徐繼承，薛 麗

(山西師范大學(xué) 歷史與旅游文化學(xué)院，山西 臨汾 041004)

從醫(yī)生職業(yè)化的進(jìn)程來看，各國職業(yè)化的結(jié)果似乎很相似，然深入研究發(fā)現(xiàn)，德國與美英等國的職業(yè)化進(jìn)程有明顯區(qū)別。這些區(qū)別主要體現(xiàn)在政府在醫(yī)生職業(yè)化過程中所扮演的角色上。以普魯士為例，在醫(yī)生職業(yè)化的過程中，政府控制著醫(yī)生的管理方式，醫(yī)生的醫(yī)療培訓(xùn)改革在法律強(qiáng)制下進(jìn)行，甚至醫(yī)生職業(yè)化過程中所需的資金都是政府提供的。在此基礎(chǔ)上，政府控制了醫(yī)生的職業(yè)準(zhǔn)入，強(qiáng)制規(guī)范著內(nèi)科醫(yī)生的訓(xùn)練，就這一方面而言，德國政府相對于英美政府而言，擁有更大的權(quán)力，這就是英美與德國在醫(yī)生職業(yè)化過程中最本質(zhì)的差別。本文擬從醫(yī)療培訓(xùn)的正規(guī)化發(fā)展、內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)與醫(yī)患關(guān)系的演進(jìn)、救助需求增長以及醫(yī)生職業(yè)協(xié)會的形成等層面，系統(tǒng)論述德國醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展。

一、醫(yī)療培訓(xùn)的正規(guī)化發(fā)展

18世紀(jì)后期，德國大學(xué)的醫(yī)學(xué)院很少講授實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療訓(xùn)練也主要集中在理論上，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。醫(yī)生診斷大多是依據(jù)病狀的種類、物種來確定疾病的類別，而不是旨在建立疾病與治療藥物之間的聯(lián)系。疾病往往在診斷和治療的過程中惡化，內(nèi)科疾病的治療存在著很大的不確定性，因此，內(nèi)科醫(yī)生在面對疑難雜癥時也面臨很大挑戰(zhàn)。

在普魯士，只有受過大學(xué)教育的醫(yī)生才有治療內(nèi)科疾病的機(jī)會，同時擁有開藥物的處方權(quán)。外科醫(yī)生通常被稱作“創(chuàng)傷醫(yī)生”，他們的培養(yǎng)也是類似于理發(fā)師那樣的學(xué)徒制培養(yǎng)，或者是像軍人那樣簡單的接受指令。[1]117學(xué)院出身的醫(yī)生不會有類似放血、包扎傷口、處理膿腫、抑制扭傷等程序，連腎結(jié)石和截肢這樣有技術(shù)含量的外科手術(shù)也不屬于醫(yī)學(xué)院的講授范圍。一般來說，18世紀(jì)的大學(xué)外科教育僅限于理論方面的教學(xué)，從不進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練。

(一)政府對醫(yī)療培訓(xùn)的干預(yù)

18世紀(jì)80年代以來，隨著大學(xué)數(shù)量的不斷增長，大學(xué)中關(guān)于內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)的改革也逐漸開展。1789年，普魯士頒布法令要求每個入職醫(yī)生的申請人都必須在一個月內(nèi)醫(yī)治柏林指定醫(yī)院的兩位病人，由此首次在入職醫(yī)生考核中加入了實(shí)踐部分。同時成立了入職醫(yī)生考核委員會，這一措施也表明對醫(yī)生入職人員的要求提升了。

