文太林

（1.河北工業(yè)大學 文法學院，天津 300401；2.首都經濟貿易大學 金融學院，北京 100070）

一、長期照護籌資研究的興起背景

隨著經濟社會的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，人的預期壽命不斷延長，同時，生育率不斷降低，老年人口占總人口的比重日益提高。2015年全國1%人口抽樣調查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口為22182萬人，占16.15%，其中65歲及以上人口為14374萬人，占10.47%。根據(jù)聯(lián)合國中方案人口預測，到2050年60歲以上人口的比例將進一步增長到36.5%，老年人口達到5億。在一個相當長的時期內，我國人口老齡化的趨勢不可逆轉，將成為社會常態(tài)。人口老齡化是社會進步的標志，但也會帶來很多挑戰(zhàn)。

隨著我國老齡化進程的加快，失能老人的長期照護問題日益突出，2015年我國失智失能老年人數(shù)超過4000萬人，預計21世紀中葉將增長至1億人。生活照料和醫(yī)療護理問題不僅表現(xiàn)在人數(shù)的增長上，還體現(xiàn)在照護時間的不斷延長。目前，老年人口還是以低齡為主，養(yǎng)老服務需求并不旺盛。但10年之后我國將會進入深度老齡化，老年長期照護需求具有典型的厚尾分布特征，失能老人數(shù)量將會迅速增加，照護需求也將急劇擴大。

伴隨著快速的人口轉變和城鎮(zhèn)化的進程，中國家庭結構也在發(fā)生巨變。1974年，平均家庭規(guī)模約為5人，到2010年變?yōu)?.1人。獨居空巢與夫妻空巢這二者相加，全國達到22.83%。同時，女性的社會地位上升及其勞動參與率也在不斷提高。家庭照顧的意愿和能力在迅速弱化，對以家庭為基礎的傳統(tǒng)養(yǎng)老式提出了挑戰(zhàn)。

長期以來，我國養(yǎng)老保障研究文獻主要關注的是經濟保障，對服務保障的研究較少。當失能老人的長期照護成為重大的社會風險，應對這一新社會風險將是社會政策的焦點，相關研究也在逐漸增多。長期照護制度主要涉及籌資機制、服務遞送和人才培養(yǎng)三大問題，其中服務遞送和人才培養(yǎng)爭議較少，而如何籌資分歧很大?；I資機制成為長期照護研究的核心議題，長期照護從籌資角度來看主要有財稅籌資和保險籌資兩種。本文將分別針對和上述研究主題緊密相關的、有影響的研究進行梳理，進而探索將研究進一步深化的可能性。

二、長期照護財稅籌資研究

長期照護（Long-term Care）通常是指在較長時期內持續(xù)地為喪失生活自理能力的人提供生活照料和健康護理的服務。楊團指出，在我國則習慣上使用“養(yǎng)老”一詞，養(yǎng)老服務成了長期照護的代稱。觀念的混淆導致政策焦點不清，政策導向出偏[1]。席恒也認為，老年人有很大的異質性，要滿足不同老年群體的養(yǎng)老服務需求，需建立有針對性的養(yǎng)老服務體系，分層分類，提高養(yǎng)老服務的瞄準率[2]。我國老年福利一直奉行剩余主義模式，政府只在家庭和市場不能正常發(fā)揮作用的情況下才提供有限的補助，而養(yǎng)老服務的財政投入方式主要包括補供方和補需方兩個方面。

（一）補供方

政府對養(yǎng)老服務的財政投入中有很大一部分投向了服務提供方，如養(yǎng)老機構建設和社區(qū)養(yǎng)老服務組織。房莉杰、楊維基于對我國三個城市個案探討了養(yǎng)老服務機構的資金支持三種模式：一是傳統(tǒng)的由政府直接舉辦公辦養(yǎng)老機構；二是開辦補貼；三是日常運營補貼和以獎代補[3]。關信平、趙婷婷指出，我國養(yǎng)老機構在性質上可分為公辦和民辦。公辦機構的一方面保留著政府撥款的福利性特征，另一方面由于福利社會化改革而形成了自收自支的融資方式，體現(xiàn)出福利化與市場化的融資方式并存的特征。民辦養(yǎng)老機構的收入來源包括服務收費、社會捐贈和政府補貼和優(yōu)惠。在實踐中，政府補貼卻存在著落實不到位、補貼力度不夠大、補貼方式不科學三大問題[4]。楊團也指出，很多政策是地方政府制定的臨時性政策，政府補貼未列入財政賬戶，導致補貼常常不能及時到位，政策落實十分艱難[5]。馮占聯(lián)等提出，民辦院與公辦院的待遇差別十分懸殊，政府應在公辦養(yǎng)老機構中公平、合理地分配公共服務資源，大力扶持民辦養(yǎng)老機構的發(fā)展，并努力平衡公辦和民辦機構在促進社會化養(yǎng)老服務中的作用[6]。

