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(臨沂市人民醫(yī)院口腔科，山東臨沂 276003)

Er:YSGG激光在牙周非手術(shù)治療中的應(yīng)用越來(lái)越多，國(guó)外研究多采用臨床齦下刮治手工根面平整后再進(jìn)行激光照射的方法，均取得良好的治療效果[1-3]，但是激光對(duì)不同牙周生物型治療的臨床研究尚未見(jiàn)報(bào)道。不同牙周生物型的慢性牙周炎的預(yù)后和臨床效果有所不同，本研究旨在探討Er:YSGG 激光對(duì)不同生物型的慢性牙周炎的臨床效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機(jī)選取2016年1月～2017年1月在我院診療的牙周病患者24例為研究對(duì)象，其中薄齦生物型12例，男性7例，女性5例，平均年齡(47.2±5.21)歲；厚齦生物型12例，其中男性6例，女性6例，平均年齡(45.8±7.30)歲。全部研究均在患者知情同意下完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)1999年牙周病分類國(guó)際研討會(huì)制定的慢性牙周炎的分類方法，經(jīng)常規(guī)牙周視診、探診、X線檢查確診為慢性牙周炎患者；②納入患者在接受本治療方案時(shí)，未同時(shí)進(jìn)行其他治療；③6個(gè)月內(nèi)未服用抗生素及抗感染藥物；④無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾??；⑤無(wú)吸煙、酗酒、飲濃茶等不良習(xí)慣；⑥血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前六項(xiàng)指標(biāo)正常；⑦患者依從性好，堅(jiān)持按時(shí)復(fù)診完成治療者。

1.2分組本研究牙齦生物型的檢測(cè)采用有創(chuàng)性的穿刺法，參照1986年Claffey和Shanley[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)，將小于1.5mm的牙齦定義為薄型，大于2.0mm的牙齦定義為厚型。研究采取單盲隨機(jī)對(duì)照研究，所有患者的左右半口隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，薄齦型對(duì)照組定為A組，研究組為B組，各12例；厚齦型對(duì)照組為C組，研究組為D組，各12例。兩組患者性別、年齡等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法臨床檢查；潔治、刮治和根面平整；激光治療由3名不同醫(yī)師操作完成，由高年資主任醫(yī)師檢查，檢查者與標(biāo)準(zhǔn)檢查者進(jìn)行牙周臨床檢查各項(xiàng)指標(biāo)的校準(zhǔn)。檢查者和治療者對(duì)分組和干預(yù)均不知情。

所有患者均使用賽特力超聲進(jìn)行齦上潔治，1周后局麻下分區(qū)進(jìn)行超聲齦下刮治和手工根面平整，用Hu-Friedy牙結(jié)石診斷探針EXD11/126探查根面光滑且沒(méi)有結(jié)石，給予3%過(guò)氧化氫液牙周袋沖洗。所有操作均由一名醫(yī)師完成。研究B、D組PD≥4mm位點(diǎn)給予Er：YAG激光進(jìn)行牙周袋內(nèi)壁照射。Er：YAG激光光束與牙面平行或者<15°，采用30%～40%水，25%空氣，1.0～1.25W功率，25HZ，將RFPT5-14 工作尖深入牙周袋內(nèi)，沿根面做水平及垂直運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)達(dá)到根面探診無(wú)齦下結(jié)石，牙周袋內(nèi)壁無(wú)肉芽組織，患者如感不適給予甲哌卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。潔治結(jié)束后給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，非手術(shù)治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月給予牙周組織檢查記表，包括牙周袋深度(PD)、臨床附著喪失(CAL)、牙齦出血指數(shù)(BI)、菌斑指數(shù)(PLI)。

2　結(jié)果

薄齦生物型組患者共納入12名，共222顆牙，其中前牙52顆，后牙170顆。PD≥4mm位點(diǎn)A組113個(gè)，B組107個(gè)；厚齦生物型組患者共納入12名，共198顆牙，其中前牙50顆，后牙148顆。PD≥4mm位點(diǎn)C組198個(gè)，D組179個(gè)。1月復(fù)查時(shí)薄齦生物型1名患者失訪，3月復(fù)查時(shí)2名厚齦生物型患者失訪。

牙周組織臨床指標(biāo)比較，A、B、C、D組PD、PLI、BI、CAL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1月復(fù)查時(shí)A組、B組、C組D組較基線均有明顯改善(P<0.05)，A組與B組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；D組優(yōu)于C組，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。3個(gè)月復(fù)查時(shí)A組、B組、C組D組較基線均有明顯改善(P<0.05)，A組與B組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；D組優(yōu)于C組，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3　討論

慢性牙周炎約占牙周炎患者的95%，臨床表現(xiàn)為牙齦出血，牙周袋形成，牙槽骨吸收[5]。牙周炎是可以通過(guò)有效的控制菌斑而預(yù)防的[6]。目前認(rèn)為Er激光對(duì)慢性牙周炎治療各項(xiàng)臨床指標(biāo)均有明顯改善[7-9]。

