單純椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤的臨床分析

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(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

海綿狀血管瘤是一種血管畸形，可累及口腔頜面部、大腦、腦干、脊髓和肝等全身各處[1-2]。在累及神經(jīng)系統(tǒng)的海綿狀血管瘤中，顱內(nèi)海綿狀血管瘤研究較多，位于椎管內(nèi)者研究較少。而其中多數(shù)研究報(bào)告的病例又以髓內(nèi)為主。位于椎管內(nèi)硬膜外的海綿狀血管瘤十分少見，且椎管內(nèi)硬膜外的海綿狀血管瘤多來源于椎體延伸至硬膜外，單純位于硬膜外腔者更為少見[3]。鑒于單純椎管內(nèi)海綿狀血管瘤病例較罕見，多數(shù)研究?jī)H局限于報(bào)告病例或?qū)τ跋駥W(xué)特征及病理特點(diǎn)的簡(jiǎn)單分析，而缺乏對(duì)該病變?cè)\療的系統(tǒng)性研究。本文回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年4月至2016年11月收治的單純椎管內(nèi)海綿狀血管瘤患者的臨床資料，試圖從病例的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等環(huán)節(jié)入手，結(jié)合文獻(xiàn)系統(tǒng)地探討該病變的特點(diǎn)及診療方法，希望能夠幫助臨床醫(yī)師提高對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)水平、減少誤診并在治療時(shí)作出最佳選擇。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析我院2012年4月至2016年11月收治的6例單純椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤患者的臨床資料，其中男4例，女2例；年齡33～76歲，平均55.33歲；5例位于胸段，1例位于腰段。5例患者有1～10年不同程度的軀體疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙，因癥狀加重來院就診；1例患者因行心內(nèi)科疾病治療時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀。有癥狀者疼痛或麻木均為持續(xù)性，勞累或久坐后加重，改變體位或休息后可輕微緩解。其中，1例患者麻木從下肢發(fā)展至劍突下方；2例患者出現(xiàn)行走困難。6例患者既往均未經(jīng)診治，皆為首次發(fā)現(xiàn)病變，病變對(duì)日?；顒?dòng)有不同程度影響。查體：一側(cè)或兩側(cè)胸腰骶部至下肢不同程度感覺減退，一側(cè)或兩側(cè)下肢肌力Ⅳ～Ⅴ級(jí)，肌張力正常，病理征(-)。輔助檢查：均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。3例影像學(xué)診斷為血管源性腫瘤，其中僅1例影像學(xué)診斷為海綿狀血管瘤；2例影像學(xué)診斷為神經(jīng)源性腫瘤；1例影像學(xué)診斷為脊膜瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變經(jīng)手術(shù)切除且術(shù)中確認(rèn)位于硬膜外者；②術(shù)后病理確診為海綿狀血管瘤；③手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；④術(shù)后情況可經(jīng)隨訪得到。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變未經(jīng)手術(shù)全切者；②合并有其他椎管內(nèi)病變者；③二次或多次手術(shù)者；④失訪。

1.2　治療方法與隨訪

治療主要采用手術(shù)全部切除，患者均全身麻醉，取俯臥位，后正中入路。根據(jù)術(shù)前定位，取后正中合適皮膚切口，切開皮膚、皮下組織及棘間韌帶等，牽開兩側(cè)肌肉，顯露相應(yīng)棘突及椎板，以銑刀銑開椎板，骨蠟止血，顯露硬膜外病變，可見其色較紅，血供豐富，邊界較清晰，可呈長(zhǎng)圓形、梭形、不規(guī)則狀生長(zhǎng)。病變可與硬膜粘連，并包繞壓迫相應(yīng)椎間孔神經(jīng)根。顯微鏡下見腫物呈紅色，質(zhì)軟，易出血，切除病變時(shí)，仔細(xì)止血(圖1)，然后分別以內(nèi)固定材料還納固定椎板骨質(zhì)。按層縫合肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚，并根據(jù)情況留置硬膜外或皮下引流管。6例病變均在顯微鏡下全部切除。完整切除的病變送病理檢查，病理提示為海綿狀血管瘤。術(shù)后均給予患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗感染、護(hù)胃等治療，并鼓勵(lì)其早期下床，于病房?jī)?nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪。6例患者發(fā)病情況及診療過程，見表1。

