住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)效果分析及思考

李瑭，王宜，黎尚榮，徐志華*，張瑛

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床技能培訓(xùn)中心；2.繼續(xù)教育科，廣東 廣州 510630；3.廣東藥科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理系，廣東 廣州 510000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）制度的建立，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，有利于實現(xiàn)我國醫(yī)師培養(yǎng)的標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化。培訓(xùn)原則是堅持統(tǒng)一標準、突出實踐、規(guī)范管理、注重實效，切實提高醫(yī)師隊伍職業(yè)素質(zhì)和實際診療能力[1]。培訓(xùn)由被認定的培訓(xùn)基地具體實施，主要對象是剛畢業(yè)的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上醫(yī)學(xué)生，培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等多個方面[1]。培訓(xùn)期間，住院醫(yī)師根據(jù)培訓(xùn)計劃在臨床相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，在經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床診療工作，培訓(xùn)結(jié)束后，住院醫(yī)師應(yīng)能夠獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見及多發(fā)疾病診療工作[2]，并具備一定的教學(xué)和科研能力，為今后的職業(yè)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。由于培訓(xùn)主要對象是剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，因此，規(guī)范、有效的崗前培訓(xùn)有助于剛離開校園的醫(yī)學(xué)生迅速適應(yīng)新的工作環(huán)境，順利實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變[3]，并充分進行職業(yè)體驗，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的工作責任感和使命感[4]，同時也能更好地提高培訓(xùn)基地的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。但目前各醫(yī)院崗前培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性[5]，針對住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)的研究非常少，且尚未見量化分析崗前培訓(xùn)效果的研究。本研究通過分析中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2015年住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)與考核的效果，探討目前崗前培訓(xùn)存在的問題，從而為今后制定規(guī)范的崗前培訓(xùn)課程，提高崗前培訓(xùn)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年度進入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院進行規(guī)范化培訓(xùn)并參加了完整的崗前培訓(xùn)和考核的住院醫(yī)師，共計155人，平均年齡（25.95±2.31）歲，其中男65人，女90人；人員構(gòu)成方面，新入職住院醫(yī)師76人，專業(yè)學(xué)位碩士研究生38人，社區(qū)全科醫(yī)師15人，深圳委培醫(yī)師26人；學(xué)歷方面，本科學(xué)歷76人，研究生學(xué)歷79人，其中碩士研究生58人，博士研究生21人。根據(jù)學(xué)歷不同，將全部住院醫(yī)師分為本科學(xué)歷組（n=76）和研究生學(xué)歷組（n=79），所有住院醫(yī)師均未接受過類似培訓(xùn)。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)及考核 理論培訓(xùn)由醫(yī)院紀委、繼續(xù)教育科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、預(yù)防保健科、院感科、輸血科等相關(guān)科室對住院醫(yī)師進行講座，內(nèi)容包括：醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)學(xué)人文、住培政策、醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范、藥事管理法規(guī)、醫(yī)保政策、傳染病防治與職業(yè)暴露處理、院感知識、安全用血知識等方面內(nèi)容。授課老師主要為各科室相關(guān)負責人，老師根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的政策、法規(guī)、規(guī)范等制作PPT教案，對全體住院醫(yī)師進行多媒體理論講座，教師學(xué)生比例為1∶155。考核內(nèi)容由相關(guān)科室出題，對住院醫(yī)師進行6個科目的理論考核，包括傳染病防治與職業(yè)暴露處理、醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范、醫(yī)保政策、藥事管理法規(guī)、院感知識、安全用血知識?？碱}為相關(guān)科室的政策、法規(guī)、規(guī)范等，醫(yī)保知識為30道單選題，其余5門為50道單選題?？己朔绞讲捎镁W(wǎng)上考核，每位醫(yī)師用自己的賬號和密碼登錄考核系統(tǒng)進行理論答題，考核時間30分鐘，到時自動交卷，答題完畢后，考核系統(tǒng)自動計算出每個人的單科成績。

