以完整的健康概念看健康服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)

梁賚

最近一段時(shí)間，關(guān)于醫(yī)改的討論再次成為坊間抑或新媒體上的熱門話題。從2005年的一場(chǎng)類似的討論掀開“新醫(yī)改”的序幕算起，迄今已經(jīng)有十三個(gè)年頭了。從宏觀的視角看，醫(yī)改無疑是取得了非常大的成績。因?yàn)樵u(píng)判政績的基本指標(biāo)之一，是我國“衛(wèi)生總費(fèi)用”的大幅增長，僅“十二五”期間就翻了一番，五年間從2萬億元增長到4萬億元；而接下來的2016年，又增加了6000億元，比上年增長15%。這一年的衛(wèi)生總費(fèi)用已占GDP的6.2%，為經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下GDP的增長做出了貢獻(xiàn)。但以微觀的立場(chǎng)看，“新醫(yī)改”層出不窮的改革措施，仍然難脫“按下葫蘆浮起瓢”的路徑依賴，人民群眾“看病貴、看病難”的負(fù)面感受仍然強(qiáng)烈，且對(duì)醫(yī)改措施少有真真切切的獲得感。

2017年以來，中國社科院的唐鈞研究員對(duì)新醫(yī)改的問題多次發(fā)聲，并引起有關(guān)部門的關(guān)注。本刊記者就相關(guān)問題專訪了唐鈞研究員，請(qǐng)他就完整意義上的“健康”概念談?wù)剬?duì)健康服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的看法。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：新華社最近發(fā)布消息：中國超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生。記者報(bào)道說：截止到2017年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過65%。這個(gè)報(bào)道在社會(huì)上引起了震動(dòng)，很多學(xué)者都對(duì)以上的統(tǒng)計(jì)數(shù)字提出了質(zhì)疑。對(duì)此，您有何評(píng)論？

唐鈞：我也看到了這個(gè)報(bào)道，同時(shí)也對(duì)這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字感到難以理解。在最近幾次相關(guān)部門舉行的會(huì)議上，我都向與會(huì)者提過一個(gè)同樣的問題，就是“在座的有誰簽約了家庭醫(yī)生？”結(jié)果也是同樣的：無人回應(yīng)。當(dāng)然，也有可能我們都“被簽約”了。但是，這種連簽約者本人都不知曉，不發(fā)生任何實(shí)際效用的“簽約”，除了給負(fù)責(zé)簽約的衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)制造虛假的政績之外，還有什么意義呢？

實(shí)際上，我們一些雄心勃勃的“計(jì)劃”，并沒有經(jīng)過實(shí)事求是的調(diào)查研究，并沒有以可靠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作為計(jì)劃安排的基礎(chǔ)。因此，這些計(jì)劃中本身隱藏著很多問題，有些甚至是致命的。按衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2016年，我國只有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師319.1萬人。其中有高級(jí)職稱（主任及副主任級(jí)）的僅占7.6%，只有24.3萬人；有中級(jí)職稱（主治及主管）的占26.1%，有83.3萬人。兩者相加為33.7%，107.6萬人。同時(shí)，根據(jù)公報(bào)提供的數(shù)據(jù)可以推算出，全科醫(yī)生只有20.9萬人。按2015年1%人口抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，全國有家庭戶4.1億戶，平均每戶3.1人。如果按計(jì)劃要求，到2020年的每個(gè)家庭有1個(gè)簽約醫(yī)生來計(jì)算，每個(gè)醫(yī)生就要簽約128戶，平均涉及398人。如果按全科醫(yī)生計(jì)算，每個(gè)全科醫(yī)生就要簽約1962戶，平均涉及6082人。這個(gè)計(jì)劃有可能完成嗎？至少在我這里是要打個(gè)大大的問號(hào)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：原來是這樣，這豈不成了“領(lǐng)導(dǎo)空有好政績，群眾實(shí)無獲得感”的混沌局面。

唐鈞：其實(shí)不只家庭醫(yī)生簽約是這樣，當(dāng)前醫(yī)改的很多方面，都陷入了說管說、做管做的窘境。譬如：人民群眾埋怨“看病貴”，于是就把改革方向指向醫(yī)院的藥品加價(jià)，出臺(tái)了藥品零加價(jià)的政策，但是與此同時(shí)，醫(yī)院的“三過（過度檢查、過度治療、過度用藥）”的問題馬上就又凸顯出來，于是又制訂了很多治理和整改的措施，然而與此同時(shí)，醫(yī)生的高額醫(yī)事服務(wù)費(fèi)又出來了。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這就是您前面說的“按下葫蘆浮起瓢”。也正因?yàn)槿绱?，我國的衛(wèi)生總費(fèi)用也一直在增長，而且增長速度還相當(dāng)快。