圖1　顯微鏡下切除腫物

病例性別年齡(歲)病變部位病情隨訪時(shí)間(月)預(yù)后例1男33T1～T3雙下肢及骶腰胸部進(jìn)行性麻木1年,加重2個(gè)月 33無復(fù)發(fā)例2男54T8～T9因內(nèi)科疾病體檢發(fā)現(xiàn)病變,無肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙31無復(fù)發(fā)例3女43L4～L5左下肢麻木伴腰痛1年,加重2d 20無復(fù)發(fā)例4男55T5～T7雙下肢麻木約1年,加重1個(gè)月余 13無復(fù)發(fā)例5男71T4～T6雙下肢感覺異常約2個(gè)月 68無復(fù)發(fā)例6女76T8～T9胸腰痛及雙下肢感覺異常伴行走困難約6個(gè)月 59無復(fù)發(fā)

1.3　治療效果評(píng)估

患者的術(shù)前及術(shù)后疼痛以數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)價(jià)，術(shù)前神經(jīng)功能缺失及術(shù)后改善情況以日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分29分法評(píng)價(jià)。其改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100 %。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　術(shù)后并發(fā)癥情況及隨訪結(jié)果

患者均未輸血，術(shù)后切口及時(shí)換藥，均未出現(xiàn)切口感染、皮下積液、硬膜外血腫及腦脊液漏的情況。所有患者均及時(shí)按指征拔除創(chuàng)腔引流管并如期拆線，切口愈合良好。均未出現(xiàn)肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等不良情況?；颊唠S訪時(shí)間為13～68個(gè)月，1例術(shù)前無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥及新增癥狀，隨訪未見復(fù)發(fā)；5例術(shù)前有癥狀者治療后，疼痛、麻木及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀均減輕，日?；顒?dòng)逐漸改善。

2.2　治療后各評(píng)分情況

6例患者治療后NRS評(píng)分明顯降低，JOA評(píng)分明顯增高，神經(jīng)功能改善率中位數(shù)為49.57%，在每種評(píng)分方法下，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　治療前后NRS和JOA評(píng)分比較分)

2.3　典型病例

患者,男，55歲，因“雙下肢麻木約1年加重1個(gè)月”入院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)后雙下肢麻木，雙下肢麻木呈持續(xù)性，1個(gè)月前雙下肢麻木加重，時(shí)有輕微腰背部疼痛并出現(xiàn)走路不穩(wěn)，來我院就診。查體：雙下肢麻木，痛溫覺減弱，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。雙側(cè)巴氏征(-)。胸椎MRI檢查示：T5～T7水平椎管內(nèi)脊髓背側(cè)條形占位性病變，相應(yīng)平面脊髓受壓、變形(圖2a、b)，其影像學(xué)診斷考慮為神經(jīng)源性腫瘤。該患者手術(shù)采用俯臥位后正中入路，顯微鏡下分塊全切腫物(圖3a、b)。術(shù)后病理結(jié)果示：海綿狀血管瘤(圖3c)。術(shù)后約2周出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI(圖2c、d)。術(shù)前和末次隨訪時(shí)NRS評(píng)分分別為1分和0分；術(shù)前和末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分分別為11分和24分，故患者癥狀緩解較為明顯。

a:術(shù)前矢狀位；b:術(shù)前軸位；c:術(shù)后3個(gè)月矢狀位；d:術(shù)后3個(gè)月軸位

a：術(shù)中暴露病變；b:病變切除后；c:病理圖片(HE ×100)

3　討論

椎管內(nèi)海綿狀血管瘤并非真正意義上的腫瘤，而是一種血管畸形，病因多為胎兒時(shí)期的神經(jīng)管閉合不全導(dǎo)致毛細(xì)血管和連接的動(dòng)脈血管異常[4]。從組織學(xué)及病理學(xué)上來看，病變由大量迂曲的薄壁血管構(gòu)成，管壁缺乏肌層和彈力纖維，部分管腔有新鮮或陳舊出血，血管間散在淋巴細(xì)胞和脂肪細(xì)胞。椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤大多來源于椎體并延伸至硬膜外腔，單純位于硬膜外腔者極其罕見，僅占硬膜外腫瘤的4%[3]。此病好發(fā)年齡30～60歲，男性比女性稍多，以胸段為主，其中T2～T6節(jié)段較為多見[5]。本組6例病例與上述臨床特點(diǎn)基本相符。

