dǎo)管的位置具有一定的臨床意義。導(dǎo)管頂端位于頂部不但可以增加患者的舒適度，還增加了輸卵管的平滑度，使輸卵管的顯示率增加并且減少了對比劑的使用劑量及接觸時間，但是需要注意的是它會導(dǎo)致假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。此外，操作人員技術(shù)的熟練程度及操作動作的柔和度也是降低HSG疼痛的重要原因[10]。還有一些其他的方法比如引導(dǎo)想象、音樂療法、催眠和干擾，都能有效地改善患者在醫(yī)療操作中的痛苦[16]。

(二)選用合適的造影劑

HSG檢查的造影劑分為兩類：碘化油和水溶性造影劑。傳統(tǒng)HSG的造影劑是碘化油。碘化油的副作用是引起碘油栓塞和炎性肉芽腫[17]。目前臨床上普遍采用的是水溶性造影劑。與碘化油相比，水溶性造影劑流動性更好，有更好的對比效果和更小的副作用，尤其是當(dāng)造影劑發(fā)生逆流時。造影劑逆流是指造影劑進(jìn)入到宮腔周圍血管組織中，宮腔周圍呈樹枝狀、云霧狀或放射狀改變。由于人體宮腔周圍血管網(wǎng)豐富，部分患者子宮內(nèi)膜尚未完全修復(fù)，子宮內(nèi)膜薄弱或推注藥物時宮腔壓力增高都會引起造影劑逆流。張永學(xué)等[18]報道了子宮內(nèi)膜厚度>6 mm時，可以有效降低造影劑逆流的發(fā)生率。水溶性造影劑又分為離子型(如復(fù)方泛影葡胺)和非離子型(如碘普羅胺)。與離子型造影劑相比，非離子型造影劑有更好的品質(zhì)和更低的碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率，引起腎毒性的機(jī)率更低[19]。Johnson等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)水溶性造影劑可能會引起更多的疼痛，因為它通過子宮腔和輸卵管的速度比粘稠度高的碘化油快。而Chauhan等[14]認(rèn)為水溶性造影劑能夠減少疼痛。因此，關(guān)于水溶性造影劑能否減輕疼痛尚需進(jìn)一步研究。

(三)藥物鎮(zhèn)痛

在HSG過程中，為了減少患者的疼痛，最直接的方式就是鎮(zhèn)痛，主要采用藥物控制和表面麻醉兩種方式。目前用于緩解HSG相關(guān)疼痛的藥物包括：口服撲熱息痛或非甾體類抗炎藥和靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥[14，21]。藥物包括不同的類型和給藥途徑：口服、宮頸局部使用、宮內(nèi)滴注以及靜脈注射等[21]。

1. 非甾體類抗炎藥：吲哚美辛是一種有效的非甾體類抗炎藥、止痛藥和退熱藥，它通?？诜褂?，在一些婦產(chǎn)科手術(shù)中用于緩解疼痛，如會陰側(cè)切、終止妊娠、宮頸擴(kuò)張術(shù)、刮宮以及HSG檢查過程中[22-23]。它具有一定的副作用，如上腹部不適、胃炎、胃潰瘍等。

Tokmak等[12]通過HSG操作過程中和操作過程后30 min的對照研究顯示了口服非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸)與陰道放入米索前列醇的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)米索前列醇沒有任何作用，而雙氯芬酸則在HSG過程中減輕了患者的疼痛。Karasahin等[24]建議在操作過程前和操作中給予局部止痛劑，用于緩解疼痛，包括藥物止痛、局麻藥放入子宮腔內(nèi)或在操作前應(yīng)用于宮頸處。

然而現(xiàn)有的數(shù)據(jù)是有限的，關(guān)于最佳的止痛劑、給藥時間及給藥途徑(口服、靜脈、局部)都沒有達(dá)成共識。盡管有數(shù)據(jù)顯示在常規(guī)HSG過程中口服非甾體類抗炎藥是有用的，但是在常規(guī)HSG檢查過程中通過直腸給予非甾體類抗炎藥(吲哚美辛)對緩解疼痛的作用卻沒有評價。Telli等[23]曾報道過在宮腔鏡或子宮內(nèi)膜活檢中經(jīng)直腸給予非甾體類抗炎藥可以減輕患者疼痛。Karaman等[25]首次報道了在HSG檢查過程中通過直腸給藥(吲哚美辛)用于緩解疼痛。他們對82例患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗，結(jié)果顯示在HSG檢查開始前30 min通過直腸給藥(吲哚美辛)可以有效減輕HSG過程中的疼痛感，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯副作用。