唐鈞：20多年的實(shí)踐證明，就醫(yī)改談醫(yī)改也許是沒有出路的。近年來，關(guān)于醫(yī)改的爭(zhēng)論，有“政府派”和“市場(chǎng)派”之爭(zhēng)。但在日常生活中，政府辦的以非營利為旗號(hào)的公立醫(yī)院，和民營醫(yī)院的行為其實(shí)并沒有明顯的差別：民營醫(yī)院當(dāng)然難脫在商言商的窠巢，但大多數(shù)公立醫(yī)院也照樣是以營利為目標(biāo)，并沒有體現(xiàn)出其公益性，更不用說非營利性了。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您說的這些情況，很符合我們感受到的生活實(shí)際。不過您能否給我們解釋一下，為什么會(huì)這樣？

唐鈞：從理論上說，醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)非常特殊的領(lǐng)域，在這里，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論中的價(jià)格機(jī)制通常是失靈的。微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)著作就指出：醫(yī)療衛(wèi)生的需求大部分是由醫(yī)生決定而不是由消費(fèi)者決定。你是不是該進(jìn)醫(yī)院，在醫(yī)院該住多久，是否需要?jiǎng)邮中g(shù)，該服什么藥和做什么檢查，甚至多長時(shí)間再去看醫(yī)生，統(tǒng)統(tǒng)由醫(yī)生決定。國內(nèi)學(xué)者習(xí)慣把上述現(xiàn)象界定為信息不對(duì)稱，但實(shí)際上醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)是得到法律保護(hù)的，所以實(shí)際上是權(quán)力不對(duì)稱。社會(huì)學(xué)著作也指出：醫(yī)學(xué)界在界定什么構(gòu)成和不構(gòu)成疾病方面擁有巨大的權(quán)力，它能夠運(yùn)用其“科學(xué)真理”仲裁者的地位把人類生活中越來越多的領(lǐng)域置于其控制之下。從這個(gè)意義上說，醫(yī)療服務(wù)是天然壟斷的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您的意思是說，對(duì)醫(yī)療服務(wù)來說，市場(chǎng)化是不適宜的。

唐鈞：從理論上說確實(shí)如此。譬如，在商言商的民營醫(yī)院大多不受歡迎，所謂“莆田系”就是一個(gè)典型的例子。但是，另一方面，醫(yī)療服務(wù)行政化的缺陷也是顯而易見的。尤其在中國，醫(yī)療服務(wù)本身的天然壟斷，再加上衛(wèi)生行政部門的行政壟斷，公立醫(yī)院更是一塊難啃的“硬骨頭”。這樣的醫(yī)改，就形成了上面所說的“政府派”和“市場(chǎng)派”都不能真正解決問題的尷尬局面，這在理論上叫作“政府、市場(chǎng)同時(shí)失靈”。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：的確聽說過一種理論，說市場(chǎng)失靈了可以找政府，政府失靈了可以找市場(chǎng)，但是現(xiàn)在政府、市場(chǎng)同時(shí)失靈，那我們應(yīng)該怎么辦？

唐鈞：正因?yàn)槿绱?，有一種“準(zhǔn)市場(chǎng)”的理論應(yīng)運(yùn)而生。“準(zhǔn)市場(chǎng)”立足于市場(chǎng)，因?yàn)檫@樣選擇的好處只需要面對(duì)天然壟斷；如果立足于政府，那就還要加上行政壟斷，改革徒增障礙，局面恐怕更加難以掌控。

從操作層面看“準(zhǔn)市場(chǎng)”，其目標(biāo)是要盡可能地消除醫(yī)療服務(wù)天然壟斷的影響，而其要點(diǎn)就是弱化價(jià)格機(jī)制。雖然價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論的基礎(chǔ)，但價(jià)格機(jī)制有個(gè)必要的前提，叫作“純粹競(jìng)爭(zhēng)”。我們前面說過，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)是被醫(yī)院和醫(yī)生壟斷的，所以不存在“純粹競(jìng)爭(zhēng)”，那么我們只能另辟蹊徑了。從消除醫(yī)療服務(wù)天然壟斷影響的目標(biāo)出發(fā)，準(zhǔn)市場(chǎng)主張醫(yī)療服務(wù)不能由醫(yī)院和醫(yī)生自由定價(jià)，不在價(jià)格上作競(jìng)爭(zhēng)，而把競(jìng)爭(zhēng)的著力點(diǎn)放到服務(wù)質(zhì)量上。哪個(gè)醫(yī)院、哪個(gè)醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量好，擁有的客戶（病人、患者）就多，這就形成了服務(wù)質(zhì)量的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是由服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院、醫(yī)生來“壟斷”市場(chǎng)，這對(duì)用戶而言，應(yīng)該是好事。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：誠然，有競(jìng)爭(zhēng)但弱化價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，目標(biāo)是消除醫(yī)療服務(wù)的天然壟斷。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論上說，這就是個(gè)“不完全”的市場(chǎng)，所以叫作“準(zhǔn)市場(chǎng)”。那么，在醫(yī)療服務(wù)方面，政府可以做些什么事情呢？