相比機構養(yǎng)老，居家養(yǎng)老被認為是應對養(yǎng)老難題更經濟、更可行的方式。根據(jù)國務院《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃（2011—2015年）》要求，很多地方制定了“9073”或“9064”的建設目標。政府早期投入的居家養(yǎng)老服務補貼資金大都用于設施建設、組織培育方面。但是，胡業(yè)飛、崔楊楊研究發(fā)現(xiàn)，居家養(yǎng)老服務發(fā)展緩慢，很多地方政府仍將養(yǎng)老服務重點放在機構養(yǎng)老服務領域[7]。張歌基于上海的研究認為，政府財政對居家養(yǎng)老服務投入存在資金總量較小、資金的構成不合理、人均居家養(yǎng)老服務資金補貼水平較低和福利彩票公益金用于居家養(yǎng)老服務資金的規(guī)模較小的問題[8]。丁建定、陳薇也指出，由于缺乏剛性制約，政府對養(yǎng)老的財政投入存在隨機性、未列入財政預算，財政資源較多用于城市、農村居家養(yǎng)老服務資源匱乏[9]。

（二）補需方

張翔、林騰通過對個案調查發(fā)現(xiàn)，政府通過多種形式對養(yǎng)老機構的建設和經營進行補貼，而補貼實際上都由入住的老人享受，而大部分入住養(yǎng)老機構的老人并非最需要得到補貼的低收入失能老人[10]。何文炯也認為，我國老年照護服務資源不足且配置不合理，公平不足、效率不高，應由補供方為主轉向補需方為主[11]。

補需方是對老年人的直接補貼，主要形式有政府購買養(yǎng)老服務、養(yǎng)老定額補貼和養(yǎng)老服務券等。為滿足養(yǎng)老服務的需求，2000年以來，地方政府不斷探索購買養(yǎng)老服務模式。在國家層面，2014年9月，財政部等相關部門聯(lián)合發(fā)布《關于做好政府購買養(yǎng)老服務工作的通知》，明確到2020年要將政府購買養(yǎng)老服務的制度在全國層面得到落實，建立起高效合理的政府購買養(yǎng)老服務資源配置機制。張翔、林騰認為，政府購買養(yǎng)老服務一方面提高了老人的支付能力，另一方面也促進了養(yǎng)老機構之間競爭性的提高[10]。章曉懿指出，政府購買養(yǎng)老服務的主要問題是經費支出沒有穩(wěn)定的資金來源，缺少科學的預算制度[12]。倪東生、張艷芳建議政府購買養(yǎng)老服務制度需要規(guī)范政府預算程序和機制，建立以省級政府為主的購買經費分擔機制[13]。

2012年新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》鼓勵各級地方政府逐步建立起80周歲以上的低收入老年人高齡津貼、經濟困難老年人養(yǎng)老服務補貼和經濟困難生活長期不能自理老年人護理補貼制度。楊團認為，由于缺乏對補貼制度和調整機制的整體設計，也導致補貼多重、目標不清、標準疊加，效果不彰[1]。米紅、楊貞貞論證了建立比例補貼式的、具有最高限額的、多選擇性的居家養(yǎng)老服務補貼制度的緊迫性和現(xiàn)實性，并基于財政補貼、拉動內需的模型，結合數(shù)理人口技術，以浙江省為例分析了其可行性[14]。董紅亞認為，建立養(yǎng)老服務補貼制度需要確定補貼對象、標準和發(fā)放程序，并配套建立評估制度、信息統(tǒng)計制度和組織隊伍等。在起步階段，應當把低保中失能老人作為補貼的優(yōu)先對象，浙江省推出的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、融通機構和居家的養(yǎng)老服務補貼制度具有示范性、創(chuàng)新性[15]。

我國養(yǎng)老服務業(yè)面臨養(yǎng)老機構床位利用率低、養(yǎng)老護理人才缺乏、居家養(yǎng)老服務內容單一、農村養(yǎng)老服務基本空白等諸多問題。楊立雄認為制約養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的主要原因是老年人和其家庭的支付能力低，因此需要建立第三方支付的長期護理保險制度[16]。林寶指出我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展不景氣的深層原因有兩個：一是養(yǎng)老服務市場上供需雙方之間存在“低水平均衡陷阱”；二是在養(yǎng)老服務市場上存在著需求錯覺和供給錯位。政策的著力點一是從供給側著手，重點是“削高”，即要降低養(yǎng)老服務的供給成本；二是從需求側著手，重點是“提低”，即要提高老年人的養(yǎng)老服務支付能力或是分擔其支付負擔[17]。

三、長期護理保險籌資研究

將針對失能老人的長期照護從籠統(tǒng)的養(yǎng)老服務政策中獨立出來，建立專門的長期照護政策，提高長期照護的精準性，已成為學界和政策關注的熱點議題。2016年人力資源和社會保障部發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選擇在15個地方試點，我國長期護理保險制度建設正式拉開序幕。但是，研究者對長期照護保障的模式選擇和制度設計上還存在諸多分歧。