2. 阿片類鎮(zhèn)痛藥：Stoop等[21]研究證實，阿片類鎮(zhèn)痛藥可以緩解HSG檢查中的疼痛。它通過與中樞特異性受體相互作用來緩解疼痛，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，臨床上主要用于中、重度疼痛的治療，但因其并發(fā)癥較多，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[26]，應(yīng)用價值相對較低。

(四)表面麻醉

表面麻醉包括宮頸內(nèi)阻滯和宮頸旁阻滯。

1. 宮頸內(nèi)阻滯：一些研究者認(rèn)為，宮頸內(nèi)阻滯是緩解HSG檢查過程中疼痛的最有效方法，2007年由Robinson等[7]首次應(yīng)用。Robinson等[7]發(fā)現(xiàn)實施宮頸內(nèi)阻滯的患者對窺器置入和宮頸牽拉時的疼痛耐受性明顯高于安慰劑組，并提出應(yīng)該將這種方法應(yīng)用于所有進(jìn)行HSG檢查的患者。之后Chauhan等[14]將這種方法應(yīng)用于檢查的所有階段來觀察止痛效果，包括在對比劑推注時、檢查結(jié)束1 min后以及檢查器械移除時。在HSG檢查前，實驗組中的患者分別在宮頸處的12點、4點、6點和8點位置注射1%的利多卡因(2～4 mg/kg)6 ml，每個點1.5 ml。疼痛時相分為6個部分：T1(HSG檢查前)、T2(宮頸內(nèi)阻滯完成時)、T3(窺器置入時)、T4(窺器牽拉宮頸時)、T5(推注造影劑時)、T6(HSG檢查結(jié)束、儀器撤走1 min后)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對照組相比，實驗組中超過45%的患者減輕了疼痛，尤其是減輕了從T3階段到T6階段的疼痛。

2. 宮頸旁阻滯：宮頸旁阻滯是一種常規(guī)的緩解疼痛的方法，應(yīng)用于流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜活檢、宮內(nèi)節(jié)育器的置入、宮腔鏡檢查等[27]。子宮頸后穹窿局部應(yīng)用利多卡因乳膏加口服非甾體類抗炎藥可以緩解在HSG過程中的疼痛。上述Robinson等[7]的研究證實宮頸內(nèi)阻滯可以有效減輕宮頸牽拉時所產(chǎn)生的疼痛，但是對于對比劑通過子宮和輸卵管時產(chǎn)生的疼痛無明顯緩解作用。而Unlu等[8]研究發(fā)現(xiàn)在子宮頸后穹窿局部應(yīng)用利多卡因乳膏和子宮頸注射利多卡因可以有效減輕HSG操作過程中的疼痛感，且這種疼痛的減輕僅限于在對比劑推注這一過程。此外他還發(fā)現(xiàn)子宮腔注射利多卡因加口服非甾體類抗炎藥比單純口服非甾體類抗炎藥的效果更好。Jain等[10]通過對106名患者進(jìn)行隨機(jī)對照分組(每組53人)，第1組為實驗組，應(yīng)用2%的利多卡因行宮頸旁阻滯，在宮頸旁4點和8點位置注射2%的利多卡因共10 ml；第2組為對照組。研究結(jié)果顯示實驗組并沒有減輕對比劑推注過程中的疼痛。Kalantari等[28]對80例患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗，實驗組宮頸應(yīng)用EMLA(含利多卡因和丙胺卡因的復(fù)方局部麻醉藥)，結(jié)果表明在所有5個疼痛時相(窺器置入時、宮頸牽拉和宮腔內(nèi)插管時、子宮腔完全充盈時、窺器和造影管移除時、造影檢查結(jié)束0.5 h后)，實驗組和安慰劑組疼痛的減輕程度無顯著差異。該結(jié)論與Liberty等[6]的研究結(jié)果不同。Liberty等[6]通過應(yīng)用EMLA和安慰劑對80例女性進(jìn)行隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，在宮頸牽拉這個最疼的階段，實驗組的疼痛大幅度減輕。另外有學(xué)者應(yīng)用脂溶性表面麻醉劑苯唑卡因(其作用于黏膜時不會因麻醉作用使人感到不適)開展研究，如Bachman等[29]將苯唑卡因與安慰劑生理鹽水進(jìn)行對照，結(jié)果表明HSG檢查過程中苯唑卡因不能減輕疼痛或不能快速減輕疼痛。Tangsiriwatthana等[27]通過薈萃分析得出結(jié)論：在HSG檢查過程中對疼痛的干預(yù)，尚沒有明確的證據(jù)證明宮頸旁阻滯比其他止痛技術(shù)有更好或更壞的效果。