Er:YSGG激光是一種波長(zhǎng)為2780 nm的固體脈沖高頻激光，其波長(zhǎng)恰好位于水的最高吸收峰值，能特異性地被組織中水分子以及OH-離子吸收，治療過(guò)程中產(chǎn)熱小，因而在口腔疾病治療領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用前景。牙菌斑生物膜是牙周病的始動(dòng)因子，臨床上通過(guò)潔治、刮治和根面平整對(duì)菌斑進(jìn)行有效地控制。與傳統(tǒng)的超聲齦下刮治相比，Er:YSGG激光治療后根面更光滑[10]。研究表明，Er:YSGG 激光對(duì)牙周組織具有一系列的作用，它能夠去除牙石，消除病變的牙骨質(zhì)表層的內(nèi)毒素，具有一定的抑菌作用[11-12]。同時(shí)激光束還易于抵達(dá)傳統(tǒng)治療難以涉及的部位[13-15]。國(guó)內(nèi)此方面的研究?jī)H限于Er:YSGG激光臨床療效與傳統(tǒng)的治療手段比較的報(bào)道，Er:YSGG激光對(duì)于不同生物型慢性牙周炎的臨床治療效果未見(jiàn)報(bào)道。

表1　各組基線 PD≥4mm 位點(diǎn)的基線及治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的變化±s)

牙周生物型又稱牙齦生物型、牙周表型，通常分為薄型和厚型，反映牙齦的厚度、角化齦寬度[16]。其測(cè)量方法有無(wú)創(chuàng)傷的觀察法及牙周探針透明度法，有CBCT(Cone Beam Computed Tomograph)測(cè)量法以及有創(chuàng)傷的穿刺法等。這些特點(diǎn)對(duì)臨床診療前的方案設(shè)計(jì)和預(yù)后評(píng)估有重要的影響。本研究采用有創(chuàng)性的穿刺法納入研究患者，可以精確的評(píng)估牙齦生物型[17]。用Er:YSGG激光對(duì)不同生物型慢性牙周病患者進(jìn)行治療，觀察不同牙齦生物型慢性牙周炎的治療效果。

為了排除不同個(gè)體間的差異，本研究采用分口設(shè)計(jì)以及隨機(jī)化原則，對(duì)已經(jīng)確定牙周生物型的患者左右半口分別予以超聲齦下刮治和手工根面平整以及 Er:YSGG激光進(jìn)行治療，以便于對(duì)照。由于短期的臨床隨訪更有利于對(duì)牙周治療進(jìn)行確切評(píng)價(jià)，盡可能減少研究結(jié)果產(chǎn)生的一些偏倚。因此，本研究著重于評(píng)價(jià)患者的短期臨床效果。本研究結(jié)果，經(jīng)治療后1個(gè)月，探診后出血水平明顯下降，牙齦炎癥基本控制，探診深度明顯減小，附著水平明顯增加。說(shuō)明超聲齦下刮治結(jié)合手工根面平整和Er:YSGG 激光均對(duì)慢性牙周炎有良好的療效。對(duì)于薄齦生物型患者對(duì)照組與研究組無(wú)明顯差異，說(shuō)明完善徹底的根面平整對(duì)于薄齦生物型慢性牙周炎患者來(lái)說(shuō)是非常有效的。厚齦生物型患者研究組牙周探診水平較對(duì)照組有顯著差異，厚齦生物型患者一般容易形成深的牙周袋，根面結(jié)石及袋內(nèi)壁肉芽增生單純靠手工根面平整很難完全清除。Sin[18]對(duì)16例不同生物型牙周患者行根面平整術(shù)后發(fā)現(xiàn)，慢性齦炎患者，薄齦生物型患者與厚齦生物型患者相比，表現(xiàn)出更明顯的牙齦退縮及臨床附著喪失，薄齦生物型容易出現(xiàn)牙齦退縮，厚齦生物型更易受到外界侵犯后形成牙周袋。

