Delphi法篩選隔藥餅灸治未病操作指標(biāo)的結(jié)果分析

詹倩錢玲琳俞竹青陳丹章淑萍

1.紹興市中醫(yī)院 浙江，紹興 312000 2.紹興市中心醫(yī)院

隔藥餅灸療法因操作簡(jiǎn)便、治療費(fèi)用低廉、效果明顯，從古至今得到醫(yī)家與患者的廣泛青睞。特別是近二十年來(lái)，運(yùn)用隔藥餅灸療法治未病正逐步興起[1-4]。然而，查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)家雖各有所長(zhǎng)，但對(duì)隔藥餅灸操作方法的描述均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，這在一定程度上降低了其臨床療效評(píng)價(jià)的可靠性，對(duì)隔藥餅灸治未病操作技術(shù)的推廣也產(chǎn)生了影響。如何制定一個(gè)含有統(tǒng)一的技術(shù)操作指標(biāo)、適宜推廣的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。國(guó)際通行的德?tīng)柗疲―elphi）法是一種對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行定量與定性相結(jié)合的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)方法，在中醫(yī)臨床診療指南的制定中經(jīng)常使用[7-10]。本課題研究結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上借鑒德?tīng)柗品?，?duì)專家運(yùn)用隔藥餅灸治未病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查，篩選相關(guān)的技術(shù)操作指標(biāo)，尋求專家共識(shí)，為進(jìn)一步制定《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》提供依據(jù)，并為隔藥餅灸治未病的臨床療效評(píng)價(jià)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)卷的制定及征集過(guò)程 在對(duì)古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，參考課題組項(xiàng)目參與者的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，初步確定隔藥餅灸治未病技術(shù)操作指標(biāo)體系及維度，先行對(duì)行內(nèi)10名專家進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)意見(jiàn)修改，最終設(shè)計(jì)了第一輪《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作專家問(wèn)卷調(diào)查表》。通過(guò)對(duì)第一輪調(diào)查結(jié)果的分析及專家提出的意見(jiàn)及建議的歸納討論，修訂第二輪問(wèn)卷。整個(gè)征集過(guò)程采用電話、微信通知，網(wǎng)上答卷的形式，以提高回收率。

1.2 問(wèn)卷的組成及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）問(wèn)卷內(nèi)容涵蓋專家基本信息、卷首語(yǔ)、填寫(xiě)說(shuō)明、咨詢條目及評(píng)分表，同時(shí)設(shè)有專家意見(jiàn)補(bǔ)充欄。（2）問(wèn)卷圍繞兩個(gè)主題：其一，咨詢是否將某操作指標(biāo)納入《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》；其二，初步調(diào)查納入指標(biāo)相應(yīng)的具體參數(shù)。第一輪問(wèn)卷分為操作的適用條件、藥餅艾灸的制作方法、臨床治療方案3個(gè)部分，共計(jì)15個(gè)條目。第二輪問(wèn)卷分為操作的適用條件、操作的禁忌癥、操作前準(zhǔn)備、藥餅艾灸的制作方法、操作過(guò)程中注意事項(xiàng)、施術(shù)后意外情況處理6個(gè)部分，包含 20個(gè)條目。（3）專家對(duì)咨詢條目的認(rèn)可程度采用Likert五尺度評(píng)分法按不重要、不太重要、一般重要、比較重要、非常重要依次賦予1～5分，同時(shí)對(duì)問(wèn)題的熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分。

1.3 專家遴選 選取來(lái)自全國(guó)醫(yī)院共37名專家，以中高級(jí)職稱為主，從事針灸、康復(fù)及治未病專業(yè)。醫(yī)院既有廣泛的地域代表性，同時(shí)又有醫(yī)院等級(jí)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用以下幾項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：(1)專家積極系數(shù)：即問(wèn)卷回收率。表明專家對(duì)該項(xiàng)目研究的關(guān)心、了解程度；(2)相關(guān)性條目賦值均數(shù)（X）、滿分比（K）、不重要百分比(R)：用于評(píng)價(jià)專家對(duì)各條目意見(jiàn)的集中程度；(3)變異系數(shù)（CV）、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’s W）：分別評(píng)價(jià)專家對(duì)單個(gè)條目、專家對(duì)全部條目意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度及一致性；(4)頻數(shù)、構(gòu)成比：用于描述各條目中每一選項(xiàng)的分布情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理 參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，本研究指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：相關(guān)性條目賦值均數(shù)X≤3予以刪除；滿分比K≤50%的條目予以刪除；變異系數(shù)CV≥0.3不可接受。同時(shí)結(jié)合專家的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)課題組集體討論后綜合篩選。