唐鈞：前面說過，準(zhǔn)市場(chǎng)的要點(diǎn)在于弱化價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，那么由誰來把握？這就要借助于行政權(quán)力，這應(yīng)該是政府的職責(zé)之一。一開始，政府是用直接限價(jià)的辦法來掌控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的，但后來發(fā)現(xiàn)這依然給了行政壟斷趁虛而入的縫隙，還有可能形成行政壟斷和天然壟斷的“共謀”，后果不太理想。譬如現(xiàn)在常見的嚴(yán)控醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的措施，其結(jié)果就造成到下半年，尤其到年底，有醫(yī)保反而看不上病的奇葩現(xiàn)象，吃虧的反倒是用戶。

進(jìn)一步改革的方案就是在法律的框架之下，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保人的利益和醫(yī)院、醫(yī)生以及藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，政府有關(guān)部門作裁判，由此來確定醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格。當(dāng)然，前提是談判的雙方是平等的，既要顧及參保人的利益，也要顧及醫(yī)院、醫(yī)生和藥企的利益。雙方通過互動(dòng)交流、溝通協(xié)商、妥協(xié)讓步，最后達(dá)成一致。然后在醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中，在政府有關(guān)部門的監(jiān)督下，各方都遵守協(xié)議，從而形成一個(gè)誠信的醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)市場(chǎng)。我們的新醫(yī)改也許在朝著這個(gè)方向努力。但是，因?yàn)樯婕胺N種利益糾葛，導(dǎo)致爭(zhēng)論不休。改革的終極目標(biāo)和改革過程的路線圖、時(shí)間表依然不清晰，于是，改革就像扭秧歌，前進(jìn)幾步，又后退幾步。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您說的醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)市場(chǎng)聽起來很理想。但醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，或者說病人患者又能做些什么呢？

唐鈞：當(dāng)然更理想的方式是醫(yī)保機(jī)構(gòu)半官方、半民間化，有參保人的代表直接參與談判，這就需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)一個(gè)更廣泛的協(xié)商民主的行動(dòng)框架。其實(shí)醫(yī)療服務(wù)必須建立在誠信的基礎(chǔ)上，誠是誠心，信是信任。沒有這個(gè)基礎(chǔ)，醫(yī)保、醫(yī)院、患者之間相互猜忌，相互算計(jì)，怎么能建立良好的關(guān)系和正常的秩序呢？

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)出來的基本特征就是互相不信任，這著實(shí)令人擔(dān)憂。

唐鈞：現(xiàn)在網(wǎng)上有專家批判“神化醫(yī)生”和“道德綁架”，但他的說法可能不全面。醫(yī)生是否應(yīng)該被看作“神”，答案絕對(duì)是否定的。央視新聞報(bào)道，2017年10月，北京就有兩家三甲醫(yī)院的3位40多歲的醫(yī)生英年早逝，報(bào)道的標(biāo)題是“醫(yī)者不自醫(yī)，醫(yī)生猝死頻發(fā)”。這足以說明，醫(yī)生本身并不是“神一樣的存在”。

但是，將醫(yī)生神化的因素卻非常復(fù)雜：難道醫(yī)院、醫(yī)生本身就不該為“被神化”負(fù)起他們應(yīng)該負(fù)的責(zé)任嗎？記得2005年關(guān)于醫(yī)改的討論，就是由一家公立醫(yī)院為了掙錢而對(duì)癌癥晚期病人的家屬“打包票”而引發(fā)的。

當(dāng)然，更深刻的背景在于中國人是相信“神醫(yī)”“神藥”的。在中國的傳統(tǒng)文化中，就有許多能夠起死回生的神醫(yī)，給國人留下了深刻的印象。但現(xiàn)代社會(huì)倡導(dǎo)無神論，不信命，醫(yī)學(xué)上這個(gè)先天的軟肋，也就無處遁形了。上面提到的新聞報(bào)道中，在討論這幾位醫(yī)生猝死的原因時(shí)，都會(huì)涉及一個(gè)醫(yī)學(xué)概念——過勞死。當(dāng)這些醫(yī)生疾病發(fā)作時(shí)，醫(yī)院和其他的醫(yī)生也束手無策。所以，特魯多醫(yī)生著名的墓志銘道出的是真相：“有時(shí)是治愈，經(jīng)常是幫助，總是去安慰?！?/p>