（一）長期照護保障模式選擇研究

長期失能風險是普遍存在的社會風險，并且風險的發(fā)生有一定的規(guī)律，符合可保風險原理[18]。采用何種保障模式來化解長期失能風險，何文炯認為這既與制度的政策目標有關，又與財政體制有關。如果制度定位于解決特殊困難群體的照護服務問題，則一般會選擇財政方式；如果定位于解決全體社會成員的照護服務問題，則一般會選擇保險方式。如果國家財政職責范圍較寬，則可能采用財政方式籌資；如果國家財政職責范圍較窄，則可能采取保險方式[19]。

具體而言，針對長期照護保障模式選擇主要存在三種不同的觀點：

第一種是商業(yè)保險派。認為當前應主要發(fā)展商業(yè)護理保險，建立社會保險的時機還不成熟。如荊濤提出建立中國特色長期護理保險需分三步走：采取商業(yè)長期護理保險模式，社會長期護理保險與商業(yè)長期護理保險相結合，最后商業(yè)長期護理保險作為補充保險的模式[20]。陳曉安認為，應實行政府推動、政策支持、強制投保、商業(yè)化經營、社會化運作的原則，引入保險公司的商業(yè)化經營[21]。姜向群主張現(xiàn)階段應先在條件具備的地方由保險公司開展護理保險項目，探索向社會保險過渡的途徑和辦法[22]。但隨著《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》的出臺，這種觀點逐漸式微。

第二種是社會保險派。因為我國商業(yè)保險的發(fā)展歷史短、保費成本高、認同度和滲透度低、不適宜低收入群體，走社會保險道路可以解決長期護理保險市場中商業(yè)保險無法解決的逆向選擇問題。選擇長期照護社會保險更能體現(xiàn)國家和個人及家庭的責任共擔、能兼顧效率和公平，且公共財政負擔小，特別是我國養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險發(fā)展已經較為成熟，對社會保險模式的探索已積累大量經驗[23-24]。楊翠迎、魯於主張應堅持社會保險原則，切忌走社會救助模式，在人口老齡化、高齡化和失能失智老人日益增多的背景下，以往針對困難群體的社會救助模式難以滿足老年群體的基本服務需求[25]。趙斌、陳曼莉認為財政籌資往往依賴地方財政，公平性強，但高度依賴地方財政，容易導致地方財政不堪重負，且不同地區(qū)待遇差異巨大。以保費作為籌資來源，可降低了財政負擔；可采用購買服務的方式，方便社會資本參與設施建設，能發(fā)揮以“消費者”為導向和“消費者選擇機制”的市場競爭機制的應用[26]。

第三種是社會救助派。這種觀點反對社會保險模式，認為護理保險是技術復雜、成本較高的一項保險，重點是先作扎實的研究工作，并以此為基礎做好政策儲備，等到條件具備時審慎出臺相應的制度[19]。楊團也認為護理保險制度成本高、保費增長難于預期，長照保險的國際教訓多于經驗，設立長照保險制度僅有五六個國家，中國長照籌資是否走向社會保險應慎重決策[1]。黃楓主張農村地區(qū)宜采用針對低收入家庭失能老人的救助模式，可以先在現(xiàn)行社保制度運行良好的城市試點保險模式[27]。何文炯提出當前應針對家庭經濟困難的老年人建立照護服務補助制度，其他群體長期照護保障問題主要通過落實家庭責任、自我積累資金或參加民間舉辦的長期照護保險項目等途徑解決，高收入群體則鼓勵其參加商業(yè)保險獲得良好的長期照護保障[28]。房莉杰、楊維則提出由于中國的社會服務和醫(yī)療服務分屬不同的部門，采取的是完全不同的制度，基于已有的相關制度框架和目前正在進行的地區(qū)實踐，中國未來最可能走向的是“混合型的長期照護籌資模式”，即醫(yī)療護理由普惠型的保險提供籌資，而生活照顧則以稅收為籌資渠道[3]。

在長期照護保障模式選擇上存在較大的分歧，但普遍都認為單一的制度難以提供有效的保障，需要探索長期照護社會保險、商業(yè)保險、照護救助和照護津貼相結合的制度，最終形成由政府、企業(yè)、個人多方分擔的多層次的長期照護保障制度體系。當前，主流的觀點基本主張應以面向全體國民的長期護理社會保險為主體，以針對低收入老年人的長期護理津貼制度和面對高收入人群的長期護理商業(yè)保險制度為補充。

（二）長期護理保險制度設計研究

長期護理保險具體的制度設計涉及覆蓋范圍、基金籌集、保險給付、需求評估等內容。實行護理保險的國家對參保范圍規(guī)定各不相同：如德國要求各類醫(yī)療保險的參保人都要參加護理保險，韓國規(guī)定20歲以上的國民醫(yī)療保險參保人必須參保，而日本覆蓋范圍則是40歲以上的醫(yī)療保險參保人。戴衛(wèi)東建議中國可實行“護理保險跟從醫(yī)療保險”的原則，參保人為18—65歲國民[29]。林寶認為應將各類醫(yī)療保險參保人納入護理保險中，在年齡上應采取16周歲或20周歲以上為宜，對無業(yè)人員則參保年齡可適當提高，同時對低收入群體的繳費進行財政補貼[30]?！蛾P于開展長期護理保險制度試點的指導意見》建議在試點階段主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群。在實踐中，如長春、南通等都只將參保對象限定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人員。從公平的角度來看，長期護理保險應采取廣覆蓋的原則，避免出現(xiàn)在養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險等制度中出現(xiàn)的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農民的身份差別。