因此，關(guān)于宮頸內(nèi)阻滯和宮頸旁阻滯在HSG檢查中的鎮(zhèn)痛作用誰更具優(yōu)勢尚不明確，還需要更多大樣本的數(shù)據(jù)來支持和驗證。

三、總結(jié)和展望

HSG檢查過程中的相關(guān)疼痛可以由窺器的置入、宮頸的牽拉、宮腔的擴(kuò)張及造影劑對腹膜的刺激等多個方面引起，同時還受患者的個體耐受能力、焦慮水平、認(rèn)知能力等多個因素影響。國內(nèi)外研究者期望通過HSG檢查技術(shù)的改進(jìn)、造影劑改良或輔以藥物鎮(zhèn)痛，緩解HSG檢查相關(guān)疼痛的產(chǎn)生。其中技術(shù)改進(jìn)及藥物使用在對比劑推注階段緩解患者疼痛的效果較為肯定，造影劑改良及藥物應(yīng)用對緩解疼痛的確切療效尚需進(jìn)一步的研究。后期需要大樣本、前瞻性及多中心的深入研究來提供證據(jù)支持，為臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生提供新的思路。

[1] Al Subhi T，Al Jashnmi RN，Al Khaduri M，et al.Prevalence of tubal obstruction in the hysterosalpingogram of women with primary and secondary Infertility[J]. J Reprod Infertil，2013，14：214-216.

[2] 王巍，陳蓉，田秦杰，等. 子宮輸卵管造影診斷輸卵管因素不孕的價值分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：297-300.

[3] Frishman GN，Spencer PK，Weitzen S，et al.The use of intrauterine lidocaine to minimize pain during hysterosalpingography：a randomized trial[J].Obstet Gynecol，2004，103：1261-1266.

[4] Lee WL，Wang PH，Yen MS. Pain can be reduced by the cooperation of surgeons and other participant[J]. J Chin Med Assoc，2014，77：453-454.

[5] Zhu YY，Mao YZ，Wu WL. Comparison of warm and cold contrast media for hysterosalpingography：a prospective，randomized study[J].Fertil Steril，2012，97：1405-1409.

[6] Liberty G，Gal M，Halevy-Shalem T，et al. Lidocaine-prilocaine(EMLA)cream as analgesia for hysterosalpingography：a prospective，randomized，controlled，double blinded study[J].Hum Reprod，2007，22：1335-1339.

[7] Robinson RD，Casablanca Y，Pagano KE，et al. Intracervical block and pain perception during the performance of a hysterosalpingogram：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2007，109：89-93.

[8] Unlu BS，Yilmazer M，Koken G，et al. Comparison of four different pain relief methods during hysterosalpingography：a randomized controlled study[J].Pain Res Manag，2015，20：107-111.

[9] Hacivelioglu S，Gencer M，Cakir Gungor A，et al. Can the addition of a paracervical block to systemic or local analgesics improve the pain perceived by the patient during hysterosalpingography?[J]. J Obstet Gynaecol，2014，34：48-53.

[10] Jain S，Inamdar DB，Majumdar A，et al. Effectiveness of paracervical block for pain relief in women undergoing hysterosalpingography[J].J Hum Reprod Sci，2016，9：230-235.

[11] La Fianza A，Dellafiore C，Travaini D，et al. Effectiveness of a single education and counseling intervention in reducing anxiety in women undergoing hysterosalpingography：a randomized controlled trial[J].Sci World J，2014，2014：598293.

