關(guān)鍵詞：美國；郵輪；急性胃腸炎

1990—2004年，郵輪上發(fā)生腹瀉病（24小時內(nèi)不低于3次稀便或比個人正常排便次數(shù)更多）的報告率降低了2.4%，從每10萬旅行天數(shù)發(fā)生29.2例下降至28.5例[1-2]。諾如病毒（norovirus）是郵輪暴發(fā)胃腸炎的最常見病原體，在該病毒出現(xiàn)新變異株的年份，急性胃腸炎疾?。ㄅc稀便、血便、腹部絞痛、頭痛、肌肉痛或發(fā)熱相關(guān)的腹瀉或嘔吐）的發(fā)生率升高[3]。為了確定近年郵輪急性胃腸炎的發(fā)生率，美國疾病預防控制中心（CDC）對2008—2014年期間在美國管轄權(quán)范圍內(nèi)航行的郵輪（定義為載客人數(shù)不低于13人且在15天內(nèi)可抵達美國的客輪）的上報數(shù)據(jù)進行了分析[4]。同時，為了確定急性胃腸炎暴發(fā)原因，CDC回顧了實驗室結(jié)果，并對時間趨勢進行了檢驗。研究過程中發(fā)現(xiàn)，乘客的急性胃腸炎發(fā)生率由2008年的每10萬旅行天數(shù)27.2例下降至2014年的22.3例，而船員的急性胃腸炎發(fā)生率基本保持不變（2008年為每10萬旅行天數(shù)21.3例，2014年為21.6例）。然而，2012年乘客和船員的急性胃腸炎發(fā)生率均顯著高于2011年與2013年，這可能與新出現(xiàn)的諾如病毒GⅡ.4悉尼株有關(guān)[5]。2008—2014年期間，共有郵輪急性胃腸炎暴發(fā)報告133起，其中95起（71%）有樣本可供檢測，檢測發(fā)現(xiàn)其中92起（97%）是諾如病毒所致。對其中80份樣本進行諾如病毒的基因型進行鑒別，其中59份（73.8%）為GⅡ.4病毒株。當乘客在郵輪上出現(xiàn)腹瀉或嘔吐癥狀時，應立即向船上的醫(yī)療中心報告，以評估癥狀、給予合理治療并采取控制措施。

根據(jù)美國外國檢疫條例（foreign quarantine regulations），外國港口駛出的客輪（包括郵輪）應在抵達美國24 ～36小時前向美國CDC船舶衛(wèi)生項目（Vessel Sanitation Program，VSP）機構(gòu)報告船上符合腹瀉診斷標準的病例數(shù)量，即使沒有病例也應報告[6]。如果達到VSP的預警界值[乘客或船員中累積罹患率（指整個航程中的罹患率）不低于2%]或出現(xiàn)暴發(fā)（乘客或船員中累積罹患率不低于3%），還需提交額外報告。腹瀉病的暴發(fā)情況公布于VSP的網(wǎng)站（http：//www.cdc.gov/nceh/vsp）。2001年，VSP和郵輪行業(yè)將腹瀉病的定義擴大為包括急性胃腸炎，以便更徹底地發(fā)現(xiàn)和應對導致腹瀉和嘔吐的疾病[4]。

利用最新提交的報告對2008—2014年期間的數(shù)據(jù)以每船和每次航程為單位進行了分析。由于航程少于3天的郵輪上的乘客在上岸后發(fā)作相關(guān)疾病可能性更大，而航程大于21天的郵輪（例如，環(huán)球郵輪）的報告數(shù)據(jù)通常不完整，故分析中僅納入航程為3 ～21天的郵輪。由于載客人數(shù)過少的客輪出現(xiàn)一例病例即可達到VSP的標準，因此載客數(shù)不低于100人的航程才被納入分析；不過提交報告的客輪中99%均載客大于100人。乘客和船員的急性胃腸炎發(fā)生率均按照每10萬旅行天數(shù)的發(fā)病人數(shù)計算，并對季節(jié)性進行評估。對每1000次航程中疾病的暴發(fā)頻率和每1000萬旅行天數(shù)中疾病的暴發(fā)次數(shù)也進行了計算。通過擬合線性回歸線來評估2008—2014年期間上述發(fā)生率的變化趨勢，并通過Cochran-Armitage趨勢檢驗來評估實際暴發(fā)次數(shù)的變化趨勢。采用Z檢驗分別比較2011年與2012年、2012年與2013年每10萬旅行天數(shù)的發(fā)生率。類似地，分別采用t檢驗和Z檢驗以同樣的年份配對方式比較每1000次航程中疾病的暴發(fā)頻率和每1000萬旅行天數(shù)中疾病的暴發(fā)次數(shù)。