保險的基金籌集主要有兩種方式：一是獨立繳費方式。由雇主、雇員繳費，財政補助，通過精算方法確定長期護理保險的繳費費率；二是基金劃撥?；鸹I集依附于現(xiàn)存社會保險基金，如醫(yī)?；稹B(yǎng)老保險基金等?！蛾P于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中提出可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結構、劃轉職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余、調劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金。但這種繳費方式也受到質疑，從長期來看，醫(yī)?；鹱陨硪泊嬖谑詹坏种У膯栴}，劃撥醫(yī)?；鹨矔绊戓t(yī)療保障的待遇水平。從學理上講，長期照護保險作為一項獨立的社會保險制度，應該單獨籌資，并有穩(wěn)定的籌資渠道[19]。桂世勛認為應建立統(tǒng)賬結合模式，其中個人繳費的一半存入個人賬戶，在參保人員跨省流動轉移從業(yè)地時個人繳費的另一半和原用人單位為其繳費的至少60%也隨同轉入新從業(yè)地區(qū)統(tǒng)籌基金[31]。在繳費率方面，根據(jù)林姍姍估算，短期內，在長期照護費用低中高三種估測方案的假設下，費率分別為0.41%、0.62%和0.83%，長期費率率介于0.45%－1.36%之間[32]。曹信邦、陳強研究認為，2015年長期護理保險的成本支出總額為2587.5億元，占2015年全國GDP的比例為0.4%，總體繳費率為2.01%；但是2030年的繳費率將達3.59%，到2050年繳費率更是達到8.61%，長期護理保險費用負擔越來越重[33]。

保險給付方面。在給付對象上基本認同以60或65歲老年人為主，也有學者主張將生活不能自理的殘疾人覆蓋進來。保險的給付方式包括服務給付和現(xiàn)金給付。鐘仁耀、宋雪程認為我國應采用服務支付和現(xiàn)金支付相混合的模式，但應以服務支付為主。社會各類組織提供的服務應采用服務支付方式，家屬提供的服務則應采用現(xiàn)金支付方式，實現(xiàn)家庭和社會的合理分工[34]。石琤、葉冰清建議長期照護政策應考慮對家庭護理的技術培訓、家庭成員的工資補償?shù)确矫嫣峁┲С?。重視家庭支持的作用，有助于緩解照護服務供給壓力、減輕長期照護的支出、提高服務質量、維護勞動力市場穩(wěn)定[35]。

林莞娟、王輝、鄒振鵬利用2011年“中國健康與養(yǎng)老追蹤調查”和2005年“中國老年健康因素追蹤調查”數(shù)據(jù)，研究認為非正式護理對老年人使用家政服務、養(yǎng)老院服務和門診醫(yī)療均有顯著的替代效用，國家應加大對非正式護理的政策補貼與激勵[36]。黃楓、傅偉根據(jù)最新的中國老年健康影響因素調查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：日常時期，家庭照料對家政服務利用和支出具有較強的替代作用；而在臨終前的特殊時期，二者才呈現(xiàn)出互補關系。公共政策應當首先激勵、支持和配合家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮，不要以政府購買的養(yǎng)老服務取代或弱化家庭照料活動。政策的制定也應與老人在不同的生命階段對養(yǎng)老服務的需求特點相適應。在日常時期，政府要采取合理的激勵方式盡可能地減少家庭的道德風險。在老人臨終或者嚴重失能生命狀態(tài)下，政府應提供養(yǎng)老服務補充家庭照料在這些方面的短板[37]。

張秀蘭、徐月賓認為失能老人的長期照護離不開家庭，家庭照料離不開政府的家庭政策支持，但我國相關的家庭政策仍是制度盲區(qū)。為應對經濟全球化的挑戰(zhàn)，西方福利國家在強調家庭責任的同時更重視對家庭的支持。中國社會政策賦予了家庭重要的社會保護責任，但對家庭的支持卻非常有限[38]。彭希哲、胡湛也主張在家庭陷入壓力增加與能力不足的失衡狀態(tài)，現(xiàn)有家庭政策呈現(xiàn)“去家庭化”與“再家庭化”相博弈的特征，迫切需要在尊重傳統(tǒng)及把握趨勢的基礎上，重構我國現(xiàn)有家庭政策體系，為家庭的戰(zhàn)略地位定位，家庭問題需要進入國家視野，建立支持家庭的社會政策體系[39]。

