廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510080

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種原因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)，常發(fā)生椎間盤纖維化及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直，其特征性病理變化是肌腱、韌帶、骨附著點(diǎn)病變，具有家族遺傳傾向，與（人白細(xì)胞抗原B27）HLA-B27有相關(guān)性。病變早期一般從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸累及下背部，出現(xiàn)疼痛僵硬、活動受限等癥狀，病情繼續(xù)進(jìn)展，病變可發(fā)展至頸椎，晚期出現(xiàn)眼球斜視，俯仰困難，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)功能喪失而致殘[1]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國AS發(fā)病率約為0.2%～0.4%，以10～40歲男性[男女比例為(5～10)：1]多見，其起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，致使誤診漏診率高，若不及時正規(guī)治療，可致關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)階段依據(jù)AS的最新指南，治療方面，西醫(yī)主要給予藥物治療，包括非甾體類抗炎藥、病情改善類抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等，前三類藥物長期應(yīng)用易誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而生物制劑因價格高昂致其普及率較低，病人依從性低，均無法滿足臨床需要[3]。近年來，中醫(yī)傳統(tǒng)療法逐漸被廣泛用于輔助治療AS，并取得了比較好的效果。筆者嘗試采用毫火針聯(lián)合薄氏腹針輔助治療強(qiáng)直性脊柱炎，臨床療效較理想，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 根據(jù)醫(yī)院制定并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過的臨床研究方案要求，且患者及家屬知情同意，選取廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年1月～2017年1月風(fēng)濕科門診及住院患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對照組各30例。治療組男27例，女3 例，年齡 18～50 歲，平均（23.5±2.2）歲，病程 1.5～10年，平均5.0±0.4年；對照組男28例，女2例，年齡19～52歲，平均 23.4±2.5歲，病程 2～9.5 年，平均 4.6±0.3年。兩組病例性別、年齡及病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理(性別：χ2=0.0000，P=1.0000；年齡：t=0.1645，P=0.8699；病程：t=1.0954，P=0.2778）具備方差齊性，可進(jìn)行比較。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2009年國際脊柱關(guān)節(jié)病評價工作組（ASAS）制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]：起病年齡＜45歲和腰背痛≥3個月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；（2）HLA-B27陽性加上≥2個下述的其他SpA特征。SpA特征包括：（1）IBP（炎性背痛）；（2）關(guān)節(jié)炎；（3）肌腱端炎（足跟）；（4）眼葡萄膜炎；（5）指（趾）炎；（6）銀屑??；（7）克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；（8）對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)良好；（9）SpA 家族史；（10）HLA-B27陽性；（11）CRP 升高。

1.3 中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中脊痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]60：因腎虛于先，寒邪深入骨髓，使氣血凝滯，脊失溫煦所致。腰脊疼痛，兩胯活動受限，嚴(yán)重者脊柱彎曲變形，甚至強(qiáng)直僵硬，或脊背酸痛、肌肉僵硬沉重感等，陰雨天或勞累加重。

1.4 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中脊痹寒濕證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]7：寒濕之邪侵襲，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，遇寒痛甚為主癥，大便稀溏，小便不利。舌淡胖或邊有齒痕，苔白潤，脈濡或滑。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）簽署知情同意書，配合治療；（3）治療期間停用所有與該病相關(guān)治療性藥物。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）妊娠或哺乳期女性患者；（3）血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，或合并其它風(fēng)濕病者；（4）白細(xì)胞及CRP明顯升高并外周關(guān)節(jié)紅腫疼痛者；（5）合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病及結(jié)核等原發(fā)性傳染病及精神病者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 西藥 柳氮磺吡啶腸溶片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054246。口服，每日3次，每次0.75g）+雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297?？诜?，每日1次，每次0.75mg）。

2.1.2 毫火針 取穴：命門、腰陽關(guān)以及阿是穴（腰骶部疼痛部位）。操作要求：患者俯臥位，腹部墊枕頭以充分暴露操作部位，用75%酒精棉球消毒，左手持止血鉗夾95%酒精小棉球（黃豆大?。?點(diǎn)燃后靠近操作部位，右手持1寸毫針（0.35mm*20mm）1支，燒針至針體通紅或發(fā)白，迅速垂直刺入，并快速出針，進(jìn)針深度約為5mm，毎穴點(diǎn)刺2～3次。