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您說得對(duì)，最近常有專家提起：醫(yī)療對(duì)人的健康只起8%的作用。當(dāng)韓啟德院士在2014年中國科協(xié)年會(huì)開幕式上第一次提及這個(gè)國際共識(shí)時(shí)，被媒體稱為是“顛覆性的”。

唐鈞：是啊，在當(dāng)今世界上，“健康”已經(jīng)成為被討論得最多的社會(huì)議題之一。這個(gè)議題的熱度也反映了深刻的社會(huì)背景，這就是常說的“醫(yī)改是一個(gè)世界性的難題”。實(shí)際上，世界各國的實(shí)踐都證明，就醫(yī)療談醫(yī)療，就醫(yī)改談醫(yī)改，也許并不能找到真正的出路。所以希望有機(jī)會(huì)能夠在更高的健康層面上峰回路轉(zhuǎn)，絕處逢生。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這讓我想到一首唐詩：“欲窮千里目，更上一層樓”。真正的頂層設(shè)計(jì)，只有站到一定的高度，才能看得更遠(yuǎn)。

唐鈞：什么是健康？世界衛(wèi)生組織有個(gè)定義：“健康不僅是不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會(huì)的完好狀態(tài)?！边@個(gè)定義非常重要。我認(rèn)為，我們可以從三個(gè)層面去理解“健康”：即沒病沒災(zāi)、身心健康和幸福美滿。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您說的是一個(gè)三維立體的“健康”，首先是生理層面的，其次是精神層面的，最后是社會(huì)層面的。

唐鈞：我第一次接觸上述“健康”定義，以為這是一個(gè)新世紀(jì)以來才有的新概念。但實(shí)際上，這個(gè)定義和我的年齡一樣大，早在1948年就隨著世界衛(wèi)生組織的誕生而誕生了。當(dāng)時(shí)作這樣的界定，首先是世界衛(wèi)生組織要為自己正名。World Health Organization，簡稱WHO，恰巧這個(gè)英語單詞就是“誰”的意思。Who am I ？我是誰？這是世界衛(wèi)生組織必須回答的問題。按照英文本意，應(yīng)該是世界健康組織。毫無疑問，在這個(gè)名稱中，“健康”是個(gè)核心概念，必須得說清楚。其次，當(dāng)時(shí)作出這樣一個(gè)界定，實(shí)際上是有針對(duì)性的，就是反對(duì)當(dāng)時(shí)流行的“醫(yī)療中心主義”。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：什么是醫(yī)療中心主義？

唐鈞：說來話長。在20世紀(jì)中期之前，人類的第一殺手是諸如鼠疫、瘧疾、霍亂、天花等急性傳染病，或稱烈性傳染病。譬如公元14世紀(jì)流行于歐洲的黑死病，就是鼠疫，奪走了2500萬人的性命。公元19世紀(jì)末中國爆發(fā)的大瘟疫，也是鼠疫，造成了1200萬人死亡。但是，從18世紀(jì)開始，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，抗生素、疫苗、殺蟲劑等等的發(fā)現(xiàn)和推廣，使人類逐漸控制了急性或烈性傳染病。這使人們，尤其是醫(yī)學(xué)界，對(duì)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了過度樂觀的情緒，認(rèn)為全世界的健康和疾病問題都可以在短期內(nèi)逐個(gè)得到解決。這種理想主義的思潮后來被稱作“醫(yī)療中心主義”。

但是，事態(tài)的發(fā)展并不盡如人意。20世紀(jì)后半期，隨著人類走出“急性傳染性疾病時(shí)代”，卻并沒能從此走向一個(gè)無病無災(zāi)的幸福世界，而是直接轉(zhuǎn)入了一個(gè)以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、癌癥等為主要?dú)⑹值摹奥苑莻魅拘约膊r(shí)代”。

與急性傳染病相比，慢性非傳染病有兩個(gè)不同的特征：其一，慢性病的致病原因主要是受到個(gè)人行為和生活方式的影響；其二，對(duì)于慢性病的治療一般來說只能控制病情發(fā)展而難言治愈。正因?yàn)槿绱?，?0世紀(jì)前半期形成的“治療至上”的“醫(yī)療中心主義”，已經(jīng)與以慢性病為主要威脅的當(dāng)代社會(huì)的實(shí)際情況不相適應(yīng)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：現(xiàn)在人要是有病，除了傷風(fēng)感冒，大多都是慢性病。

