宋啟春，郭曉昀，李全義，劉 軍，衛(wèi)文博，段大鵬，弓立群

對(duì)于L5/S1椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療，目前主要有經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和經(jīng)椎板間后入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)兩種經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)式[1-2]。本研究采用PTED術(shù)式中德國專家Hoogland等[3]發(fā)明的椎間孔鏡外科系 統(tǒng)（ThomasHoogland endoscopic surgical system，THESSYS）治療76例L5/S1椎間盤突出癥患者，分析其臨床效果以及髂嵴高度對(duì)療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎動(dòng)力位片示L5/S1無腰椎失穩(wěn)；②L5/S1單節(jié)段椎間盤突出；③未合并腰椎管狹窄、脊柱畸形、脊柱結(jié)核等其它脊柱疾?。虎芙?jīng)保守治療8周無效。2016年1月至12月陜西省人民醫(yī)院共收治符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、采用THESSYS技術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者76例，其中男34例，女42例，年齡19～69歲，平均年齡（47.8±6.4）歲。將所有患者按照腰椎X線側(cè)位片髂嵴最高點(diǎn)與L4、L5椎弓根的位置關(guān)系分為3組，髂嵴高度在L5椎弓根上緣水平線以下為Ⅰ組（n=42），L4椎弓根下緣水平線及L5椎弓根上緣水平線之間為Ⅱ組（n=29），L4椎弓根下緣水平線以上為Ⅲ組（n=5）。3組性別、年齡、病程、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[4-5]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

患者采用健側(cè)臥位（若兩側(cè)均有癥狀，則選擇癥狀輕側(cè)臥位），通過正側(cè)位透視確定穿刺點(diǎn)（旁開后正中線10～12 cm、髂嵴上1 cm）。應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，于穿刺點(diǎn)切口約0.8 cm處逐級(jí)放置導(dǎo)絲、導(dǎo)桿、套管、環(huán)鋸和7.5 cm工作套管，透視見工作套管尖端正位在椎弓根內(nèi)緣連線上、側(cè)位在椎體后緣連線上時(shí)，連接椎間孔鏡、光源和攝像機(jī)。旋轉(zhuǎn)工作通道，利用可彎曲髓核鉗徹底清除退變及突出的椎間盤組織，射頻止血、消融。待看到減壓后的S1神經(jīng)根松弛及硬膜囊區(qū)域正常搏動(dòng)或后縱韌帶塌陷，即結(jié)束手術(shù)。

表1 3組椎間盤突出癥患者術(shù)前一般資料比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估3組術(shù)前，術(shù)后1周及1、6、12個(gè)月VAS評(píng)分及ODI的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；3組之間比較采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

76例患者均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間（86.5±13.5）min，平均術(shù)中出血量（23.0 ± 1.4）mL。3組患者術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。

如表2所示，3組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI比較，Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組與Ⅱ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組椎間盤突出患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s）

表2 3組椎間盤突出患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；*與Ⅰ組相比，P＜0.05；#與Ⅱ組相比P＜0.05

VAS評(píng)分/分ODI/分組別 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mLⅠ組Ⅱ組Ⅲ組F值P值例數(shù) 4 2 29 5 85±12 87±14 95±16 1.360 0.293 23±7 24±8 28±7 1.372 0.309術(shù)后1周2.34±0.42 2.16±0.24 3.41±0.37*#25.900 0.000術(shù)后1個(gè)月1.83±0.34 1.62±0.21 3.23±0.32*#63.280 0.000術(shù)后6個(gè)月1.73±0.67 1.65±0.63 2.75±0.57*#6.258 0.003術(shù)后12個(gè)月1.57±0.45 1.61±0.29 2.17±0.37*#5.273 0.007術(shù)后1周16±8 18±8 30±8*#7.560 0.002術(shù)后1個(gè)月12±8 13±7 27±8*#8.684 0.000術(shù)后6個(gè)月13±8 11±6 20±7*#3.376 0.040術(shù)后12個(gè)月11±6 11±5 18±7*#4.417 0.016

隨訪時(shí)間12～17個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（12.4±2.4）個(gè)月）。隨訪期間未有硬膜外血腫、切口感染、腰椎不穩(wěn)、頑固性腰痛并發(fā)癥發(fā)生。1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜輕度撕裂致腦脊液漏，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)再次行同一術(shù)式后好轉(zhuǎn)，均為高髂嵴的Ⅲ組患者。典型病例見圖1。

圖1 經(jīng)皮椎間孔鏡THESSYS技術(shù)治療L5/S1椎間盤突出癥患者手術(shù)前后圖片（女，45歲）1A～1B THESSYS技術(shù)工作套管植入位置圖，髂嵴稍低于L5椎弓根上緣（黑色線條）1C～1D 術(shù)前MRI示L5/S1偏右側(cè)腋下型突出，巨大突出椎間盤壓迫硬膜囊及右側(cè)S1神經(jīng)根 1E徹底摘除突出的椎間盤組織后可見減壓后的神經(jīng)根 1F～1G 術(shù)后1個(gè)月MRI示L5/S1突出的椎間盤消失，硬膜囊及右側(cè)S1神經(jīng)根壓迫解除