樓蘇萍、王佃利認為傳統(tǒng)東亞的家庭主義是一種隱性的家庭主義，假定家庭是老年人福利狀態(tài)的首要責任者，社會政策既不致力于增強家庭的功能，也不支持家庭之外的福利主體的作用發(fā)揮。通過對日本和韓國的長期照護保險制度比較研究發(fā)現(xiàn)，在制度規(guī)定上都以服務給付為主，基本沒有針對家庭成員的照護津貼，但在實施中，現(xiàn)金給付在韓國較為普遍，而在日本，現(xiàn)金給付被嚴格限制[40]。于建明指出，與日本、韓國不同，德國將選擇家庭成員進行護理與否作為被保險人的權利，由其自主進行選擇。如果選擇由家庭成員進行護理，則由護理保險支付護理補貼[41]。

長期護理保險支付項目包括生活照顧和生活護理。唐鈞建議兩者要統(tǒng)籌兼顧，應對生活照顧有所偏重[42]。楊翠迎、魯於認為應厘清生活照料和生活護理，長期護理保險其服務定位應當是生活護理，而不應當涵蓋生活照料。將生活照料納入服務體系，會對長期護理保險基金提出更高的要求[25]。鐘仁耀、宋雪程也認為與生活照顧相比，生活護理對照護需求者來說更為迫切，在財源約束下應優(yōu)先護理項目[34]。但何文炯則主張醫(yī)療護理屬于醫(yī)療服務的范疇，應當通過醫(yī)療保障制度解決。生活照護才是長期照護保障制度應當承擔的保障責任。實踐中，有的地區(qū)在長期照護保障制度的重點是醫(yī)療護理，甚至僅考慮醫(yī)療護理，建立醫(yī)療護理保險制度，而這背離了照護保障的主題[19]。

（三）長期護理保險制度實踐研究

2012年，青島市在全國率先建立覆蓋全市基本醫(yī)保參保人群的長期醫(yī)療護理保險制度，并于2015年覆蓋所有城鄉(xiāng)參保人員并交由商業(yè)保險機構經辦。該項創(chuàng)舉榮獲2015年度中國政府創(chuàng)新最高獎——“最佳實踐獎”，引起社會和學者的廣泛關注和研究興趣。青島市醫(yī)療護理保險制度的實施有效緩解了城鎮(zhèn)失能患者及其家庭的醫(yī)療和護理負擔，促進了醫(yī)療資源的合理利用，緩解了醫(yī)保基金的支付壓力，促進了護理服務機構的發(fā)展和醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系建設[43]。但其制度也存在不成熟之處：注重醫(yī)療護理而忽視日常生活照護，資金來源依附于醫(yī)療保險缺乏可持續(xù)性，成本控制機制有效性不足，在籌資上和服務提供與利用上存在不公平之處，扶持政策不到位等問題[44-46]。

2015年，長春市建立失能人員醫(yī)療照護保險制度，制度覆蓋范圍為參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，籌資方式主要是從基金中劃轉，醫(yī)療照護保險制度的實施，能夠減輕失能人員的家庭負擔，提升失能人員的生活質量，具有重要的現(xiàn)實意義。但高春蘭、陳立行指出社會政策應該體現(xiàn)保障對象的公平性、服務利用的可行性和服務傳遞的合理性。長春市醫(yī)療照護保險制度在實施過程中，因適用對象不平衡、服務機構不充分以及服務方式單一，可能會存在潛在的風險[47]。

楊揚、楊根來認為，相比青島醫(yī)療護理保險、長春失能人員醫(yī)療照護保險制度，南通市把制度命名為“基本照護保險”，更加名副其實，是相對完整意義的長期照護保險[48]。耿晨也認為按照獨立社會保險險種設計的南通市基本照護保險制度以社會化照護服務為主，兼顧醫(yī)療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜；兼顧機構照護、居家照護，重點向居家照護傾斜，借助而不依附于基本醫(yī)療保險，與基本醫(yī)療保險相對獨立、相互銜接[49]。

2014年，山東省將護理保險試點范圍擴大到東營、濰坊、日照、聊城4個地市。楊文生總結山東省各地試點的最大特點是護理保險與基本醫(yī)療保險制度相對分離，護理保險基金從基本醫(yī)?；饎潛埽毩⒔ㄙ~、單獨監(jiān)管。但問題在于制度體系與運行缺乏獨立性，保障范圍有限，籌集資金來源不穩(wěn)定，地區(qū)間支付能力不均衡，護理服務分級標準、收費項目及標準不統(tǒng)一，保險給付缺乏必要的產業(yè)支撐，城鄉(xiāng)差距依然突出[50]。譚?；贕ilbert社會福利分析架構，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務輸送政策四個維度，對青島、長春、南通等八個地區(qū)長期護理保險制度進行比較分析，并提出建立獨立于醫(yī)療保險的長期護理保險制度、多渠道籌資、高效便捷的服務輸送和水平適度的保障機制的改革建議[51]。房莉杰、楊維研究了太倉、青島和上海三個城市為案例，太倉將醫(yī)院和養(yǎng)老機構設立的護理病床納入醫(yī)療保險，青島實行半獨立的“長期醫(yī)療護理保險”，而上海主要是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保者，仍是醫(yī)療保險的范疇，從政策實踐來看還都處于制度發(fā)展的初步狀態(tài)，其服務可及性、服務公平性、資金使用效率方面遠遠不足[3]。張慧芳、雷咸勝通過對青島、長春和南通三地長期護理保險實踐的背景、制度內容和效果進行分析，指出名稱不統(tǒng)一、制度碎片化，基金來源不合理，護理保險保障范圍有偏差，護理人才和產品短缺等問題[52]。戴衛(wèi)東對青島、長春、南通、海淀三市一區(qū)“先行先試”地區(qū)護理保險政策從參保對象和受益人群、資金籌集與待遇支付、服務內容與服務供給、結算辦法與質量監(jiān)管等方面進行全方位評價。最后基于借鑒和適應的原則，主要從政策制定與責任部門、參保對象與受益人員等16個方面嘗試設計長期護理保險的“中國方案”[53]。