唐鈞：1992年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了“維多利亞宣言”。在會(huì)議召開之前發(fā)布的一個(gè)針對(duì)人類健康的研究報(bào)告中，就提到了前面所說的各種與健康相關(guān)的影響因素的占比：生物學(xué)因素占15%，環(huán)境影響占17%，行為和生活方式占60%，醫(yī)療服務(wù)僅占8%。因此，在宣言中提出了人類健康的四大基石：合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒和心理平衡。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：真想不到，世界衛(wèi)生組織提出的人類健康四大基石竟沒有一個(gè)與醫(yī)療直接相關(guān)。

唐鈞：是啊，當(dāng)今的國際共識(shí)是：大多數(shù)損害人體健康的因素是醫(yī)生和醫(yī)院無力控制的。從長遠(yuǎn)看，嬰兒死亡率、疾病以及人的壽命受到醫(yī)療的影響都很小。所以，在國際上，社會(huì)學(xué)和社會(huì)政策、社會(huì)工作介入健康服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)是一件天經(jīng)地義、順理成章的事。在美國20世紀(jì)90年代出版的教科書《健康社會(huì)學(xué)》中提到：醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)是社會(huì)學(xué)中最大、最生機(jī)勃勃的分支學(xué)科。在另一本書《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》中也提到：目前，在美國和西歐，在所有從事社會(huì)學(xué)研究的人當(dāng)中，醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家是最大的群體，并且是最具活力的一個(gè)群體。但是在中國，大多數(shù)情況下，一講健康，仍然好像都是醫(yī)學(xué)界或者說是醫(yī)院和醫(yī)生的事。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這很讓我吃驚，社會(huì)學(xué)和社會(huì)工作、社會(huì)政策居然在健康領(lǐng)域參與得這么深。

唐鈞：我前面提到，人類健康四大基石沒有一個(gè)與醫(yī)療直接相關(guān)。那跟什么相關(guān)？跟人們的生活方式和個(gè)人習(xí)慣相關(guān)。哪個(gè)學(xué)科專門研究生活方式？當(dāng)然是社會(huì)學(xué)，所以與健康、醫(yī)療等領(lǐng)域相交叉的邊緣學(xué)科——健康社會(huì)學(xué)和醫(yī)療社會(huì)學(xué)就發(fā)展起來了，健康或醫(yī)療社會(huì)政策和社會(huì)工作的研究和行動(dòng)也就廣泛開展起來。但是在中國，關(guān)于這些基本理念和國際共識(shí)，顯然落后了一大截。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：在關(guān)于健康的理念上，按你以上所說，美國在20世紀(jì)90年代健康社會(huì)學(xué)或醫(yī)療社會(huì)學(xué)已經(jīng)很成熟，這樣一算，我們應(yīng)該至少落后了30年以上。

唐鈞：舉個(gè)例子，現(xiàn)在電視里健康服務(wù)類的節(jié)目很多，也很受歡迎，但大多還是醫(yī)生們?cè)谥v怎么防病治病。這當(dāng)然很重要，但是我認(rèn)為可能還是有所偏頗。看了這些節(jié)目，有個(gè)學(xué)生問我，都說過度疲勞損害健康。但是在企業(yè)里，老板讓你下班后加班，你能不加嗎？現(xiàn)在很多中青年人因?yàn)樯鐣?huì)上的過度競(jìng)爭(zhēng)，在日常工作和生活中過于疲勞，大多處于亞健康狀態(tài)。央視新聞中提到的那幾位醫(yī)生也是這種情況，亞健康狀態(tài)逐漸地積累，最后終于爆發(fā)。在生活中，像上面所講的例子是舉不勝舉的。

當(dāng)然，這樣加班，從微觀看，對(duì)單位、對(duì)企業(yè)、對(duì)機(jī)關(guān)，還包括個(gè)人，也許有一時(shí)的“好處”。但是從宏觀看，從長遠(yuǎn)看，必然會(huì)有很多人因?yàn)槿辗e月累的勞累而落下病根。尤其是到老年時(shí)，大多有這病那病。世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù)是中國有50%以上的老年人，大約1億人，患有“慢性非傳染性疾病”；而我們2016年在北京、廣州等7個(gè)大城市所做的抽樣調(diào)查顯示，90%以上的老年人都患有慢性病。