椎管內(nèi)海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為因病變所致脊髓及神經(jīng)根的壓迫癥狀，出現(xiàn)受累節(jié)段平面以下的肢體麻木、疼痛、無力及感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。根據(jù)起病急緩情況，可分為緩慢起病、間歇發(fā)病、急性發(fā)病三種情形。其中緩慢起病者最為多見，多為海綿狀血管瘤體積進(jìn)行性增大引起，瘤內(nèi)出血也可以造成緩慢起病的情形[6]。開始為局部神經(jīng)根性疼痛，以后逐漸出現(xiàn)受累肢體麻木、無力甚至括約肌功能障礙，造成大小便功能、性功能障礙等。間歇發(fā)病是因?yàn)榉磸?fù)小量出血或畸形血管形成血栓，神經(jīng)功能障礙呈間斷、反復(fù)性發(fā)作。而急性發(fā)作既可因出血形成的硬膜外血腫引起，也可以因病變內(nèi)的出血及血栓形成繼發(fā)的病變體積增大引起，后者罕見；急性發(fā)作可導(dǎo)致突發(fā)的脊髓半切綜合征及全癱，但此類起病方式少見[7-9]?；颊咭部赡軣o任何癥狀及體征，因體檢或其他偶然情況發(fā)現(xiàn)病變。本組6例病例中，緩慢起病最多見，與文獻(xiàn)資料一致[3]。

X射線平片難以發(fā)現(xiàn)病變。而CT也無特異性,故不能定性。但當(dāng)病變沿椎間孔向外生長(zhǎng)時(shí),可顯示椎間孔變大。海綿狀血管瘤為薄壁血管樣組織構(gòu)成，缺乏供血?jiǎng)用}及引流靜脈，血流速度慢，因此DSA 結(jié)果為陰性[10]。MRI是該病最好的影像學(xué)檢查方法，其軟組織分辨能力強(qiáng)，可多方位、多參數(shù)成像。MRI示病變多位于脊髓后方硬膜外腔，有向相應(yīng)椎間孔方向生長(zhǎng)的趨勢(shì)[11]。病變Tl加權(quán)像上為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像上為均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描下血管瘤常為明顯的均一強(qiáng)化，可呈現(xiàn)為“鼠尾狀”“分葉狀”或“筆尖狀”[12-13]。而由于病灶內(nèi)存在出血、鈣化、纖維化等改變，而且陳舊性出血外圍還沉積有含鐵血黃素，因而一些病變呈現(xiàn)混雜、多變的不均勻信號(hào)[14]。在T2加權(quán)像上，病變邊緣有可能會(huì)出現(xiàn)低信號(hào)的邊緣，但具體原因尚不明確[15]。從不同掃描方位上來看，矢狀位圖像上多為梭形或長(zhǎng)圓形,T2加權(quán)像矢狀位可示病變與受壓脊髓之間的線狀低信號(hào)的硬膜，對(duì)定位診斷有重要價(jià)值；軸位圖像可示病變壓迫且向前呈“鉗狀”包繞脊髓，此征象對(duì)定性診斷有一定意義[16]。

該病需要與其他椎管內(nèi)腫物相鑒別，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊索瘤、軟骨肉瘤、脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等。MRI檢查對(duì)鑒別病變具有提示作用。如神經(jīng)鞘瘤多從椎間孔向外延伸，可騎跨在硬膜內(nèi)外，形似啞鈴，影像學(xué)上可類似海綿狀血管瘤。但椎管內(nèi)硬膜外海綿狀呈鉗狀向前包繞脊髓，且部分患者伴發(fā)椎體血管瘤，這些特點(diǎn)有利于鑒別。若臨床上所見海綿狀血管瘤病例誤診為神經(jīng)鞘瘤時(shí)，可能會(huì)增加手術(shù)治療的難度與風(fēng)險(xiǎn)。本組中有病例術(shù)前診斷為神經(jīng)鞘瘤，而手術(shù)過程仍較為順利。

椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤目前的主要治療方法是早期手術(shù)切除[11,17-18]。手術(shù)多采取后入路，體位可選擇側(cè)臥位或俯臥位，根據(jù)術(shù)前定位、病變大小確定切口位置及長(zhǎng)度。病變多位于脊髓硬膜外背側(cè)，因無大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，且包膜完整，邊界清楚，與硬膜無明顯的粘連，因而完整切除硬膜外海綿狀血管瘤并不困難，大多數(shù)病變能夠全部切除。術(shù)中應(yīng)注意加強(qiáng)保護(hù)脊髓及神經(jīng)根，最大限度降低因手術(shù)操作對(duì)脊髓及神經(jīng)根造成損傷的可能。術(shù)中應(yīng)充分暴露病變，仔細(xì)探查血管瘤邊界，并用雙極電凝其供血血管，待血管瘤體積皺縮后再沿其邊緣與硬膜邊界分離，爭(zhēng)取整體切除。分塊切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血而影響手術(shù)進(jìn)程[19]。本組病例多為分塊切除，因術(shù)中止血確切，并未造成嚴(yán)重出血情況，但手術(shù)進(jìn)程確實(shí)受到影響，此不足之處應(yīng)引起手術(shù)醫(yī)師的注意并盡量予以避免。部分病變沿椎間孔向外生長(zhǎng)，應(yīng)注意探查，盡量予以全部切除。但此時(shí)全部切除手術(shù)難度增加，且可能導(dǎo)致神經(jīng)根損傷[20]。有時(shí)全部切除后，癥狀仍持續(xù)存在，這是因?yàn)橛布鼓つ抑荞：?、神?jīng)根被侵犯受損所致[21]。病變切除后，椎管重建有利于維護(hù)脊柱穩(wěn)定性并減少術(shù)后醫(yī)源性并發(fā)癥[22]。對(duì)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和廣泛椎板切除的患者，行椎弓根釘棒固定后外側(cè)融合術(shù)，手術(shù)治療效果較好。全部切除病變常預(yù)后良好，但因復(fù)發(fā)而進(jìn)行的二次手術(shù)往往難度增大；患者因急性出血而致病情嚴(yán)重時(shí)，即使及時(shí)手術(shù)減壓也極少能解除所有癥狀[23]。本組病例均行手術(shù)全部切除，患者病情較術(shù)前明顯改善。術(shù)后早期下床并進(jìn)行功能鍛煉可能有益于患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)。介入應(yīng)用于血供豐富病變的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后殘余病變的處理，但其作用仍有爭(zhēng)議。至于藥物治療，邱前輝等[24]應(yīng)用平陽(yáng)霉素局部注射咽喉部海綿狀血管瘤造成血管瘤內(nèi)高濃度藥物聚集，使血竇組織纖維化、機(jī)化，在后期切除病變時(shí)出血量大大減少。但尚未見藥物應(yīng)用于椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后殘留病變的處理，藥物治療仍需進(jìn)一步研究。至于放療，有報(bào)道稱1例胸段的椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤患者行伽馬刀治療取得了較好的效果[25]。患者治療后改善情況可根據(jù)癥狀、體征、日常生活方面的變化綜合評(píng)判，有多種評(píng)分方法可供參考[26]。但鑒于各種評(píng)分系統(tǒng)的側(cè)重不同，患者治療效果的評(píng)價(jià)仍不夠精準(zhǔn)。本組患者的治療效果使用NRS及JOA評(píng)分兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分析。NRS評(píng)分雖敏感性較好且利于統(tǒng)計(jì)[27]，但作為疼痛單一癥狀評(píng)價(jià)，無法了解運(yùn)動(dòng)功能的受累情況及麻木等感覺障礙的變化；而JOA評(píng)分29分法側(cè)重于腰椎的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，雖然較為全面，但對(duì)于脊柱不同節(jié)段病變的評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確。因此，可根據(jù)不同的具體病例采用不同的評(píng)判方法綜合評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。

因該病較為罕見，手術(shù)外的各種治療方法尚未充分研究，因此本組病例數(shù)目較少且治療方法單一，雖足以幫助臨床醫(yī)師提高對(duì)該病診治的認(rèn)知水平，但仍不夠總結(jié)出關(guān)于該病的一般性臨床規(guī)律，尚期待基于多個(gè)臨床中心、大量樣本的進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鮑偉民,周良輔,姜觀富.中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(2):81-83.doi:10.3760/j.issn:1001-2346.1998.02.006.

[2] 彭學(xué),楊歆,樊超強(qiáng),等.胃海綿狀血管瘤1例[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,24(6):698-699.doi:10.11659/jjssx.02E015005.

[3] Kim KH,Song SW,Lee SE,et al.Spinal epidural arteriovenous hemangioma mimicking lumbar disc herniation[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,52(4):407-409.doi:10.3340/jkns.2012.52.4.407.

[4] 康維杰,李興華.胸腰段脊膜外海綿狀血管瘤一例[J].頸腰痛雜志,2000,21(41):290.doi:10.3969/j.issn.1005-7234.2000.04.054.

[5] Nagi S,Megdiche H,Bouza?di K,et al.Imaging features of spinal epidural cavernous malformations[J].J Neuroradiol,2004,31(3):208-213.doi:10.1016/S0150-9861(04)96993-3.

[6] Jang D,Kim C,Lee S J,et al.Pure spinal epidural cavernous hemangioma with intralesional hemorrhage:a rare cause of thoracic myelopathy[J].Korean J Spine,2014,11(2):85-88.doi:10.14245/kjs.2014.11.2.85.