2008—2014年期間，共計有32084次航程需要遞交VSP報告，每年遞交數(shù)量從4404份（2012年）到4808份（2014年）不等（表1）。在這些遞交報告的航程中，有29 107次（90.7%）為時長在3 ～21天之間且乘客人數(shù)大于100人。在此時間段內(nèi)旅行的所有73599005名乘客中，共報告了129678例急性胃腸炎病例；而在28281361名船員中（每段航程上報給VSP的船員數(shù)量總和），共報告了43132例（0.15%）病例。

乘客中急性胃腸炎的發(fā)生率從每10萬旅行天數(shù)20.9例（2013年）到27.2例（2008年）不等，而船員中為每10萬旅行天數(shù)19.3例（2013年）到21.6例（2014年）之間。乘客和船員的疾病發(fā)生率均呈現(xiàn)下降趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義（乘客：P=0.16；船員：P=0.96）。然而，2012年乘客和船員的疾病發(fā)生率均明顯高于2011年（乘客：P<0.01；船員：P=0.02）和2013年（乘客：P<0.01；船員：P<0.01）。2008—2014年期間，疾病發(fā)生率較高的月份為10月至次年4月。

急性胃腸炎的年暴發(fā)頻次，在乘客中為15次（2011年和2014年）至27次（2012年）不等，每1000次航程暴發(fā)3 ～6.5次；在船員中為1次（2008年、2011年、2012年和2013年）至4次（2009年和2014年）不等，每1000次航程暴發(fā)0 ～0.8次（表1）。盡管差異沒有統(tǒng)計學意義（乘客：P=0.89；船員：P=0.98），這些變化呈線性下降的趨勢。所有船員暴發(fā)中僅有一次與乘客暴發(fā)同時發(fā)生。

每1000萬旅行天數(shù)中的暴發(fā)次數(shù)隨年份發(fā)生變化，在乘客中為1.8次（2014年）至3.3次（2012年），船員中為0.3次（2013年）到1.5次（2009年）。盡管每1000萬旅行天數(shù)中的暴發(fā)次數(shù)和發(fā)生率的數(shù)值隨年份降低，但差異無統(tǒng)計學意義（乘客：P值分別為0.52和0.29；船員P值分別為0.96和0.89）。然而，2012年乘客中急性胃腸炎發(fā)生率與2011年相比顯著增長（P=0.04），而與2013年相比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06）。2012年船員急性胃腸炎的暴發(fā)率與2011年和2013年相比，差異均無統(tǒng)計學意義，P值分別為0.50和0.49。

在29107次航程中，133次（0.5%）報告有單次暴發(fā)，其中97次單次暴發(fā)（71%）有臨床留樣可供檢測。經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)，87次（92%）為單純病毒性暴發(fā)，3次（3%）為細菌性暴發(fā)，4次（4%）為病毒和細菌共同導致，另有1次暴發(fā)的病因是病毒和寄生蟲。由病毒引起的急性胃腸炎暴發(fā)，其病毒均為諾如病毒，既包括單純由病毒所導致的暴發(fā)，也包括由病毒和細菌混合感染所導致的暴發(fā)。在郵輪乘客的急性胃腸炎暴發(fā)中，涉及的細菌包括腸產(chǎn)毒性大腸埃希氏菌（Escherichia coli）（6次）、宋內(nèi)志賀氏菌（Shigella sonnei）（1次）和空腸彎曲菌（Campylobacter jejuni）（1次），另有1次僅涉及船員的暴發(fā)由產(chǎn)氣莢膜梭菌（Clostridium perfringens）引起。此外，圓孢子蟲（Cyclospora cayetanensis）導致了1次寄生蟲性腸炎暴發(fā)。研究過程中，在129678例乘客急性胃腸炎病例中，僅有19273例（14.9%）來自暴發(fā)（29107次航程中的133次）疫情，其中13568例（70.4%）來自經(jīng)實驗室確認的諾如病毒為病因的暴發(fā)疫情。同樣，在43132例船員急性胃腸炎病例中，僅有1984例（4.6%）為暴發(fā)，其中1343例（67.7%）來自因諾如病毒引起的暴發(fā)。

討論

2008—2014年期間，要求遞交VSP報告的所有航程中，共計約有7350萬名乘客，其中172810名乘客和船員符合VSP急性胃腸炎病例的定義，分別占乘客和船員總數(shù)的0.18%和0.15%（暴發(fā)病例及非暴發(fā)病例均包括在內(nèi)）。在經(jīng)臨床樣本檢測驗證的郵輪暴發(fā)中，92%由諾如病毒引起，第2位常見病因為腸產(chǎn)毒性大腸埃希氏菌。諾如病毒傳染性高，易于傳播，尤其是在人群密集居住的環(huán)境中（例如，長期護理機構(gòu)或宿舍），并且可長時間在環(huán)境表面維持傳染性[7-8]。良好的手部衛(wèi)生狀況對預防急性胃腸炎的暴發(fā)至關(guān)重要，包括在郵輪上。達到這一目的的最佳方法是用肥皂和水洗手，因其可機械清除手上的病毒[7，9]。單獨使用含酒精的消毒液效果有限，但可與水和肥皂洗手聯(lián)合使用[7]。