國內(nèi)有研究表明：老年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗的衛(wèi)生資源的1.9倍。這樣，對(duì)個(gè)人而言，就進(jìn)入了“年輕時(shí)拿命換錢，年老時(shí)拿錢換命”的怪圈；對(duì)中國社會(huì)而言，在不斷增長的老齡化進(jìn)程中，就要花費(fèi)越來越多的財(cái)富和資源去給老年人看病治病，這因而造成了當(dāng)今醫(yī)療保障制度的財(cái)政危機(jī)。要解決這些問題，顯然光靠醫(yī)療或醫(yī)學(xué)是鞭長莫及的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：看起來，生活方式和個(gè)人習(xí)慣也受制于整個(gè)社會(huì)大環(huán)境，而沒有合適的社會(huì)環(huán)境，健康確實(shí)是個(gè)大問題。

唐鈞：從這個(gè)意義上說，我們可能要改變的是整個(gè)社會(huì)從上到下對(duì)健康的理解，跳出單純從有沒有罹患疾病、能不能治好疾病來看健康的“老套路”。新年伊始，正好在微信上看到一條新信息：“八位院士聯(lián)合倡議：2018年，你最大的責(zé)任，就是讓自己健康?！痹菏總兊暮粲踔档弥匾暎】挡唤】?，關(guān)鍵看自己，你首先看看健康的四大基石——合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒和心理平衡，你做得怎樣？

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：是啊，要健康，首先就得自己管理自己?，F(xiàn)在常說：對(duì)自己狠一點(diǎn)；還有一種說法：對(duì)自己好一點(diǎn)。加起來除以二，取個(gè)平均值，也算是一種自我修養(yǎng)、自我調(diào)適吧。

唐鈞：針對(duì)以上的狀況，有專家提出要“養(yǎng)生”。“養(yǎng)生”是一個(gè)缺乏明確界定的中醫(yī)概念，因此很可能被濫用。現(xiàn)在很多老人受騙上當(dāng)，都與“保健養(yǎng)生”相關(guān)。國際流行的一個(gè)新概念，叫作健康管理，關(guān)鍵是這個(gè)概念似乎跳出了“生病不生病”的框框，值得我們關(guān)注。健康管理可以理解為借助外部力量對(duì)個(gè)人健康狀況進(jìn)行監(jiān)督管理。據(jù)說，這種做法是發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)公司創(chuàng)造出來的，因?yàn)橘徺I醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶身體越健康，越少生病，保險(xiǎn)公司的贏利就越多。所以，他們就拿出一部分資金給客戶做健康管理。當(dāng)然，身體健康，少生病或不生病也符合客戶的心理，客觀上對(duì)客戶有利，所以健康管理作為一項(xiàng)新的職業(yè)或?qū)I(yè)就發(fā)展起來了。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：如果有些醫(yī)院、醫(yī)生把營利放在第一位，甚至想方設(shè)法賺病人、患者的錢，那么實(shí)行健康管理，大家都少生病、不生病，是否對(duì)他們并不利？

唐鈞：客觀來說，好像是這樣?，F(xiàn)在的醫(yī)院、醫(yī)生口口聲聲都是病人、患者，只要你跟他們打交道，從稱呼開始，你就被貼上“有病”的標(biāo)簽了。我認(rèn)為，如果跳出“老套路”，即人民群眾不再把自己的健康和醫(yī)院、醫(yī)生緊緊地捆綁在一起。有了這樣的社會(huì)共識(shí)，所謂的“醫(yī)患關(guān)系”的矛盾也會(huì)好解決得多。因?yàn)檎嬲龔拇缶殖霭l(fā)，從長遠(yuǎn)出發(fā)，醫(yī)院、醫(yī)生的利益應(yīng)該和人民群眾的利益是一致的。

社會(huì)服務(wù)有一個(gè)規(guī)律：社會(huì)領(lǐng)域或民生領(lǐng)域的各種需求，對(duì)所有的人來說，基本上都是剛需。你把營利放在第一位，你的確可以賺到錢。但是，可能有一半甚至三分之二的人因?yàn)橹Ц赌芰Σ蛔愣邮懿涣朔?wù)，這就是社會(huì)服務(wù)的“可及性”的問題。相應(yīng)的社會(huì)服務(wù)不可及，多數(shù)人的剛需得不到滿足，就會(huì)滋生各種社會(huì)問題。反過來，你把服務(wù)的社會(huì)價(jià)值放在第一位，秉承前面所說的“準(zhǔn)市場(chǎng)”的理念，以更好的質(zhì)量去為所有的人服務(wù)，即使從賺錢的角度考慮，你其實(shí)可能賺得更多。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：如果把醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值放在第一位，那對(duì)所有的人來說都是好事，最后得到的是一個(gè)多方共贏的局面，這才是名副其實(shí)的“醫(yī)患命運(yùn)共同體”。