[7] Singh AK.Spinal epidural cavernous haemangioma:a case report and review of literature[J].Spinal Cord,2002,40(4):200-202.doi:10.1038/sj.sc.3101248.

[8] Jo BJ,Lee SH,Chung SE,et al.Pure epidural cavernous hemangioma of the cervical spine that presented with an acute sensory deficit caused by hemorrhage[J].Yonsei Med J,2006,47(6):877-880.doi:10.3349/ymj.2006.47.6.877.

[9] Floeth F,Riemenschneider M,Herdmann J.Intralesional hemorrhage and thrombosis without rupture in a pure spinal epidural cavernous angioma:a rare cause of acute lumbal radiculopathy[J].Eur Spine J,2010,2(2):S193-S196.doi:10.1007/s00586-010-1345-6.

[10] 黃承光,白如林,陳左權(quán),等.椎管內(nèi)血管性病變的影像學(xué)診斷特征[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,22(6):595-597.doi:10.3321/j.issn:0258-879X.2001.06.028.

[11] 羅天寶,吳浩,崔志強(qiáng),等.椎管內(nèi)硬脊膜外海綿狀血管瘤的診治[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(6):330-332.doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2010.06.004.

[12] Aoyagi N,Kojima K,Kasai H.Review of spinal epidural cavernous hemangioma[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2003,43(10):471-475.doi:10.2176/nmc.43.471.

[13] Shin JH,Lee HK,Rhim SC,et al.Spinal epidural cavernous hemangioma:MR findings[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(2):257-261.doi:10.1097/00004728-200103000-00019.

[14] Khalatbari MR,Abbassioun K,Amirjmshidi A.Solitary spinal epidural cavernous angioma: report of nine surgically treated cases and review of the literature[J].Eur Spine J,2013,22(3):542-547.doi:10.1007/s00586-012-2526-2.

[15] Lee JW,Cho EY,Hong SH,et al.Spinal epidural hemangiomas:various types of MR imaging features with histopathologic correlation[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(7):1242-1248.

[16] 羅天寶,杜建新,吳浩,等.單純胸椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤1例[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(6):450-469.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2009.06.13.

[17] Hasan A,Guiot MC,Torres C,et al.A case of a spinal epidural capillary hemangioma:case report[J].Neurosurgery,2011,68(3):E850-E853.doi:10.1227/NEU.0b013e3182093320.

[18] Zhong W,Huang S,Chen H,et al.Pure spinal epidural cavernous hemangioma[J].Acta Neurochir(Wien),2012,154(4):739-745.doi:10.1007/s00701-012-1295-3.

[19] 鐘平,周良輔,高翔,等.椎管硬膜外海綿狀血管瘤的診斷和治療[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2006,3(19):1547-1549.

[20] 何瞻,丁方,戎建東,等.單純椎管內(nèi)硬脊膜外海綿狀血管瘤一例[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,44(2):233-235.doi:10.3785/j.issn.1008-9292.2015.03.019.

[21] Slavotinek J,Fowler S,Sage M,et al.Extradural cavernous haemangioma simulating a disc protrusion[J].Australas Radiol,1999,43(1):111-112.doi:10.1046/j.1440-1673.1999.00599.x.

[22] 王躍龍.不同術(shù)式切除椎管內(nèi)腫瘤對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(3):313-315.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2013.03.031.

[23] Li TY,Xu YL,Yang J,et al.Primary spinal epidural cavernous hemangioma: clinical features and surgical outcome in 14 cases[J].J Neurosurg Spine,2015,22(1):39-46.doi:10.3171/2014.9.SPINE13901.

[24] 邱前輝,李添應(yīng),陳少華,等.咽喉部海綿狀血管瘤瘤內(nèi)平陽(yáng)霉素注射治療后的病理變化及療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,25(2):125.doi:10.3969/j.issn.1002-1256.2004.02.003.

[25] Sohn MJ,Lee DJ,Jeon SR,et al.Spinal radiosurgical treatment for thoracic epidural cavernous hemangioma presenting as radiculomyelopathy:technical case report[J].Neurosurgery,2009,64(6):E1202-E1203.doi:10.1227/01.NEU.0000345940.21674.AE.

[26] 李士春,郭昭慶.評(píng)分系統(tǒng)在腰椎疾患中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2005,15(12):758-761.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2005.12.015.

[27] Williamson A,Hoggart B.Pain:a review of three commonly used pain rating scales[J].J Clin Nurs,2005,14(7):798-804.doi:10.1111/j.1365-2702.2005.01121.x.