2 結(jié)果及分析

2.1 專家積極系數(shù) 選取自北京、上海、廣州、湖南、湖北、遼寧、福建、深圳等省市的37名有臨床或科研經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，第一輪回收有效問(wèn)卷35份，專家積極系數(shù)為94.59%，第二輪回收有效問(wèn)卷37份，專家積極系數(shù)為100.00%，可見(jiàn)專家對(duì)本研究的積極程度高。參加問(wèn)卷調(diào)查的專家基本情況詳見(jiàn)表1。

表1 參加問(wèn)卷調(diào)查的專家基本情況表

2.2 專家對(duì)納入技術(shù)操作指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度問(wèn)卷采用Likert五尺度評(píng)分法按不重要、不太重要、一般重要、比較重要、非常重要要求專家進(jìn)行選擇，然后通過(guò)數(shù)據(jù)分析以確定是否將某操作指標(biāo)納入《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》。

第一輪問(wèn)卷分為操作的適用條件、藥餅艾灸的制作方法、臨床治療方案3個(gè)部分，共計(jì)15個(gè)條目。結(jié)果顯示X≤3、滿分比K≤50%，且CV≥0.3的是適用條件中的季節(jié)性選擇。這提示專家們較一致地認(rèn)為臨床使用隔藥餅灸療法治未病不必拘泥于季節(jié)。因此，該指標(biāo)不進(jìn)入第二輪問(wèn)卷咨詢。同時(shí)，有專家提出考慮不同疾病、同一疾病不同程度的區(qū)別，臨床治療方案難以具體量化，不宜作為操作指標(biāo)納入。經(jīng)課題組集體討論后，認(rèn)為盡管調(diào)查研究數(shù)據(jù)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，此部分仍應(yīng)予以刪除。另外，根據(jù)專家建議，在第二輪問(wèn)卷中新增4個(gè)部分，包括操作的禁忌癥、操作前準(zhǔn)備、操作過(guò)程中注意事項(xiàng)、施術(shù)后意外情況處理，含有10個(gè)條目，繼續(xù)咨詢。第二輪調(diào)查結(jié)果詳見(jiàn)表2。調(diào)查結(jié)果顯示專家意見(jiàn)的集中程度較好，且無(wú)其他異議。

2.3 專家對(duì)納入技術(shù)操作指標(biāo)意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度專家納入技術(shù)操作指標(biāo)意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）及肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’s W）表示。CV用于評(píng)價(jià)所有專家對(duì)某一條目意見(jiàn)的波動(dòng)程度，CV越小說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越高。第二輪咨詢各指標(biāo)的CV值在0.08～0.15，相較第一輪CV值更小，說(shuō)明專家通過(guò)2輪咨詢后對(duì)于同一咨詢條目的意見(jiàn)基本趨于一致。詳見(jiàn)表2的CV欄。

表2 專家對(duì)納入操作指標(biāo)意見(jiàn)的集中程度與協(xié)調(diào)程度

肯德?tīng)柡椭C系數(shù)反映了專家對(duì)全部條目意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，取值范圍為0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好，說(shuō)明分歧越小。本研究2輪調(diào)查結(jié)果的總協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.212和0.237。第二輪較第一輪專家對(duì)全部條目意見(jiàn)的一致性有了一定的改善。見(jiàn)表3。

由此，依據(jù)2輪問(wèn)卷的集中程度與協(xié)調(diào)程度的分析結(jié)果，《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》框架涉及的操作指標(biāo)基本形成，可以將以下內(nèi)容納入：①操作前準(zhǔn)備，包括環(huán)境要求、體位準(zhǔn)備、消毒準(zhǔn)備；②操作的禁忌癥，包括慎用人群、禁用人群；③操作適用條件，包括適用證型；④藥餅艾灸制作方法，包括中藥打粉目篩值、調(diào)制溶液、藥粉與溶液比例、藥餅直徑、藥餅厚度、艾炷底徑、艾炷高度、艾炷重量、艾炷燃燒時(shí)間；⑤操作過(guò)程中注意事項(xiàng)，包括防止?fàn)C傷的操作流程、暈灸處理流程；⑥施術(shù)后意外情況處理，包括出現(xiàn)水泡處理流程、燙傷處理流程、皮膚感染處理流程。