唐鈞：當(dāng)然，如果要往這個(gè)方向努力，就要涉及政府的另一個(gè)職責(zé)，就是用社會(huì)保障的方式讓所有的人都具備基本的支付能力，尤其在健康和醫(yī)療方面。因?yàn)閷?duì)于一個(gè)罹患重病的人來說，醫(yī)療就不再是8%，可能是70%、80%甚至100%。所以，醫(yī)療保障，包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，十分重要。

如何把有限的醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)基金用到最需要的地方，是一個(gè)關(guān)鍵的問題?，F(xiàn)在的國際共識(shí)是盡可能地把可以用非醫(yī)療方式解決的問題用非醫(yī)療的方式來解決。譬如，老年服務(wù)的問題，老年人主要面臨的是身體機(jī)能的衰退，他們所罹患的慢性病也與此相關(guān)。所以不要把所有的老年人都當(dāng)作病人，尤其是不要讓他們生活在一個(gè)醫(yī)院或準(zhǔn)醫(yī)院的環(huán)境中，這對(duì)他們的身心健康并不利。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：在理念層面，我們已經(jīng)談了很多，下面我們是否聊聊如何立足于健康的服務(wù)體系的構(gòu)建和配套制度的安排。

唐鈞：前面我們已經(jīng)談過，我們的醫(yī)療資源，尤其是人力資源，是很緊缺的。其實(shí)世界各國，也大抵如此。如何做到既能走出現(xiàn)實(shí)困境，又能實(shí)現(xiàn)宏偉計(jì)劃，還能發(fā)揮醫(yī)生護(hù)士的積極性，人民群眾還能有獲得感——這樣四全其美的好事，也許需要我們改變思維方式，破除醫(yī)療中心主義，以“健康”這一更高層次的理念和思維來部署我們的健康服務(wù)資源。

從國際經(jīng)驗(yàn)看，一個(gè)國家的健康服務(wù)體系可能應(yīng)該這樣去部署：首先要有一個(gè)扎根于基層的健康管理體系，其任務(wù)就是從生活方式和個(gè)人行為入手去進(jìn)行健康管理，讓人們少生病。其次，要有一個(gè)致力于疾病的診斷、治療、手術(shù)和醫(yī)學(xué)研究的綜合性或?qū)？漆t(yī)院的體系，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源則應(yīng)該相對(duì)集中到這一層面，讓醫(yī)生和護(hù)士主要去干他們應(yīng)該干的事情。當(dāng)然，也要考慮在這一層面上如何在空間上均衡分布的問題。再次，應(yīng)該有一個(gè)廣泛而普及的康復(fù)護(hù)理體系。忽視康復(fù)療養(yǎng)，是當(dāng)今中國醫(yī)療資源配置最不合理之所在。最后，應(yīng)該有一個(gè)長期照護(hù)體系，為因年老、殘疾而生理功能喪失者提供相應(yīng)的服務(wù)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您的這個(gè)說法倒是很新鮮，具體應(yīng)該怎么做？

唐鈞：對(duì)于在基層鋪設(shè)的健康管理體系，我們不必執(zhí)拗于完全動(dòng)用專業(yè)的醫(yī)療資源，譬如可以用有社會(huì)工作專業(yè)背景并具備相當(dāng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的“社區(qū)健康指導(dǎo)師”來擔(dān)任。社區(qū)健康指導(dǎo)師這是美國近年來興起的新的專業(yè)和職業(yè)，可以利用來在基層社區(qū)中搭建一個(gè)新型的致力于健康管理、慢性病管理與非治療性的護(hù)理和康復(fù)的健康服務(wù)體系。形成這樣的制度安排，應(yīng)該可以緩解我們前面提到的因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)人員的資源短缺以致人工成本過于昂貴的問題。

回顧我們自己的歷史，其實(shí)也是有過類似的經(jīng)驗(yàn)。譬如在農(nóng)村，過去的合作醫(yī)療體制就是一個(gè)將服務(wù)設(shè)立在基層的體制，并且由“赤腳醫(yī)生”提供了很多方便的、貼心的服務(wù)。在城市中也有一個(gè)以基層單位為依托的醫(yī)療衛(wèi)生體制，所有的單位都有衛(wèi)生室、衛(wèi)生站或衛(wèi)生院。今天強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療服務(wù)，不是要在社區(qū)中再建一個(gè)坐等病人上門的醫(yī)院，而是建立以少量的醫(yī)生、護(hù)士為核心，大量的社區(qū)健康指導(dǎo)師為基礎(chǔ)，目標(biāo)在于建立健康檔案、宣傳健康知識(shí)、實(shí)行健康管理、治療常見疾病、轉(zhuǎn)介大病重病、預(yù)防傳染疾病等一攬子服務(wù)的真正的健康服務(wù)中心。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您說的這個(gè)建立真正的基層健康服務(wù)中心的思路很有道理，也很符合實(shí)際，關(guān)鍵是在基層不要再按醫(yī)院的模式去操作。