這種看似十分專制的措施實(shí)際上與18世紀(jì)當(dāng)時德國政府的其他政策完美的契合，在這一措施的引導(dǎo)下，德國醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)學(xué)生朝著實(shí)用主義的方向發(fā)展。如在1825年的醫(yī)學(xué)課程改革中，醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)方案進(jìn)行了局部調(diào)整，從之前推測性的理論教育轉(zhuǎn)向?qū)嵱眯缘膶ｉT技術(shù)，消除了內(nèi)科和外科之間的隔閡，醫(yī)學(xué)院學(xué)生開始掌握實(shí)用的外科技術(shù)。[2]671825年改革之后，每個準(zhǔn)醫(yī)生可以有不同的選擇，通過外科考核成為一名外科醫(yī)生，或者僅僅考核理論成為一名藥劑師。到19世紀(jì)30年代，由于城市的內(nèi)科醫(yī)生數(shù)量劇增，醫(yī)學(xué)院學(xué)生開始通過外科考核成為一名外科醫(yī)生，以求得到更好的發(fā)展。1825年的法令不僅提高了外科醫(yī)生的地位，同時外科醫(yī)生的數(shù)量也大幅增長，基本上滿足了社會需求。

(二)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步推動醫(yī)療培訓(xùn)的發(fā)展

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，德國大學(xué)醫(yī)學(xué)院對醫(yī)療培訓(xùn)的改革也逐漸提上日程。19世紀(jì)60年代，醫(yī)療培訓(xùn)中增加了一到兩個學(xué)期的臨床實(shí)習(xí)、解剖學(xué)、樣本保存訓(xùn)練以及外科手術(shù)的實(shí)踐訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)院在學(xué)生考核中還增加了醫(yī)院實(shí)習(xí)考核。與此同時，與醫(yī)學(xué)相關(guān)的自然科學(xué)的發(fā)展也促使醫(yī)學(xué)院對學(xué)生培養(yǎng)課程進(jìn)行重大調(diào)整，化學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)的快速發(fā)展引發(fā)了1861年治療方式的徹底變革。邏輯學(xué)和心理學(xué)徹底被排除在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域外，植物學(xué)、動物學(xué)和礦物學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的影響急劇下降。自然科學(xué)不斷發(fā)展直接導(dǎo)致了大學(xué)課程的變化，與醫(yī)學(xué)不相關(guān)聯(lián)的學(xué)科被相繼淘汰。

醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)學(xué)生的課程調(diào)整也引起了部分臨床醫(yī)學(xué)的變化，這些轉(zhuǎn)變也促使外科、內(nèi)科和產(chǎn)科的治療方法進(jìn)行了局部調(diào)整。另外，兒科、精神科和衛(wèi)生類學(xué)科發(fā)展也越來越科學(xué)，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)的影響力相應(yīng)降低了。為此，德國政府先后頒布了1883年醫(yī)生考核條例與1901年醫(yī)學(xué)教學(xué)法令，1883年的醫(yī)生考核條例中確定了至少九個學(xué)期的學(xué)習(xí)時長，只加開衛(wèi)生學(xué)作為新課程，學(xué)生可以僅僅在外科、內(nèi)科、產(chǎn)科和眼科實(shí)習(xí)。[4]在1901年的法令中，學(xué)習(xí)解剖和生理學(xué)專業(yè)知識的學(xué)員同時還需要有專門的臨床經(jīng)驗(yàn)并且得到第三方的認(rèn)可，規(guī)定要求學(xué)生必須在外科、內(nèi)科、兒科精神病科和耳鼻喉科等科室實(shí)習(xí)。由此可見，相比于1883年的法令，1901年的法令對課程產(chǎn)生的影響更大，這一新的法令要求醫(yī)生掌握新的知識體系和知識框架。在1901年對新入職醫(yī)生的考核中明顯加強(qiáng)了對申請人本身的考核；醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)延長到了10個學(xué)期，并且一年的住院實(shí)習(xí)也被加在了考核內(nèi)容中。所有這些變化都顯示出醫(yī)學(xué)科學(xué)性的發(fā)展。毫無疑問，醫(yī)生的技術(shù)性和實(shí)用性在這一段時間也得到顯著提升。