四、長期照護籌資比較研究

西方福利國家在家庭照護政策上形成不同發(fā)展路徑，自由主義國家傾向于把家庭照料責任推向市場，社會民主國家傾向于以公立機構替代家庭照料功能，不同的福利體制形塑成不同的照護體制。具體而言，OECD國家的長期照護籌資模式大致可以分為三大類：以稅收為基礎的單一普惠型，如北歐；以社會保險為基礎的單一普惠型，如德國、日本；補缺型安全網(wǎng)模式，如美國和英格蘭等。劉昌平、毛婷從制度創(chuàng)建的經濟社會條件、制度成本和經濟社會效益三個方面比較了長期護理商業(yè)保險、社會保險和護理津貼三種主流護理保險模式，它們在制度設計上各有特點，強調不同程度的政府責任和個人義務，有著不同的資金來源和相似的給付方式[54]。林閩鋼、梁譽以準市場理論視角將社會養(yǎng)老服務多元化籌資模式劃分為政府財政支出主導型和社會保險資金主導型典型國家進行比較，并提出在我國社會養(yǎng)老服務多元化籌資中，需要增強政府的籌資責任為改革取向，從而推動中國社會養(yǎng)老服務多元化籌資的模式定型[55]。

在上述長期照護籌資模式中長期護理保險受到國內學者更多的關注。德國、美國、日本等國家都建立了比較完善的老年長期護理保險制度，研究者對這些典型國家長期護理保險制度作了比較研究。

雖然各國建立社會長期照護保險制度的具體背景不同，但也有相同的社會困境，如人口老齡化和家庭養(yǎng)老功能的弱化、社會醫(yī)療保險和社會救助體系難以承受長期照護的費用。同時，在建設的過程中，各國都表現(xiàn)出較強的“學習效應”和“制度模仿”，如日本學習德國，韓國模仿日本[56]。齊憶虹比較了韓國、日本和德國三個國家的護理保險的籌資體系、保障水平以及準入機制，三國都使用了費用分攤機制來抵御過度醫(yī)療，對貧困人口實行補助來維護公平性，并建議大多數(shù)中等收入國家應先從有限的保障和嚴格的準入制度做起，逐步擴大[57]。

德國在20世紀90年代之前，長期護理主要由家庭承擔，政府提供的困難家庭救助津貼只是底線保障。經過20年的政治爭論，1994年開始實施社會長期護理保險制度。郝君富、李心愉認為德國長期護理保險制度在融資、受益條款、成本控制、質量保證等多個方面擁有良好而精密的制度設計，從而實現(xiàn)了包括受益面的全覆蓋、護理質量保證、基金財務的可持續(xù)性等多重制度目標[58]。華穎指出德國長期護理保險制度達到了解決失能護理問題、維系家庭護理、鼓勵民間資本投入、減少醫(yī)療保險和社會救助支出等多重功能，雖在因應時代背景變化中不斷調整，但保持并強化著責任共擔、居家護理優(yōu)先等特色[59]。劉濤探討了福利五角中的國家、市場、家庭、社會網(wǎng)絡和非營利取向的社會福利組織在德國如何相互混合并協(xié)同完成長期照護這一福利目標，其經驗表明具有社會工作和社會服務性質的長期照護制度使得單一的福利國家視角已不可行，而混合型態(tài)的福利多元主義理論則有助于解釋長期照護保險的制度設計[60]。

日本在2000年建立起長期護理保險制度且自建立以來，制度的保障水平不斷提高，預防的作用不斷受到重視，社區(qū)養(yǎng)老的地位不斷凸顯，相關產業(yè)的聯(lián)動也不斷加強。但與此同時，伴隨著制度的運行成本不斷增長，制度的持續(xù)發(fā)展也面臨轉型壓力[61]。陳璐、劉繪如指出日本長期護理保險建立至今歷經四次改革，其核心始終圍繞長期護理保險資金的“收支平衡”。通過調整被保險人保費繳納水平、被保險人自付部分比例和政府財政負擔來開源，在滿足基本護理需求基礎上有效控制護理支出以節(jié)流[62]。黃萬丁、李珍總結日本護理保險的經驗是明晰政府的權責、服務提供和資金保障互促共進、控制容易高企的護理保障運行成本。故應明晰政府的權責、服務提供和資金保障互促共進，應審慎思考中國獨立護理保險制度的構建，應控制容易高企的護理保障運行成本[63]。楊锃針對日本孤寡、獨居老人的護理問題，提出發(fā)揮社會工作的功能，構建國家、社會、市場和家庭四元主體參與的“最優(yōu)混合”的社會護理體制[64]。陳璐、劉繪如認為日本是世界上解決老年人口長期照護問題的典范，我國長期照護制度的建設可以借鑒其失能評估體系、照護預防的理念、醫(yī)療和照護服務相結合的措施以及堅持家庭和社區(qū)養(yǎng)老共同發(fā)展的經驗[62]。