唐鈞：有了基層的健康服務(wù)，才能讓醫(yī)院、醫(yī)生能夠更加專注于他們應(yīng)該而且能夠發(fā)揮作用的“救死扶傷”的特殊領(lǐng)域?，F(xiàn)在有的專家把醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)的概念混為一談。在較為廣義的醫(yī)學(xué)范疇中，其實(shí)可以細(xì)分為醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等部分。在這里，我們用一個(gè)較為狹義的醫(yī)療的概念，就是診斷、治療和手術(shù)。至于護(hù)理和康復(fù)，可能可以分為以治愈為目標(biāo)的康復(fù)護(hù)理和不是以治愈為目標(biāo)的康復(fù)護(hù)理。這樣，我們可以把上面講到的各個(gè)部分來個(gè)排列組合，將醫(yī)療和以治愈為目標(biāo)的康復(fù)護(hù)理歸為醫(yī)療服務(wù)。這樣劃分的目的，就是前面所說的讓醫(yī)生，尤其是好醫(yī)生，專心去做他們?cè)撟龅木人婪鰝拇髽I(yè)，同時(shí)以高質(zhì)量的服務(wù)心安理得地贏得高收入。另外，也將生活照料和不是以治愈為目標(biāo)的康復(fù)護(hù)理歸為長期照護(hù)服務(wù)，而且將其歸到社會(huì)服務(wù)的范疇內(nèi)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：對(duì)，要讓醫(yī)生去做他們?cè)撟龅氖虑?，也讓他們用高質(zhì)量的服務(wù)去獲得高收入。

唐鈞：醫(yī)療服務(wù)可以分為兩個(gè)層面：一是醫(yī)療層面，即診斷、治療和手術(shù)這樣一個(gè)層面，這應(yīng)該在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，也就是我們通常所說的大醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行。二是康復(fù)護(hù)理層面，即在治療和手術(shù)后到病人基本痊愈，需要有一個(gè)康復(fù)的過程。應(yīng)該有大量的康復(fù)醫(yī)院做這方面的工作。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：專門做康復(fù)護(hù)理的醫(yī)院目前國內(nèi)好像很少有。

唐鈞：是的，我們一直是在按行政區(qū)劃而不是按實(shí)際需要去部署我們的醫(yī)療服務(wù)體系。這樣做的結(jié)果就是：一方面，我們的大醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院人滿為患；另一方面，我們又有很多醫(yī)療資源，二級(jí)醫(yī)院以及一般醫(yī)院被閑置浪費(fèi)。這是很不合理的，必須要糾正過來。

如果我們有一個(gè)合理的醫(yī)療體系，城鄉(xiāng)居民如果身體不舒服，或者通過基層的健康管理發(fā)現(xiàn)了問題，就應(yīng)該去致力于疾病的診斷、治療，需要手術(shù)的在大醫(yī)院進(jìn)行診治。這一層次的醫(yī)院現(xiàn)在都注重床位利用率，在7～10天之后一般就要出院。如果沒有第二層次的康復(fù)醫(yī)院，直接回家其實(shí)很容易出問題，一旦復(fù)發(fā)又得重復(fù)住院，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)患矛盾就是這樣來的?？梢钥紤]將很多業(yè)務(wù)量不足的二級(jí)及以下醫(yī)院改造成康復(fù)醫(yī)院。當(dāng)然還有一點(diǎn)也很重要，就是在規(guī)定期間的康復(fù)療養(yǎng)應(yīng)該納入醫(yī)保。然后，恢復(fù)健康的人回家后，在日常生活中再次得到基層的健康管理服務(wù)。

當(dāng)然，也有一部分不能完全恢復(fù)甚至自理能力受損乃至完全喪失的人需要的是長期照護(hù)，其實(shí)最好的選擇是去專業(yè)機(jī)構(gòu)接受專業(yè)服務(wù)，譬如，失能老人就應(yīng)該去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)；重度殘疾的人，也應(yīng)該有相應(yīng)的殘疾人機(jī)構(gòu)提供專業(yè)服務(wù)。長期照護(hù)則應(yīng)該有獨(dú)立的長期照護(hù)保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)資金保障。