隨著醫(yī)療知識的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)院對學(xué)生培養(yǎng)也朝著正規(guī)、科學(xué)的方向發(fā)展。19世紀(jì)20年代，醫(yī)學(xué)進(jìn)步主要體現(xiàn)在臨床設(shè)施的增加上，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1820年海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院僅有20個病床，到1865年增加到182張病床，1878年又上升到了214個。[3]78除此之外，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的擴(kuò)大和大學(xué)數(shù)量的激增也是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一，1820年，普魯士僅有7所醫(yī)學(xué)院，到1880年增加到13所。[3]1071860年，普魯士相繼出現(xiàn)了婦科、兒科、皮膚科、精神科等相關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

二、內(nèi)科醫(yī)生培訓(xùn)與醫(yī)生的專業(yè)化發(fā)展

內(nèi)科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的科目和醫(yī)療實(shí)習(xí)對他們的職業(yè)生涯有很大的意義。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，德國內(nèi)科醫(yī)生由于其專業(yè)知識的欠缺導(dǎo)致他們很難堅(jiān)守住自己的專業(yè)地位，很多內(nèi)科醫(yī)生抱怨，他們很難讓病人遵照他們的醫(yī)囑，家庭成員的治療方法很容易干擾他們。即使一些內(nèi)科醫(yī)生有很高的地位，這種地位也并不是通過他們的專業(yè)知識獲得的，而是由于他們的社會地位，或是僅僅因?yàn)樗麄兘邮苓^正規(guī)的教育。

(一)醫(yī)生話語權(quán)的不斷強(qiáng)化

當(dāng)時醫(yī)患關(guān)系是一種不對等的結(jié)構(gòu)方式，內(nèi)科醫(yī)生需要得到病人的喜愛才可以生存。最初，醫(yī)生需要通過診治病人取得收入和治療方式，而這些病人往往是社會的上層階級。這是一種類似于贊助的交易方式，這種治療方式開始于18世紀(jì)中期。到19世紀(jì)中期以來，由于醫(yī)學(xué)條件的進(jìn)步以及醫(yī)療水平的提高，醫(yī)生通過吸收大量的專業(yè)知識，使得他們在醫(yī)療診斷和治療方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，進(jìn)而增強(qiáng)了內(nèi)科醫(yī)生的權(quán)威性。

醫(yī)療服務(wù)市場的擴(kuò)大，不僅緩和了醫(yī)生與上層病人的關(guān)系，而且也使得醫(yī)生在社會的下層病人身上找到了在上層病人身上從未有過的職業(yè)認(rèn)同感。[5]45更有甚者，病人市場的擴(kuò)大也降低了內(nèi)科醫(yī)生對診所的依賴，從這種意義上來看，醫(yī)生的病人越多，他們在處理病人投訴方面就會更自信。

與此同時，醫(yī)生主動聯(lián)系病人的情況開始減少，病人拜訪醫(yī)生辦公室的情況越來越多。 在病人拜訪醫(yī)生的情況下，醫(yī)生可以在自己舒適的環(huán)境下工作，有更多的掌控權(quán)。如果醫(yī)生置身病人家中，他們會感覺自己被病人家屬所監(jiān)視。另外，內(nèi)科醫(yī)生加入專業(yè)的職業(yè)組織也推動了內(nèi)科醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展。19世紀(jì)60年代，內(nèi)科醫(yī)生的職業(yè)協(xié)會數(shù)量明顯增加，到19世紀(jì)80年代，這些職業(yè)協(xié)會開始給他們的會員編纂職業(yè)行為準(zhǔn)則。隨著內(nèi)科醫(yī)生行業(yè)規(guī)范的逐漸增強(qiáng)，他們的公眾形象也開始發(fā)生了變化，公眾對內(nèi)科醫(yī)生的印象不再是之前那種相互嫉妒、互挖墻腳的惡劣形象，而是成為職業(yè)準(zhǔn)則高尚并且為病人負(fù)責(zé)的形象。[6]49一種新型的醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了，在這一關(guān)系中，醫(yī)生擁有絕對的話語權(quán)。他們不僅可以決定治療時間的長短，決定藥物的種類和使用時間，而且決定病人是否需要臥床或者病人是否需要住院。在醫(yī)生話語權(quán)提升的過程中，可以明顯地感受到，在針對疾病的治療方面，醫(yī)生逐漸被認(rèn)可為權(quán)威階層。1900年，一個普通的醫(yī)生僅僅需要熟練且專業(yè)處理疾病的能力，他不需要再像以前那樣做牧師等這些非專業(yè)的工作。