腸產(chǎn)毒性大腸埃希氏菌引起的暴發(fā)均發(fā)生在美國本土以外，由中南美洲返回美國的船上?？傮w上，2008—2014年期間，在乘客和船員中共有14911例急性胃腸炎病例與諾如病毒暴發(fā)相關(guān)，這一數(shù)字僅占該時間段美國本土估計發(fā)生的1400萬例諾如病例的0.01%[3]。所有被研究年度的10月至次年4月郵輪急性胃腸炎的月發(fā)生率均高于其他月份，在2012年的發(fā)生率最高，因為當時出現(xiàn)了諾如病毒的新病毒株（GⅡ.4悉尼株）[5]。郵輪急性胃腸炎的總體季節(jié)趨勢及2012年的高發(fā)現(xiàn)象與美國非郵輪急性胃腸炎的暴發(fā)數(shù)據(jù)特征相似，后者顯示每年11月到次年4月的發(fā)病率更高，且在發(fā)現(xiàn)新型諾如病毒株的年份會出現(xiàn)更多病例[3]。

船員中急性胃腸炎的發(fā)生率和急性胃腸炎暴發(fā)次數(shù)始終低于乘客，這可能有多種原因。首先，對出現(xiàn)急性胃腸炎的船員而言，有嚴格的報告和隔離要求[4]。由于船員可通過處理食物或者與乘客接觸導致急性胃腸炎的傳播，所以當船員出現(xiàn)腹瀉或嘔吐癥狀卻未進行報告時，他們將面臨著包括終止雇傭在內(nèi)的處分。其次，由于已知良好的手部衛(wèi)生可以限制諾如病毒的傳播[9]，所以所有船員用餐處的入口均要求設置洗手處，并監(jiān)督船員使用，在處理食物的場所也要求設置洗手處，以保證“任何雇員步行8米（26英尺）范圍內(nèi)必須有洗手處”[10]。作為保證食物安全的額外措施，船員不可直接用手接觸供直接食用的食物[4]。最后，郵輪公司不斷致力于為乘客和船員排除妨礙報告的因素，并且為了獲得醫(yī)療評估、治療和監(jiān)護，鼓勵任何腹瀉和嘔吐的即時報告。

本報告的研究結(jié)果可能存在至少4方面的局限性。第一，不涉及國外港口的或者未超過VSP警戒線（或暴發(fā)閾值）的航程不要求遞交VSP報告，因此結(jié)果可能無法反映美國水域內(nèi)所有航程的情況。第二，只有當航程是由國外港口駛?cè)朊绹劭?，或者當乘客（或船員）中急性胃腸炎累計發(fā)生率超過VSP的警戒值（或暴發(fā)閾值）的航程時，才要求遞交VSP報告，而在美國國內(nèi)港口間航行且累計發(fā)生率低于VSP閾值的船只不要求遞交報告。因此，這些數(shù)據(jù)可能無法反映到達航程終點站時的最終病例數(shù)。第三，本研究中的病例數(shù)僅包括在船上出現(xiàn)癥狀并向船員報告的病例，而出現(xiàn)急性胃腸炎癥狀卻未報告的人數(shù)不得而知，因而總病例數(shù)可能被低估。最后，2011年，為了和聯(lián)邦政府規(guī)章和世界衛(wèi)生組織對腹瀉的定義保持一致，VSP將“或高于正常頻次”加入腹瀉的定義。此項增加可能影響符合腹瀉定義的人數(shù)，因為這要求評估“正常排便次數(shù)”而不只是簡單記錄24小時內(nèi)不低于3次稀便的頻率。

研究時段中，郵輪急性胃腸炎的暴發(fā)次數(shù)和嚴重程度雖存在波動變化，但總體低于2001—2004年期間的報告結(jié)果[2]。與郵輪行業(yè)的密切合作使得VSP能更迅速地為郵輪公司和急性胃腸炎發(fā)生水平高于預期的船只提供支持。急性胃腸炎的早期發(fā)現(xiàn)、郵輪行業(yè)制定和執(zhí)行《暴發(fā)預防和應對方案》（Outbreak Prevention and Response Plans）[4]以鑒別和控制暴發(fā)、采用對諾如病毒替代物已知有效的流程和化學消毒劑、主動尋找限制急性胃腸炎傳播的策略，以及采用最新的可靠證據(jù)，可能是暴發(fā)的次數(shù)減少和嚴重程度降低的原因。