[12] Tokmak A，Kokanali MK，Güzel Ai，et al. The effect of preprocedure anxiety levels on postprocedure pain scores in women undergoing hysterosalpingography[J].J Chin Med Assoc，2015，78：481-485.

[13] Hassa H，Oge T，Aydin Y，et al. Comparison of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and misoprostol for pain relief during and after hysterosalpingography：prospective，randomized，controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol，2014，21：762-766.

[14] Chauhan MB，Lakra P，Jyotsna D，et al. Pain relief during hysterosalpingography：role of intracervical block[J]. Arch Gynecol Obstet，2013，287：155-159.

[15] Szymusik I，Grzechocińska B，Marianowski P，et al. Factors influencing the severity of pain during hysterosalpingography[J].Int J Gynaecol Obstet，2015，129：118-122.

[16] Kulkarni S，Johnson PC，Kettles S，et al. Music during interventional radiological procedures，effect on sedation，pain and anxiety：a randomised controlled trial[J].Br J Radiol，2012，85：1059-1063.

[17] Kahyaoglu S，Yumusak OH，Kahyaoglu，et al. Evaluation of time lapse for establishing distal tubal occlusion diagnosis during hysterosalpingography procedure performed by using water soluble contrast media[J].J Chin Med Assoc，2017，80：313-318.

[18] 張永學(xué)，宋燕，李紅，等.子宮輸卵管造影中靜脈逆流與造影劑劑型及子宮內(nèi)膜厚薄的相關(guān)性研究[J].中國性科學(xué)，2013，22：30-32.

[19] Briceag I，Costache A，Purcarea VL，et al. Current management of tubal infertility：from hysterosalpingography to ultrasonography and surgery[J].J Med Life，2015，8：157-159.

[20] Johnson NP，F(xiàn)arquhar CM，Hadden WE，et al. The FLUSH trial--flushing with lipiodol for unexplained(and endometriosis-related)subfertility by hysterosalpingography：a randomized trial[J]. Hum Reprod，2004，19：2043-2051.

[21] Stoop D，De Brucker M，Haentjens P，et al. Fast-release orodispersible tramadol as analgesia in hysterosalpingography with a metal cannula or a balloon catheter[J].Hum Reprod，2010，25：1451-1457.

[22] Yildizhan R，Yildizhan B，Sahin S，et al. Comparison of the efficacy of diclofenac and indomethacin suppositories in treating perineal pain after episiotomy or laceration：a prospective，randomized，double-blind clinical trial[J].Arch Gynecol Obstet，2009，280：735-738.

[23] Telli E，Aydin Y，Oge T，et al. Vaginal misoprostol versus a rectal nonsteroidal anti-inflammatory drug to reduce pain during Pipelle endometrial biopsies：a prospective，randomized，placebo-controlled trial[J].Gynecol Obstet Invest，2014，78：230-234.

[24] Karasahin E，Alanbay I，Keskin U，et al. Lidocaine 10% spray reduces pain during hysterosalpingography：a randomized controlled trial[J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35：354-358.

[25] Karaman E，?im N，AlkI，et al. Rectal indomethacin use in pain relief during hysterosalpingography：A randomized placebo controlled trial[J].J Obstet Gynaecol Res，2016，42：195-201.

[26] Guzel AI，Kuyumcuoglu U，Erdemolu M. The effect of flurbiprofen as prophylactic analgesic before hysterosalpingography[J]. J Int Med Res，2010，38：1780-1784.

[27] Tangsiriwatthana T，Sangkomkamhang US，Lumbiganon P，et al. Paracervical local anaesthesia for cervical dilatation and uterine intervention[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，(9)：CD005056.

[28] Kalantari M，Zadeh Modares S，Ahmadi F，et al. Randomized double-blind clinical trial of eutectic mixture of local anesthetic creams in reducing pain during hysterosalpingography[J].Iran J Radiol，2014，11：e10513.

[29] Bachman EA，Senapati S，Sammel MD，et al. Randomized controlled trial of benzocaine versus placebo spray for pain relief at hysterosalpingogram[J/OL]. Reprod Biomed Online，2014，28：748-752.