(二)醫(yī)生專業(yè)化的發(fā)展

這種醫(yī)學(xué)專業(yè)化主要表現(xiàn)為專業(yè)醫(yī)生的數(shù)量急劇增加。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，1900—1910年間德國專業(yè)醫(yī)生占比從13%上升為22.8%，其中眼科醫(yī)生的數(shù)量最多，其次是婦科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生和外科醫(yī)生。[7]617—635德意志帝國時期專業(yè)醫(yī)生存在城鄉(xiāng)分布不平衡的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過100萬居民的大城市中，大約有40.4%的醫(yī)生是專業(yè)的，然而，在人口少于兩萬居民的小城鎮(zhèn)中，只有2.4%的醫(yī)生是專業(yè)的。[8]291一般來說，大城市的專業(yè)醫(yī)生能夠治療更多的病人，然后獲得更多專業(yè)能力提升的機(jī)會。而在鄉(xiāng)村的家庭醫(yī)生還在履行著牧師的責(zé)任，他們需要給他們的病人提出建議，讓他們的病人感到舒適，參與病人的喜怒哀樂。對家庭主婦而言，這些醫(yī)生更是成了討論所有日常問題的“科學(xué)密友”，譬如衛(wèi)生保健、健康、養(yǎng)育下一代等問題都會涉及。

19世紀(jì)80年代，德國逐漸推行社會福利政策的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，此時工人階級逐漸被納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系，向基層群眾擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)成為內(nèi)科醫(yī)生的主要任務(wù)。面對這一新的群體，保險(xiǎn)公司雇傭的醫(yī)生除了治療病人、拜訪病人家人，了解病人信息也成了重要工作。他們不再是只關(guān)心疾病本身，同時有了更權(quán)威的地位，他們可以決定什么樣的疾病可以獲得保險(xiǎn)報(bào)銷。這一過程中，醫(yī)生看似擁有很大的權(quán)利，其實(shí)，他們本身是受到保險(xiǎn)公司制約的。但是在這一時期的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生處于完全的主導(dǎo)地位。

三、救助需求增長與內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)部分化

19世紀(jì)初，普魯士的醫(yī)療市場比較小。婦女在家庭救助方面扮演者重要的角色，人們認(rèn)為婦女天生需要承擔(dān)這樣的責(zé)任。尤其在懷孕和生育問題上婦女有天然的權(quán)威性。

醫(yī)療救助需求低意味著醫(yī)生的病人數(shù)量很少。因此，為了維持生活，醫(yī)生會對自己的服務(wù)收取很高的費(fèi)用，間接導(dǎo)致了只有社會上層階級才能負(fù)擔(dān)得起一個內(nèi)科醫(yī)生。至于工薪階級，他們財(cái)產(chǎn)少，只有在非常緊急的時候才會找內(nèi)科醫(yī)生治療。再者，除了經(jīng)濟(jì)因素，文化因素同樣不可忽視，人們對不同疾病的主觀印象、傳統(tǒng)的治療方法和對醫(yī)生天然的不信任感，等等，都起到了一定的作用。