2.1.3 腹針 取穴：引氣歸元（中脘：臍上4寸，下脘：臍上2寸，氣海：臍下1.5寸，關(guān)元：臍下3寸)、中極（臍下4寸）、大橫(臍旁3.5寸，雙穴)、氣穴（關(guān)元穴旁0.5寸，雙穴）、腹四關(guān)（滑肉門：水分穴旁開2寸，雙穴；水分：臍上1寸；外陵：陰交旁開2寸，雙穴；陰交：臍下1寸）。針刺要求：患者仰臥位，1～1.5寸毫針，依次針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、氣穴、滑肉門、外陵、大橫；引氣歸元四穴、中極、氣穴深刺，滑肉門、外陵、大橫淺刺，進(jìn)針后不行針，每日1次，留針30min，留針期間加神闕灸。

每次治療先仰臥針刺腹針及艾灸神闕穴，再俯臥進(jìn)行毫火針治療，兩者均為每周一至周六連續(xù)治療6天后休息1天，連續(xù)治療12周。每周一及周六治療前后分別記錄患者的腰骶痛、背脊痛、晨僵等證候積分及四肢功能活動和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation Rate,ESR）、免疫球蛋白A（immune globulin A,IgA）等血液指標(biāo)情況。

2.2 對照組 同治療組口服西藥方案。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

2.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[6]。（1）臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

2.3.2 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候積分：腰骶痛、背脊痛、夜間痛、晨僵、四肢關(guān)節(jié)活動受限，以上各項(xiàng)從無、輕度、較重、嚴(yán)重，分別計為0～3分。舌脈證不典型0分，典型1分。（2）功能活動指標(biāo)：治療前后胸廓活動度、脊柱活動度、指地距及枕墻距變化情況。（3）血液檢測指標(biāo)：治療前后CRP、ESR及IgA變化情況。

2.4 注意事項(xiàng) （1）操作前給患者做必要的解釋，如腹針、艾灸及毫火針刺入腰骶部時的感覺等，解除其恐懼心理；告知其可能燙傷的風(fēng)險，針刺前備好燙傷膏，若不慎燙傷，應(yīng)立即停止操作，及時對癥處理。（2）嚴(yán)格無菌操作，針刺部位消毒充分，以防感染。（3）皮膚局部有潰瘍、感染、疤痕等不宜針刺。（4）操作毫火針時要注意手持針柄，燒針至針體通紅或發(fā)白，迅速垂直刺入，并快速出針，進(jìn)針深度控制在4mm左右，進(jìn)針范圍局限于疼痛部位，盡量減少對正常組織的創(chuàng)傷，且一針一用。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者組內(nèi)治療前、后比較采用配對t檢驗(yàn)；兩組患者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 治療12周后治療組總有效率及顯效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

3.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療后中醫(yī)證候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)，且治療組治療后各項(xiàng)積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，□P＜0.05。

2.3 5±0.8 6 0.8 1±0.5 7△□2.2 8±0.8 9 1.1 5±0.5 6△組別 時間 腰骶痛 背脊痛 夜間疼痛 晨僵 四肢關(guān)節(jié)活動受限治療組對照組治療前治療后治療前治療后2.6 5±0.9 1 0.8 7±0.4 8△□2.6 2±1.0 1 1.4 1±0.6 3△2.5 2±0.8 9 0.7 6±0.7 3△□2.4 5±0.8 7 1.3 8±0.7 0△2.7 4±0.8 3 0.9 2±0.6 5△□2.7 5±0.8 1 1.4 3±0.6 2△2.3 2±0.8 1 0.9 6±0.5 2△□2.4 1±0.5 9 1.3 3±0.4 8△

3.3 兩組治療前后活動功能比較 兩組治療后胸廓活動度及脊柱活動度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)，指地距及枕墻距縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)，且治療組治療后各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)。見表3。

3.4 兩組治療前后CRP、ESR及IgA水平比較 兩組治療后CRP、ESR及IgA水平均低 于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)，且治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.O5)。見表4。

表3 兩組胸廓活動度、脊柱活動度、指地距及枕墻距比較（±s）

表3 兩組胸廓活動度、脊柱活動度、指地距及枕墻距比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，□P＜0.05。

4.0 2±1.0 1 2.2 5±1.2 3△□4.0 3±1.0 2 2.6 1±1.3 1△組別 時間 胸廓活動度(c m） 脊柱活動度(c m) 指地距(c m) 枕墻距(c m)治療組對照組治療前治療后治療前治療后1.8 8±0.6 9 2.9 1±0.6 5△□1.9 0±0.8 0 2.3 8±0.5 5△2.0 6±1.0 1 3.7 9±1.7 8△□2.0 5±1.0 2 3.3 9±1.6 7△3 7.0 1±7.8 5 2 1.2 3±7.2 6△□3 6.9 2±6.5 7 2 6.3 4±5.9 3△