美國保險公司在20世紀80年代開始運作長期護理保險險種，美國是商業(yè)長期護理保險的典型國家。事實上，美國護理保障體系具有混合型制度特質，而醫(yī)療救助（Medicaid）是長期護理服務籌資的最大來源，占比約為43%，個人自費為35%，醫(yī)療照顧（Medicare）負擔18%，僅10%左右由商業(yè)保險支付[65]。石琤、葉冰清指出由于醫(yī)療救助項目由州政府實施，造成地區(qū)間差異較大、服務內容也不同[35]。劉昌平、毛婷指出美國商業(yè)護理保險主要面臨因逆向選擇市場規(guī)模難以擴大和社會救助對商業(yè)護理保險有擠出效應兩大問題[54]。作為一種剩余型福利體制，政府財政壓力較小，但個人的負擔較大。面對快速老齡化趨勢，長期護理需求將越來越多，把融資手段從醫(yī)療補助計劃逐漸過渡長期照顧社會保險，或者混合模式，是美國不可回避的改革方向。但受價值觀影響，各方利益主體尚未形成責任共擔的共識，獨立籌資的社會化長期照護制度難以建立。作為奧巴馬醫(yī)保的一部分，美國起草并通過了社區(qū)居所輔助性服務與支持法案（Community Living Assistance Services and Supports Act)。此法案致力于建立一個自愿參與的公共長期護理險，法案允許個人自愿選擇投保時間，保險項目也不能因為投保人的健康原因而拒絕其參保，沒有健康的人愿意為不健康的需要長期護理服務的人去買單，但由于制度設計的缺陷使這個項目難以存續(xù)。2013年，奧巴馬政府正式宣布放棄此法案。

我國臺灣地區(qū)在“長照十年”向“長照保險”的轉型過程中產生了巨大的分歧，引起了兩岸學者的研究興趣。沈君彬介紹了臺灣地區(qū)“長期照顧保險法（草案）”的“立法”進程與該“草案”的基本架構，亦詳細闡釋了該地區(qū)長期照顧保險制度的最新規(guī)劃進展[66]。李玉春等認為稅收制不可行，因為稅收制政府需獨力籌措所有資金。而保險制風險共擔，個人平均保費較低，有負擔能力，不易有逆向選擇現(xiàn)象，也符合社會公平精神[67]。而林萬億認為照護服務體系如果不完善，長期照護保險會落得只不過是一套財務支付系統(tǒng)，世界各國長期照護采行社會保險的國家不多，僅有德國、日本、法國、韓國等[68]。周臺龍、鄭文輝主張應整合社會、市場及家庭的財務資源，建立完整的多層次長期照顧財務保障架構，將責任分由政府、市場與個人共同承擔才能維持長照財務制度的永續(xù)性[69]。鄭清霞指出長期照護需要已被視為重大社會風險,有必要納入完整的社會保障體系，并重點探討長期照護保險的財務規(guī)劃：長期照護保險的財源籌措與財務處理、長期照護保險的費用估算模式、長期照護保險的財務健全機制等問題[70]。薛承泰回顧了自2000年以來我國臺灣地區(qū)長期照顧政策的演變，并指出長期照顧服務面臨著本地人力資源匱乏、外籍勞工引進難、長期照顧服務經費投入難以持續(xù)等問題的挑戰(zhàn)。同時提出從人口及文化特質角度深入探討長期照顧究竟走向稅收制還是保險制，實行長期照顧服務如何依托家庭、挖掘中華傳統(tǒng)孝道文化實現(xiàn)成功老齡化與積極老齡化，從而促進長期照顧服務的可持續(xù)發(fā)展[71]。林坤比較了我國香港特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)的長期照顧的不同政策路徑：香港模式的長期照顧政策由于輪候機制過長仍處于殘余補給型的階段，而臺灣模式的長期照顧政策正邁向社會保險式的普惠型福利與去商品化道路。故我們可從香港模式和臺灣模式中各取所長：籌資模式上可參考臺灣模式，引入社會保險制度，以三方供款分擔養(yǎng)老風險，從資源分配上可參考香港模式引入公共資助的養(yǎng)老服務輪候制度[72]。