受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，農(nóng)村中的醫(yī)療資源十分匱乏。19世紀(jì)上半葉，德國的農(nóng)村并沒有受過專業(yè)大學(xué)教育的內(nèi)科醫(yī)生。隨著大城市醫(yī)療水平的提高，出于縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差距的需要，德國政府往往強(qiáng)制派一些醫(yī)生去城鎮(zhèn)或農(nóng)村參加醫(yī)療診斷。即便如此，農(nóng)村的醫(yī)療資源依然十分匱乏。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1898年近66.7%的德國人住在人口少于10000人的小城市，這些城市內(nèi)科醫(yī)生占比僅有31.6%。[9]84從這些地區(qū)患者的死亡率也可看出農(nóng)村醫(yī)療資源的匱乏。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1820年波恩的1226名病患者中，死亡率已達(dá)38%，而1825年科隆農(nóng)村地區(qū)，由于缺乏內(nèi)科醫(yī)生提供醫(yī)療救助，患病者的死亡率高達(dá)80%。[10]176

(一)社會福利范圍的擴(kuò)大加大了對內(nèi)科醫(yī)生的需求

19世紀(jì)50年代以來，隨著德國工業(yè)化的快速發(fā)展，國內(nèi)對內(nèi)科醫(yī)生的需求持續(xù)增長。德國政府在貧困者的醫(yī)療救助、醫(yī)院建設(shè)、天花疫苗的接種以及工人健康福利等方面都扮演著主導(dǎo)性的角色。1871年，德意志帝國建立，為緩解日益嚴(yán)重的社會問題，開始推行以工傷、醫(yī)療、養(yǎng)老為主的社會保險(xiǎn)制度。這項(xiàng)制度的普及不僅緩解了工人階級看病難的問題，而且減輕了工人階級的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時，城市公共衛(wèi)生救援也將臨時工和窮人等納入了救助范圍。天花疫苗的接種降低了非正常的人口死亡，1874年，大多數(shù)南德的州都先后頒布了城市醫(yī)療法案，在該法案中規(guī)定了父母給孩子接種疫苗是必須的社會責(zé)任。19世紀(jì)80年代以來，父母給孩子接種疫苗在德國已經(jīng)得到廣泛推廣。從這一點(diǎn)來看，患者更加信任專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生。

如果接種疫苗是病人與醫(yī)生僅有的聯(lián)系的話，健康保險(xiǎn)狀況就完全不同了。早期，各種疾病災(zāi)難始終困擾著工人的日常生活，現(xiàn)在，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和醫(yī)學(xué)專業(yè)化的推進(jìn)，疾病本身的威脅變小了。城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過一段時間的推廣，原本對于社會下層階級來說極高的“醫(yī)療診斷費(fèi)用”也逐漸消失了，這樣的轉(zhuǎn)變使工人階層所有的疾病都依賴于內(nèi)科醫(yī)生，并將內(nèi)科醫(yī)生視為一個很專業(yè)的權(quán)威人士。

對內(nèi)科醫(yī)生來說，健康保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大意味著他們服務(wù)的階層擴(kuò)大，同時也意味著他們收入的提升。大多數(shù)的醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)是針對工廠工人的，政府、雇主、工人各交三分之一的費(fèi)用。盡管這種給參加醫(yī)療保險(xiǎn)的工人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的收入并不是很高，但是，對于那些年輕并且沒有固定收入的醫(yī)生來說，這類工作崗位還是很受歡迎的。正因?yàn)槿绱耍ｋU(xiǎn)公司為了達(dá)到少付薪水的目的而隨意且頻繁地更換他們的醫(yī)生。在給參加醫(yī)療保險(xiǎn)的工人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過程中也存在一些不利因素，譬如醫(yī)生要在董事會的注視之下工作，保險(xiǎn)公司為了承擔(dān)更少的保費(fèi)，經(jīng)常干涉內(nèi)科醫(yī)生的治療。在工業(yè)化高速推進(jìn)和1883年德國醫(yī)療保險(xiǎn)法實(shí)施的共同作用下，社會保險(xiǎn)覆蓋的人數(shù)急劇增長，從1895年的710萬工人1905年上升到了1090萬，參保人數(shù)占總?cè)丝诘谋戎匾矎?895年的14.3%上升至1914年的23%[11]213，參保人員也從最初的采礦業(yè)工人、工廠工人、手工業(yè)者覆蓋到鐵路工人、郵政工人和其他城市的仆人。隨著參保人員的不斷增加，保險(xiǎn)公司雇傭的醫(yī)生數(shù)量也從1895年的1.7萬人上升到了1914年的3.3萬。[11]265