應(yīng)用Er:YSGG激光可以更加完善的去除根面結(jié)石及袋內(nèi)壁肉芽組織，控制牙周組織炎癥減輕牙周袋水平增加附著水平。在3個(gè)月的隨訪時(shí)，患者接受了完善的口腔衛(wèi)生宣教，可以很好的控制菌斑，與1個(gè)月隨訪結(jié)果比較臨床效果穩(wěn)定。在3個(gè)月臨床檢查時(shí)薄齦生物型和厚齦生物型慢性牙周炎的對(duì)照組和研究組患者的PD、CAL與基線相比均有明顯改善，薄齦生物型組間改善程度無(wú)明顯差異，而厚齦生物型組研究組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。Er:YSGG激光在牙周治療過(guò)程中操作簡(jiǎn)單，較牙周翻瓣術(shù)創(chuàng)傷小，患者易于接受。Schwarz等[19]在臨床上對(duì)牙周病患牙用Er:YSGG激光以功率2w，15～20HZ照射根面，術(shù)后3個(gè)月微生物評(píng)估，能動(dòng)桿菌和螺旋體的數(shù)量明顯減少。Er:YSGG激光對(duì)于厚齦生物型慢性牙周炎患者來(lái)說(shuō)可以通過(guò)去除根面結(jié)石菌斑及肉芽有效減少牙周袋深度，對(duì)于薄齦生物型慢性牙周炎患者可以有效改善菌群環(huán)境，有利于牙周病臨床效果穩(wěn)定。 提示Er:YSGG 激光相對(duì)于超聲齦下刮治和根面平整有著顯著的優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)于厚齦生物型患者臨床效果更加顯著，因此，Er:YSGG 激光可作為傳統(tǒng)超聲齦下刮治和根面平整的有效補(bǔ)充，是一種新興的治療慢性牙周炎的方法。

[1]Perio DN.Periodontal Bone Regeneration and the Er,Cr:YSGG laser:A Case Report[J].Open Dent J,2013,7:16-19.

[2]Hakki SS, Berk G, Dundar N, et al. Effects of root planing procedures with hand instrument or erbium，chromium: yttrium-scandium-gallium-garnet laser irradiation on the root surfaces: a Comparative scanning electron microscopy study[J]. Lasers Med Sci,2010,25(3):345-353.

[3]Etemadi A,Sadeghi M,Abbas FM,et al. Comparing efficiency and root surface morphology after scaling with Er:YAG and Er，Cr:YSGG lasers[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2013,33(6):e140-144.

[4]Claffey N,Shanley D.Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing attachment in shallow sites following nonsurgical periodontaltherapy[J].Journal of clinical periodontology, 1986, 13(7): 654-657.

[5]Kumar P,Das SJ,Sonowal ST,et al.Compaison of Root Surface Roughness Produced ByHand Instruments and Ultrasonic Scalers:An Invitro Study[J].J Clin Diagn Res,2015,9(11):56-60.

[6]Joshi VM,Bhat KG,Katti SS,et al.Prevalence of Herpesvirus and Correlation with Clinical Paramenters in Indian Subjects with Chronic Periodontitis[J].J Contemp Dent Pract,2015,16(11):915-920.

[7]Sgolastra F,Petrucci A,Gatto R,et al.Efficacy of Er:YAG laser in the treatment of chornic periodontitis:systematic review and meta analysis[J]. Lasers Med Sci,2012,27(3):661-673.

[8]Kelbauskiene S,Baseviciene N,Goharkhay K, et al. One-year clinical results of Er,Cr:YSGG laser application in addition to scaling and root planing in patients with early to moderate periodontitis[J]. Lasers Med Sci, 2011, 26(4):445-452.

[9]Gupta M,Lamba AK,Verma M,et al. Comparison of periodontal open flap debridement versus closed debridement with Er,Cr:YSGG laser[J]. Aust Dent J,2013,58(1):41-49.

[10]Noori ZT,Fekrazad R,Eslami B, et al.Comparing the effects of root surface scaling with ultrasound instruments and Er,Cr:YSGG laser[J].Lasers Med Sci,2008,23(3)283-287.

[11]Fekrazad R,Lotfi G,Harandi M, et al. Evaluation of fibroblast attachment in root conditioning with Er,Cr:YSGG laser versus EDTA:A SEM study[J].Microsc Res Tech,2015,78(4):317-322.

[12]Lavu V,Sundaram S,Sabarish R,et al.Root surface Bio-modification with Erbium Lasers-A myth or a reality [J]． Open DentJ,2015, 30 (9): 79-86．

[13]Schwarz F,Bieling K,Venghaus S,et al. Influence of fluorescence-controlled Er:YAG laser radiation,the Vector system and hand instruments on periodontally diseased root surfaces in vivo[J]. J Clin Periodontol,2006,33(3):200-208.

[14]Folwaczny M,Aggstaller H,Mehl A,et al．Removal of bacterial endotoxin from root surface with Er:YAG laser[J]. Am J Dent, 2003, 16(1):3-5．

[15]Takeda FH,Harashima T,Kimura Y,et al． A comparative study of the removal of smear layer by three endodontic irrigants and two types of laser[J]．Int Endod J,1999,32(1):32-39．

[16]孟煥新.牙周病學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：21.

[17]張瑞，束蓉.牙齦生物型的臨床意義和評(píng)估方法[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2013，23(1)：61-65.

[18]Sin YW,Chang HY,Yun WH,et al.Association of gingival biotype with the results of scaling and root planing [J].Journal of periodontal &implant Science,2013,43(6):283-290.

[19]Schwarz F, Sculean A,Georg T,et al.Periodontal treatment with an Er:YAG laser compared to scaling and rootplaning. Acontrolled clinical study[J].Periodontol,2001,72:361-366.