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(臨沂市人民醫(yī)院康復科，山東臨沂276003)

腦卒中是我國的常見病和多發(fā)病，具有高致死率、高致殘率的特點，約88%為缺血性卒中，其余為出血性卒中和蛛網膜下腔出血。步行能力下降是腦卒中患者最常見的肢體功能障礙的表現(xiàn)，嚴重影響了患者的生存質量。步行能力的康復，對改善卒中患者日常生活能力、提高患者生活質量具有十分重要的意義[1]。腦卒中患者的大腦皮層受損，脊髓功能往往被保留了下來，遠端的康復訓練及神經肌肉刺激可增加脊髓運動感覺神經元興奮性，改善大腦皮層功能，從而達到康復的目的。 功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)與踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO)已被廣泛用于改善腦卒中偏癱患者步行能力，均被證實具有明確療效[2-4]。本研究旨在通過觀察功能性電刺激結合踝足矯形器對腦卒中偏癱患者步行能力恢復的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月～2016年5月在我院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中患者，診斷均符合第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經顱腦CT或MRI證實為腦梗死或腦出血。入選病例標準：①首次發(fā)病，且存在單側肢體運動功能障礙；②年齡18～80歲；③患側下肢肌張力評定，改良Ashworth評定0～2級，Holden 步行能力分級≥1級；④病情穩(wěn)定，意識清，可接受指令性動作；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①昏迷、有認知功能障礙、無法執(zhí)行指令動作；②生命體征不穩(wěn)，不能耐受康復訓練者；③雙側肢體均存在功能障礙者；④病灶位于腦干或小腦；⑤下肢注射肉毒素者；⑥下肢關節(jié)不穩(wěn)或損傷者。根據(jù)以上標準，本研究共納入72例患者，其中男性39例，女性33例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組36例和對照組36例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括降血壓、降血糖、調脂、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)等治療；均接受早期基本康復治療，包括良肢位擺放、神經肌肉促通技術、針灸、理療及日常生活能力訓練。對照組在早期基本康復治療的基礎上，增加踝足矯形器的訓練，每周5次，每次訓練時間30min，持續(xù)4周。治療組在常規(guī)康復治療和佩戴踝足矯形器的同時，每天佩戴GYKF-I 型步態(tài)訓練矯正儀進行FES治療?；颊咦?，選取患肢脛前肌肌腹放置正極電極片，腓骨小頭下方放置負極電極片，選取步行模式進行訓練，每次FES治療30min，每周5次，持續(xù)4周。

1.3評價標準兩組患者在治療前及治療4周后分別評定一次，由經過培訓的康復醫(yī)師進行專人盲法評定。采用簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評定下肢運動功能，該量表共17項，每項分3個等級計分(0～2分)，運動總分為34分。Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[5]評定平衡能力，評定標準共14項，每項0～4分進行分級，最高56分，得分越高反映平衡能力越好。功能性步行能力分級(functional ambulation category，F(xiàn)AC)評定步行能力，按0～5分進行分級，0分不能行走，5分正常行走。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行研究數(shù)據(jù)處理，組間FMA、BBS、FAC評分比較采用獨立樣本t檢驗，組內FMA、BBS、FAC評分比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者治療前FMA、BBS、FAC評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療4周后FMA、BBS、FAC評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者治療前后FMA、BBS、FAC評分比較±s，分)

3　討論

腦卒中是造成中老年人永久殘疾的主要原因之一。腦卒中患者常常伴有肌力減退、痙攣、平衡障礙、洗澡穿衣障礙、大小便障礙、認知障礙、抑郁等各種功能障礙。步行能力障礙是主要的卒中后功能障礙之一，也是卒中患者康復的主要目標。卒中患者步行能力下降，表現(xiàn)為步速降低、運動控制差、足下垂、患肢沿弧線擺動，髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)分離運動差，呈劃圈步態(tài)[6-7]。功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)與踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO)已被廣泛應用于改善腦卒中偏癱患者的步行能力，均被證實具有明確療效。本研究也得到類似結果，對照組、治療組兩組患者治療前后FMA、BBS、FAC評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

功能性電刺激(FES)指低頻脈沖電流通過植入或表面電極，刺激癱瘓肌肉或無力肌肉，以模擬正常運動模式，增加肌肉力量，增加心臟負荷耐受，從而改善肌肉功能，加速肢體運動功能的恢復，已被廣泛應用于心腦康復治療中[8-9]。FES通過刺激殘存中樞神經系統(tǒng)神經元的功能重組和運動再學習能力，來促進神經的重塑，不斷重復的正常下肢運動模式信息，刺激大腦皮質感覺區(qū)，在大腦皮質形成興奮痕跡，進而使卒中后步行功能障礙得到康復治療[10-11]。反復的功能性電刺激可促進偏癱患者運動神經元興奮性，促進神經功能重組，改善肢體肌力、運動功能、感覺功能、平衡功能，從而恢復步行能力[12]。踝關節(jié)的背伸能力與偏癱患者步行能力具有高度相關性，踝關節(jié)的穩(wěn)定性對腦卒中患者步行能力恢復也起著至關重要的作用[13-14]。本研究選擇FES刺激脛前肌，促進踝關節(jié)背伸，提高踝關節(jié)穩(wěn)定性，從而達到改善腦卒中患者步行能力的目的。

AFO在改善及糾正偏癱患者步行能力方面起到很好的作用。偏癱患者在行走過程中出現(xiàn)患肢沿弧線擺動，經外側回旋向前，呈劃圈步態(tài)。足下垂和足內翻畸形是由于踝背屈肌無力、踝跖屈肌肌肉痙攣增加和踝關節(jié)不穩(wěn)定性引起的，嚴重影響步行能力恢復[15-16]。踝關節(jié)的運動訓練可促進大腦皮層功能重組，有助于步行控制能力的感覺運動神經網絡的恢復。AFO已被廣泛地應用于卒中后步行能力康復，可在矢狀面、冠狀面來控制踝關節(jié)的運動訓練，減輕踝跖屈肌肌肉痙攣、增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，降低步行的能量消耗[17]。偏癱患者使用AFO的時機一直在被探索中，以往的觀點主張早期進行常規(guī)的康復治療項目，踝關節(jié)恢復不理想時再考慮使用AFO[18]。近幾年，國內外學者研究在偏癱患者早期康復中就使用AFO，可增加踝關節(jié)穩(wěn)定性，有利于踝關節(jié)背屈訓練，促進患者運動功能和步行能力的早日康復[19-21]，達到早期離床、早期步行、早期回歸家庭和社會的目的。傳統(tǒng)的矯形器的制作，需要耗費大量的人力物力，需要設計、測量、繪圖、取模、制造、裝配等工藝，當患者一般情況發(fā)生改變時，矯形器則失去治療意義。近幾年，隨診3D打印技術在醫(yī)療中的廣泛應用，越來越多的康復工程師也將3D打印技術應用到矯形器制作中，并取得了滿意的成果。

本研究結果顯示治療組在佩戴踝足矯形器的同時加用FES聯(lián)合治療，治療4周后FMA、BBS、FAC評分均優(yōu)于對照組，說明功能性電刺激結合踝足矯形器治療可更有效地改善腦卒中偏癱患者的平衡、步行能力，是腦卒中偏癱患者一種安全、有效、可行的康復訓練方法。

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