(二)保險(xiǎn)醫(yī)生的出現(xiàn)——內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)部產(chǎn)生利益沖突

保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，對醫(yī)生而言意義重大，對被保險(xiǎn)人的治療剛開始可能是醫(yī)生的補(bǔ)充收入，到現(xiàn)在則變成醫(yī)生工資的主要來源。從1883年開始，關(guān)于“保險(xiǎn)醫(yī)生”的問題引起了社會的熱烈討論。 起初，他們討論的問題集中在內(nèi)科醫(yī)生的報(bào)酬上，從19世紀(jì)90年代開始，爭論的焦點(diǎn)問題集中在病人資源公平分布上，即病人在內(nèi)科醫(yī)生選擇上的自由權(quán)(換言之，并不是只有保險(xiǎn)公司的內(nèi)科醫(yī)生可以醫(yī)治被保險(xiǎn)的病人，別的醫(yī)生同樣可以)。內(nèi)科醫(yī)生明確的劃分為兩個陣營，保險(xiǎn)醫(yī)生和其他內(nèi)科醫(yī)生。19世紀(jì)90年代，每年都有很多醫(yī)生被授予行醫(yī)資格，而保險(xiǎn)公司能接納的人數(shù)畢竟很少。內(nèi)科醫(yī)生要求公平分布病人資源的訴求，受到德國醫(yī)學(xué)職業(yè)協(xié)會的支持。公平分布病人資源不僅影響到保險(xiǎn)公司的內(nèi)科醫(yī)生的利益，而且被保險(xiǎn)人同樣也希望在這項(xiàng)措施中能夠更好地自由選擇優(yōu)質(zhì)內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)。隨著自由選擇內(nèi)科醫(yī)生就診成為被保險(xiǎn)人的訴求，自由選擇醫(yī)生的想法很快風(fēng)靡起來。

保險(xiǎn)公司毫無疑問是拒絕這一要求的。因?yàn)椴∪速Y源公平化不僅僅意味著內(nèi)科醫(yī)生可以更公平地分配病人，同時保險(xiǎn)公司也喪失了對醫(yī)生的控制權(quán)。當(dāng)然并不是所有的醫(yī)生都是這一倡議的受益者，在保險(xiǎn)公司供職的醫(yī)生就強(qiáng)烈反對這一提議，因?yàn)樗麄兒ε逻@樣的做法會影響自己的收入，醫(yī)生職業(yè)協(xié)會沒有足夠的力量來強(qiáng)迫保險(xiǎn)公司接受病人自由分配的提議。19世紀(jì)90年代，眾多大城市的內(nèi)科醫(yī)生開始組織群眾來迫使保險(xiǎn)公司妥協(xié)，然而這些群眾也沒有能力要求保險(xiǎn)公司在這一做法上讓步。保險(xiǎn)公司補(bǔ)充醫(yī)生雇員十分簡單，19世紀(jì)80年代畢業(yè)的大學(xué)生都愿意在保險(xiǎn)公司工作。保險(xiǎn)公司的醫(yī)生職位是一個受人青睞的職位，越來越多的人申請這樣的職位，至此，勞務(wù)市場上出現(xiàn)了各種各樣不正當(dāng)競爭的行為。從這些情況可以看出，醫(yī)生職業(yè)協(xié)會存在各自為政的弊端。只有全國的醫(yī)生職業(yè)協(xié)會聯(lián)合起來才是醫(yī)生能夠?qū)贡ｋU(xiǎn)公司不正常競爭的前提。1903年，萊比錫內(nèi)科醫(yī)生赫爾曼5哈特曼建立了哈德曼聯(lián)盟醫(yī)生工會組織來回應(yīng)當(dāng)?shù)貎?nèi)科醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)訴求。 在哈德曼聯(lián)盟醫(yī)生工會組織的努力下，1914年德國頒布了受保險(xiǎn)人可以自由選擇醫(yī)生的法律，這一法案不僅使內(nèi)科醫(yī)生的收入增加，病人公平分配的方案也得以實(shí)施，從而使所有內(nèi)科醫(yī)生的收入得以提高，以此也改變了保險(xiǎn)醫(yī)生的觀念。[12]56