五、簡要評論

傳統(tǒng)上，老年人的照護都是家庭的責任，國家只在家庭職能缺失時才扮演托底責任。然而，失能老人數(shù)量在迅速增加，家庭的照護功能在日益弱化。在此背景下，公共政策也在發(fā)生轉變，一方面，政府加大財政投入，積極推進社會養(yǎng)老服務體系的建設；另一方面，失能老人長期照護也開始從籠統(tǒng)的養(yǎng)老服務政策中獨立出來，護理保險制度正在各地探索試點中。長期照護是利用資金保障為失能老人提供生活照料和護理的社會政策，學者針對長期照護籌資主要從兩個方面展開了研究：一是對養(yǎng)老服務補助的研究，包括補供方和補需方。研究普遍認為傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務補貼政策公平性差且效率低，需要創(chuàng)新養(yǎng)老服務補助政策；二是對長期護理保險制度的研究。隨著長期護理保險試點方案的出臺，相關研究也呈爆發(fā)式增長，成為研究熱點問題。相關研究從覆蓋范圍、基金管理和保險給付等方面探討了長期護理保險的制度構建。研究者還對長期照護籌資做了比較研究，總結了典型國家的經驗和借鑒意義?？傊覈L期照護籌資研究取得了豐碩的研究成果，為政策制定和進一步研究奠定了基礎。但相比而言，由于長期照護近幾年才進入研究視野和政策議程中，長期照護的實踐也在試點之中，故我國該領域的研究僅處在起步階段，在一些問題的研究上還有待提升。

（一）研究議題和研究內容需要細化

總體來看，學界關于老年人經濟保障的研究多，服務保障的研究較少。養(yǎng)老服務的研究中又集中于養(yǎng)老服務體系的研究，特別是居家養(yǎng)老服務研究。相比籠統(tǒng)的養(yǎng)老服務，失能老人的長期照護是一個更加嚴峻的社會問題，制定失能老人的長期照護社會政策也更加迫切?；I資是長期照護政策中的關鍵環(huán)節(jié)。目前，關于長期照護籌資的研究議題還比較偏狹，主要集中在長期護理保險的研究，而對財稅籌資方式則研究不足。研究者對國外護理保險的經驗借鑒的研究也集中對于德國、日本和美國等護理保險制度的研究。瑞典、芬蘭、英國等國都形成了獨特的基于稅收的長期照護制度，但相關研究較少。

主流的聲音是建立長期護理社會保險制度，包括很多學者對建立護理保險的必要性以及具體的制度設計進行了探討，但相關研究內容還需要進一步細化。如制度的覆蓋范圍、資金籌集、保險給付方面的研究還局限于一般的經驗分析。覆蓋人群的選擇如何影響保險基金的平衡，參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)的保險關系的轉移接續(xù)，政府、企業(yè)和個人如何合理分擔繳費責任，保險給付方式如何更好地體現(xiàn)失能老人及其家庭的需求等方面都有待更加詳細的論證。

（二）理論研究需要深化

目前的理論研究主要圍繞養(yǎng)老服務補貼的問題及對策、長期護理保險制度的必要性及制度構建、國外長期照護籌資的經驗和啟示等展開。長期照護籌資則是一個實踐性很強的問題，以問題為導向進行政策性研究可為解決社會問題和社會決策提供依據(jù)，但實踐問題也需要理論的指導。而目前研究者對長期照護籌資的理論研究還不夠深入。如長期照護稅制和保險的優(yōu)缺點及適應環(huán)境。長期照護傳統(tǒng)上是家庭的責任，而當政府介入后，家庭、政府和市場在長期照護籌資中責任邊界在哪里。正式照護和非正式照護如何平衡。長期照護籌資如何體現(xiàn)公平、效率和可持續(xù)等等。這些都是長期照護籌資中非常重要的理論問題，需要深入探討。

（三）研究方法需要優(yōu)化

第一，定量研究較少。多數(shù)學者采用的是宏觀層面的定性研究方法，但長期照護籌資的制度設計需要調查數(shù)據(jù)的支撐，而不僅是邏輯上的推理和想象，如護理保險的參保意愿，保險費率的厘定，個人、企業(yè)和政府的責任分擔及負擔能力，給付項目、方式和保障水平的確定，這些都需要量化研究。

第二，個案研究不足。我國部分城市曾探索長期護理保險模式，特別是2016年人力資源和社會保障部試點方案的出臺，長期護理保險試點的成效和問題亟需研究者深入的跟蹤調查研究，為政策的調整和完善提供理論和經驗依據(jù)。

第三，比較研究不全面。長期照護在國際上形成不同的籌資模式，如照護救助、保險和福利等，但研究者主要聚焦于少數(shù)實行護理保險制度的國家，如德國、日本等國，對其它籌資模式的經驗研究不足，如芬蘭、英國等國，都已形成了獨具特色的長期照護籌資制度，卻在研究者的視野之外。為何這些國家在長期照護籌資上選擇了不同的道路、不同模式的績效如何，這都需要一個更全面的比較研究。

隨著經濟社會的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，人的預期壽命將不斷延長。長壽是社會進步的標志，而長壽也需面對更高失能、失智風險的代價。失能老人數(shù)量日益增加，照護需求也將急劇擴大。因此，失能老人的長期照護已成為重大的社會風險。如何構建一個公平可持續(xù)的長期照護籌資模式則成為研究者面臨的一個重要的研究課題。

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