4 討論

祖國醫(yī)學(xué)稱強(qiáng)直性脊柱炎為“脊痹”“背婁”，病位覆蓋腰骶部及脊柱，發(fā)病多責(zé)之于先天稟賦不足、素體虛弱，風(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪乘虛深侵腎督，致筋脈失調(diào)、瘀血阻滯、骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)筋骨閉滯所致[7-8]，故治療上需注重調(diào)補(bǔ)督腎、活血化瘀，且輔以祛風(fēng)散寒或清熱除濕之法。

表4 兩組CRP、ESR及IgA水平比較（±s）

表4 兩組CRP、ESR及IgA水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，□P＜0.05。

組別 時間 C R P（m g·L-1） E S R（m m·h-1） I g A(m g·L-1)治療組對照組3.8 6±1.5 4 1.5 1±0.8 8△□3.9 7±1.5 8 2.0 3±1.2 1△治療前治療后治療前治療后3 5.8 5±4.2 4 6.5 6±2.0 3△□3 6.0 7±4.3 6 1 1.2 7±3.0 4△3 9.9 2±4.7 7 1 0.5 1±2.0 5△□4 0.2 1±4.8 2 1 7.2 5±3.0 4△

毫火針是劉恩明醫(yī)師首創(chuàng)的一種針灸特色療法，在火針與毫針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是火針功能的延伸，毫針用法的豐富[9]。AS的病位主要累及肌腱與骨膜附著處，其病位也被認(rèn)為是抗原抗體復(fù)合物沉積之處，毫火針可直達(dá)病所[10]。在操作過程中，將特制的金屬針燒紅至發(fā)白，快速刺入腰骶部疼痛部位，借助火的高溫迅速減輕局部組織的滲液、粘連或痙攣等病理變化[11]，同時在某種程度上可能滅活部分抗原抗體復(fù)合物而起到調(diào)整免疫系統(tǒng)的作用。其具備毫針與火針之雙重功能，避二者之短（火針粗則痛甚，毫針細(xì)則氣弱），取二者之長（火針挾火氣盛，毫針纖細(xì)痛微）[12]，將機(jī)械刺激、溫?zé)岽碳ひ约盁o菌性灼傷刺激三者巧妙結(jié)合，借火之力化濕通絡(luò)而條暢經(jīng)脈之氣血，集針之法行氣活血而祛病久之瘀滯，取灸之助陽散寒除濕而溫補(bǔ)督腎之本，則經(jīng)氣暢，氣血活，疼痛自止。

腹針由薄智云醫(yī)師首創(chuàng)[13]，其治療方法是圍繞肚臍神闕穴為中心、腹部八卦為外合以及神龜投影點(diǎn)來展開，具有安全、無痛、高效等優(yōu)點(diǎn)。其理論認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)四肢百骸”，故臟腑和經(jīng)絡(luò)乃一整體即臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，因此腹針注重“從調(diào)理臟腑入手”來治療疾病。針對脊痹的病機(jī)病位特點(diǎn)，通過刺激腹部穴位以整體調(diào)節(jié)來平衡臟腑之陰陽，針刺“引氣歸元”以養(yǎng)后天補(bǔ)先天，加用艾灸神闕穴以增強(qiáng)溫補(bǔ)元陽、調(diào)理督腎之效；針刺“腹四關(guān)”以活血化瘀、理氣止痛；針刺“大橫、水分”以健脾祛濕、祛風(fēng)活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)“正氣存內(nèi)，邪不可干”之狀態(tài)。

背屬陽，以毫火針作用于督脈及腰骶部反應(yīng)點(diǎn)，以散寒除濕，振奮督陽，通一身之陽氣，腹屬陰，以針刺和艾灸調(diào)五臟、溫元陽，斂一身之陰氣，二者巧妙結(jié)合，從陰引陽，從陽引陰，陰陽同治，相得益彰。根據(jù)研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，在口服西藥的基礎(chǔ)上運(yùn)用毫火針聯(lián)合腹針治療強(qiáng)直性脊柱炎比單獨(dú)口服西藥，在緩解全身癥狀、恢復(fù)改善脊柱及外周關(guān)節(jié)功能和降低炎癥因子等方面效果更突出，可見毫火針聯(lián)合腹針可深層次開發(fā)人體穴位潛能，有效增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，整體調(diào)節(jié)機(jī)能狀態(tài)，提高臨床療效，不失為治療強(qiáng)直性脊柱炎的理想中醫(yī)外治法之一，故值得更深入地研究。

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