表3 專家對(duì)納入操作指標(biāo)意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 納入技術(shù)操作指標(biāo)的參數(shù)值結(jié)果與分析 為了更進(jìn)一步擬定《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》，問(wèn)卷對(duì)藥餅艾灸制作中涉及的具體參數(shù)值進(jìn)行了2輪調(diào)查。第一輪調(diào)查中，有3名專家對(duì)于調(diào)制藥餅的溶液分別提出可用水、酒精以及飴糖配置，由于此法文獻(xiàn)報(bào)道較少，經(jīng)課題組討論后不予接受，因此不進(jìn)入第二輪咨詢。而對(duì)于藥粉與溶液比、藥餅直徑、艾炷底徑三個(gè)條目，有2名專家提出單數(shù)值的設(shè)定不夠全面，建議可依據(jù)體位及穴位設(shè)定為一定的范圍取值，經(jīng)課題組討論后，接受該建議，對(duì)選項(xiàng)進(jìn)行修改，繼續(xù)咨詢。2輪調(diào)查結(jié)果按照贊成率由高到低排序，將排名前2位的選項(xiàng)歸納如下表4。

表4 藥餅艾灸制作參數(shù)值分析結(jié)果一覽表

從表4中可以看到：①雖然經(jīng)過(guò)2輪咨詢，但專家對(duì)于藥粉的粗細(xì)選擇100目篩與200目篩的人數(shù)仍各占一半；②對(duì)于調(diào)制溶液的選擇，專家們基本達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為可以使用黃酒、姜汁或者醋，這與傳統(tǒng)的藥餅制作方法相符；③藥粉與溶液如何配比，第一輪有22.86%的專家表示對(duì)具體參數(shù)值不清楚，第二輪仍然沒(méi)有明顯傾向性選擇；④對(duì)于藥餅直徑、艾炷底徑、艾炷高度、艾炷重量、艾炷燃燒時(shí)間參數(shù)值的選擇，2輪咨詢結(jié)果均顯示排名居首的贊成率不到50%。總體結(jié)果顯示，專家們對(duì)藥餅艾灸制作中涉及的具體參數(shù)值分歧較大。

3 討論

德?tīng)柗品ㄊ且环N采用背對(duì)背的方式，反復(fù)征詢專家意見(jiàn)的方法，應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)之一就是專家的選擇[8]。本研究選取了37名有豐富臨床或科研工作經(jīng)驗(yàn)的專家，符合德?tīng)柗品ㄗ稍儗＜?5～50名的要求。同時(shí)，專家既有廣泛的地域代表性，又有等級(jí)的差異，意見(jiàn)大部分基于理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，保證了咨詢內(nèi)容的可靠性。兩輪問(wèn)卷的有效回收率為94.59%與100%，達(dá)到較優(yōu)結(jié)果[12]，可見(jiàn)專家對(duì)本課題感興趣，且愿意提供幫助。

課題組經(jīng)過(guò)2輪咨詢發(fā)現(xiàn)，專家對(duì)某一單項(xiàng)指標(biāo)是否被納入《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》意見(jiàn)較統(tǒng)一，對(duì)全部條目意見(jiàn)的一致性不高，總協(xié)調(diào)系數(shù)值分別為0.212和0.237，與理論值尚有一定差距。但有專家指出，總協(xié)調(diào)系數(shù)值偏小對(duì)項(xiàng)目評(píng)估并無(wú)影響，主要作用是幫助課題組進(jìn)一步找出高度協(xié)調(diào)組，針對(duì)其意見(jiàn)確立最后的方案。如果總協(xié)調(diào)系數(shù)的卡方檢驗(yàn)有顯著性差異，說(shuō)明評(píng)估結(jié)果仍可取[13-16]。分析本研究中該系數(shù)值偏小的原因，可能與專家的經(jīng)驗(yàn)受到地域文化差異、中醫(yī)流派等諸多因素的影響，導(dǎo)致部分專家可能形成高度協(xié)調(diào)小組，與其他專家意見(jiàn)不同。但經(jīng)過(guò)2輪咨詢后，總協(xié)調(diào)系數(shù)值有了一定改善，說(shuō)明專家咨詢達(dá)到了預(yù)期目的。

此外，本研究在篩選《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》操作指標(biāo)的同時(shí)，對(duì)藥餅艾灸制作中涉及的具體參數(shù)值進(jìn)行了初步的調(diào)查，其中，對(duì)制作藥餅使用的調(diào)制溶液已達(dá)成專家共識(shí)。但對(duì)于藥粉的粗細(xì)、藥餅直徑、艾炷底徑、艾炷高度、艾炷重量、艾炷燃燒時(shí)間等參數(shù)值的選擇分歧仍然存在。這可能既與臨床實(shí)際操作多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而非按照準(zhǔn)確的參數(shù)值進(jìn)行配置有關(guān)，也與長(zhǎng)久以來(lái)隔藥餅灸的傳承方式有關(guān)。為了能進(jìn)一步解決這些分歧，課題組將邀請(qǐng)行業(yè)專家召開(kāi)《隔藥餅灸治未病技術(shù)操作規(guī)范》專家論證會(huì)，集中征求意見(jiàn)，就爭(zhēng)議展開(kāi)討論，并完善相關(guān)內(nèi)容。

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