四、醫(yī)生職業(yè)協(xié)會的出現(xiàn)與現(xiàn)代化意義的醫(yī)生群體形成

19世紀(jì)上半葉，德國醫(yī)生職業(yè)協(xié)會與英美醫(yī)生職業(yè)協(xié)會有很大的不同。德國內(nèi)科醫(yī)生被醫(yī)學(xué)法令控制得很緊，甚至醫(yī)療實(shí)踐也被政府控制。醫(yī)生職業(yè)協(xié)會缺乏像倫敦皇家學(xué)院這樣的組織來主管醫(yī)療實(shí)踐、門診等醫(yī)學(xué)行為。

19世紀(jì)60年代以來，德國許多城市都建立了醫(yī)生職業(yè)協(xié)會，它們代表著廣大內(nèi)科醫(yī)生群體的利益，但是這些組織在面對保險(xiǎn)公司的競爭時還是顯得力量單薄。1873年，德國內(nèi)科醫(yī)生建立了內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會，正式會員有6165人，到1900年，該協(xié)會的人數(shù)增長到16693人，其中有65%為內(nèi)科醫(yī)生。[10]671903年以來，保險(xiǎn)公司和內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會的斗爭在全國各地非常普遍。由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)急劇增長，保險(xiǎn)公司聘用的內(nèi)科醫(yī)生難以滿足要求，因此不得不從外引進(jìn)醫(yī)生。其他內(nèi)科醫(yī)生也加入了罷工行列，他們以去保險(xiǎn)公司工作為恥，并且嚴(yán)厲的懲罰違背罷工的醫(yī)生。其他醫(yī)生也不敢輕易接受這樣的位置，因?yàn)楹ε箩t(yī)生同行在背后給他們使絆子。保險(xiǎn)公司在規(guī)定的時間中沒有辦法找到足夠的醫(yī)生為病人服務(wù)，政府不得不強(qiáng)制干涉這一事件。官方給當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)公司下了最后通牒，在規(guī)定時間內(nèi)至少要與233名內(nèi)科醫(yī)生簽訂合同，如果做不到，由政府出面與醫(yī)生職業(yè)協(xié)會談判，滿足他們病人自由分配、提高工資的要求。五周后，這一斗爭以內(nèi)科醫(yī)生的勝利而告終。通過聯(lián)合抵制、罷工等其他措施之后，保險(xiǎn)公司的醫(yī)生和醫(yī)生協(xié)會達(dá)成一致。[12]671903年，內(nèi)科醫(yī)生才爭取到通過罷工等其他停止工作的措施來抵制保險(xiǎn)公司的不公平競爭。由此，這一組織迎來了快速發(fā)展的階段。1908年，德國44.7%的內(nèi)科醫(yī)生申請加入該組織，到1910年，大約75%的內(nèi)科醫(yī)生都加入該組織。[11]198

需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生在與保險(xiǎn)公司斗爭中提升自己的地位時，這也對他們的公眾形象產(chǎn)生了很大的負(fù)面影響。他們在與保險(xiǎn)公司斗爭時的罷工，拒絕為病人醫(yī)治的措施并不能被大眾所理解。在取得初步成效后，醫(yī)生職業(yè)協(xié)會內(nèi)部出現(xiàn)分歧，一部分人要求見好就收，一部分人要求擴(kuò)大影響，進(jìn)一步采取同樣的措施與政府、商人和公眾對抗。德國內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會最終采取拒絕出診或罷工的手段繼續(xù)與保險(xiǎn)公司作斗爭。1913年12月23日，在政府主導(dǎo)下，內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會與保險(xiǎn)公司簽訂了柏林協(xié)定，在該協(xié)定中解除了保險(xiǎn)公司對內(nèi)科醫(yī)生的雇傭自治權(quán)，內(nèi)科醫(yī)生成為一個完整的利益共同體。由此現(xiàn)代意義上的醫(yī)生職業(yè)群體基本形成。