3 討論

3.1 THESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢(shì)及療效

20世紀(jì)初 Hoogland等[3]在 YESS（Yenug Endoscopy Spine System）技術(shù)基礎(chǔ)上提出THESSYS技術(shù)，使椎間孔鏡微創(chuàng)治療走向成熟。該技術(shù)將穿刺靶點(diǎn)指向椎體后緣，特殊設(shè)計(jì)的環(huán)鋸能夠?qū)ψ甸g孔的骨性結(jié)構(gòu)行關(guān)節(jié)突部分切除，工作套管可通過擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管，實(shí)現(xiàn)了對(duì)突出椎間盤組織直接減壓以及椎管減壓的目的，拓寬了適應(yīng)證，提高了腰椎間盤突出癥的治療水平[6-7]。目前該技術(shù)幾乎能夠處理所有類型的腰椎間盤突出癥（包括巨大型、脫出型及翻修手術(shù)等），同時(shí)也適用于治療腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根管狹窄等疾病[7-9]。

國內(nèi)外諸多研究表明，采用THESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)或顯微內(nèi)鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）相同的手術(shù)效果，是一種安全有效的微創(chuàng)方式[10-12]。本研究結(jié)果亦表明，該術(shù)式出血量少，患者術(shù)后疼痛緩解明顯，腰椎功能恢復(fù)良好，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也較低。

3.2 髂嵴高度與入路選擇

對(duì)于L5/S1椎間盤突出癥患者，由于髂嵴較高、S1上關(guān)節(jié)突較大、L5/S1椎間隙傾斜度大等解剖因素，側(cè)方入路被L5橫突或S1橫突遺跡阻擋嚴(yán)重，到達(dá)突出髓核的穿刺角度陡峭，手術(shù)空間有限，工作套管調(diào)整等操作存在一定困難[13-14]。

因L5/S1的椎板間隙相對(duì)較寬，有學(xué)者建議通過椎板間入路解決高髂嵴椎間盤突出問題[15-17]。Ruetten等[18]報(bào)道L5/S1椎間盤突出癥患者中有94.7%選擇椎板間入路，手術(shù)效果確切。但我們發(fā)現(xiàn)，L5/S1椎間盤髓核摘除術(shù)行椎板間入路的局麻效果不佳，術(shù)中VAS疼痛評(píng)分可達(dá)9分，多數(shù)患者改為全麻后方可完成手術(shù)，部分局麻患者術(shù)后髓核殘余率較高。為在局麻手術(shù)下獲得患者的配合，本組仍對(duì)高髂嵴患者采用椎間孔入路。

3.3 髂嵴高度對(duì)THESSYS手術(shù)效果的影響

高髂嵴是L5/S1節(jié)段行PTED手術(shù)的主要障礙，但“高髂嵴”本身卻是一個(gè)模糊的定義，沒有量化標(biāo)準(zhǔn)[19]。Choi等[20]認(rèn)為，髂嵴最高點(diǎn)高于 L5椎弓根中線將使椎間孔入路手術(shù)效果欠佳。與李寧等[21]的研究結(jié)果相類似，本研究發(fā)現(xiàn)，髂嵴高度在L4椎弓根下緣水平線以上對(duì)THESSYS術(shù)后療效有明顯影響：較之Ⅰ組和Ⅱ組，Ⅲ組患者術(shù)后ODI和VAS評(píng)分均較差，提示其術(shù)后腰腿疼痛緩解及功能恢復(fù)的程度未及Ⅰ組和Ⅱ組；1例復(fù)發(fā)患者及1例硬膜撕裂患者亦出自高髂嵴組。

實(shí)際操作中，當(dāng)髂嵴高度在L5椎弓根上緣水平線以下時(shí)，手術(shù)一般能順利完成；當(dāng)髂嵴高度在L4椎弓根下緣及L5椎弓根上緣水平線之間時(shí)，對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的要求則較高。事實(shí)上，手術(shù)體位對(duì)穿刺角度也有一定影響，有學(xué)者主張采用俯臥位[20-21]，本研究均采用側(cè)臥位，并在腰部墊軟枕，令椎間孔有一定程度的張開，髂骨上緣相對(duì)L5/S1水平有一定程度的下移，以利摘除突出髓核的操作，這也是Ⅱ組患者取得良好效果的主要原因。

對(duì)于髂嵴較高的L5/S1椎間盤突出癥患者，盡管經(jīng)椎間孔穿刺時(shí)角度較大，但椎間孔成形及側(cè)方臥位均可使手術(shù)視野擴(kuò)大，易于達(dá)到靶點(diǎn)，減壓范圍也有所增加。因此，即使是高髂嵴患者，術(shù)后VAS評(píng)分及ODI也有明顯改善，充分說明THESSYS技術(shù)的確切療效。有學(xué)者報(bào)道，上關(guān)節(jié)突磨削程度超過33%時(shí)可影響腰椎穩(wěn)定性，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，因此建議盡量減少對(duì)上關(guān)節(jié)突的磨削[22]。為避免脊柱不穩(wěn)，我們采取了相同措施，椎間孔成形時(shí)對(duì)S1上關(guān)節(jié)突的切除范圍少于1/3，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)脊柱不穩(wěn)病例。

本研究有1例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏、1例術(shù)后復(fù)發(fā)，均發(fā)生在髂嵴高度超過L4椎弓根下緣水平線以上的病例，因此，對(duì)于過高髂嵴的患者，需強(qiáng)調(diào)術(shù)中輕柔操作，徹底減壓，術(shù)后延遲下地時(shí)間，也可視情況行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，或選用椎板間入路，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。