五、結(jié)語

隨著19世紀(jì)醫(yī)學(xué)知識的快速普及，普魯士政府對醫(yī)生的醫(yī)療培訓(xùn)也進(jìn)行了全面的修訂。大學(xué)醫(yī)學(xué)院在政府的監(jiān)管下進(jìn)行了包括外科和理論知識在內(nèi)的綜合性培訓(xùn)，直到19世紀(jì)末期醫(yī)學(xué)院才獨(dú)立于政府之外。因此，19世紀(jì)普魯士政府在醫(yī)學(xué)職業(yè)化過程中扮演著重要角色。

內(nèi)科醫(yī)生隨著專業(yè)化程度的不斷提升，逐漸的從社會上層階級的顧客中被解放出來，并且醫(yī)患關(guān)系也發(fā)生了變化。需要指出的是，醫(yī)療救助需求的擴(kuò)大卻是19世紀(jì)德國所獨(dú)有的特征，在政府對健康保險(xiǎn)方面介入、保險(xiǎn)公司和內(nèi)科醫(yī)生的共同努力下，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不斷增長，此時內(nèi)科醫(yī)生要求病人資源分配公平化。為此，德國內(nèi)科醫(yī)生與保險(xiǎn)公司在爭奪病人資源分配的過程中，德國政府解除了保險(xiǎn)公司對內(nèi)科醫(yī)生的雇傭自治權(quán)，內(nèi)科醫(yī)生成為一個完整的利益共同體。由此現(xiàn)代化意義的醫(yī)生職業(yè)群體基本形成，德國醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展也取得重大突破。

總之，德國在19世紀(jì)工業(yè)化的過程中，醫(yī)療救助市場不斷擴(kuò)大，在醫(yī)療培訓(xùn)日益科學(xué)化與內(nèi)科醫(yī)生職業(yè)協(xié)會形成等因素的共同作用下，醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展呈現(xiàn)出快速發(fā)展的趨勢，內(nèi)科醫(yī)生地位也得到了較大的提升。

參考文獻(xiàn)：

[1] F Scholz. Doctors and Patienten chats [M].Munich,1900.

[2] EH Ackerknecht. Short history of medicine [M].Stuttgart:Springer, 1959.

[3] I Vieler. The German doctor's practice in 19 century [M].Germany: Univisity of Mainz,1958.

[4] T Parsons. Social Structure and Dynamic Process: The Case of Modern Medical Practice[J].Glencoe: The Social System ,1951，(3).

[5] C Hasse. From the medical life, counselor for budding und young doctors[M] Leipzig, 1899.

[6] O Esser. The practical doctor in Rheinland, 1750—1850[M].Bonn,1963.

[7] C Huerkamp. The History of Smallpox Vaccination in Germany: A First Step in the Medicalization of the General Public[J].Wisconsin: Journal of Contemporary History,1985，(4).

[8] A Gabriel. The state organizations of the German medical profession[M].Berlin,1920.

[9] U Frevsrt. Illness as a political problem, 1770—1880: Social underclasses in Prussia between medical police and state social insurance[M].Goettingen, 1984.

[10] A Gabriel. The health insurance question[M].Leipzig,1912.

[11] H Schadewaldt, ed. 75 years Hartmannbund: A chapter of German social policy[M].Bonn, 1975.

[12] R Neuhaus. Labor Disputes, Medical Trials, Social Reformers: Social Policy Conflict Resolution, 1900—1914[M]. Berlin, 1986.