1.2.2 考核成績及分析 按科目將所有住院醫(yī)師的所有6個科目的成績用Excel表導(dǎo)出，生成《單科成績表》。計算每位住院醫(yī)師的6科平均成績。專業(yè)單科成績，選取培訓(xùn)人數(shù)≥10人的6個專業(yè)，按專業(yè)將住院醫(yī)師分為以下6組，內(nèi)科（n=36）、外科（n=26）、全科（n=19）、影像（n=18）、麻醉（n=13）、婦產(chǎn)（n=10），分析每組住院醫(yī)師6個科目的專業(yè)單科成績。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0進行處理，以上6個科目的單科成績用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進行描述，用Kruskal-Wallis檢驗的方法對單科成績進行多組獨立樣本定量資料的比較，用Mann-Whitney U檢驗的方法對本科學(xué)歷組和研究生學(xué)歷組的各單科成績進行兩組獨立樣本的秩和檢驗。個人平均成績分布符合正態(tài)性分布，用“±s”進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗。專業(yè)單科成績不符合正態(tài)性分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進行描述；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 考核合格率 所有155名住院醫(yī)師在6個科目的單科成績均合格，考核合格率為100%。

2.2 單科成績比較 6門科目的單科成績高低不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=48.45，P＜0.05），具體單科成績，見表1。進一步進行兩兩比較顯示：（1）安全用血知識的單科成績，高于傳染病防治與職業(yè)暴露處理、醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范、醫(yī)保政策3個科目的單科成績，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）院感知識單科成績高于傳染病防治與職業(yè)暴露處理、醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范2個科目的單科成績，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（3）藥事管理法規(guī)單科成績與其余5門單科成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同學(xué)歷的住院醫(yī)師成績比較 本科學(xué)歷組和研究生學(xué)歷組住院醫(yī)師人員構(gòu)成具體情況，見表2。

對2組醫(yī)師的成績進行比較，結(jié)果顯示：（1）個人平均成績：研究生學(xué)歷組的個人平均成績（73.63±4.00），高于本科學(xué)歷組的個人平均成績（71.82±3.91），差異有具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）單科成績：研究生學(xué)歷組的院感知識和安全用血知識得分高于本科學(xué)歷組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體得分見表3。

2.4 不同培訓(xùn)專業(yè)住院醫(yī)師考核成績比較 6個不同培訓(xùn)專業(yè)的各科目專業(yè)單科平均成績和個人平均成績，見表4。

表1 崗前培訓(xùn)各科目單科成績（ ±s）Table 1 Single-subject scores of pre-job training(±s)

培訓(xùn)科目 單科成績傳染病防治與職業(yè)暴露處理 70.00±8.00院感知識 74.00±8.00醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范 70.00±8.00安全用血 74.00±18.00藥事管理法規(guī) 74.00±12.00醫(yī)保政策 70.00±10.00

表2 不同學(xué)歷住院醫(yī)師人員構(gòu)成情況Table 2 Personnel composition of residents with different quali fi cations

表3 不同學(xué)歷的住院醫(yī)師單科成績比較（±s)Table 3 Comparison of single-subject scores betweenresidents with different quali fi cations( ±s）

表3 不同學(xué)歷的住院醫(yī)師單科成績比較（±s)Table 3 Comparison of single-subject scores betweenresidents with different quali fi cations( ±s）

科目 本科（n=76） 本科（n=76）傳染病防治與職業(yè)暴露處理 70.0±9.5 70.0±8.0院感知識 72.0±10.0 76.0±8.0醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范 68.0±9.5 72.0±8.0安全用血 72.0±14.0 78.0±16.0藥事管理法規(guī) 72.0±11.5 74.0±14.0醫(yī)保政策 70.0±13.3 70.0±13.3

3 討 論

國際上普遍認為住院醫(yī)師培訓(xùn)是培養(yǎng)醫(yī)師勝任獨立行醫(yī)工作的唯一途徑[6]。我國住培以培養(yǎng)崗位勝任能力為核心[7]。醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)和政策解讀、醫(yī)療基本能力是臨床崗位綜合素質(zhì)訓(xùn)練的主要內(nèi)容，也是崗前培訓(xùn)課程的重要組成部分[8]。本研究首次針對規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)成績進行了量化分析，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)成績因培訓(xùn)科目、住院醫(yī)師學(xué)歷與專業(yè)不同而異。根據(jù)以上結(jié)果，積極思考應(yīng)對策略，為今后制定科學(xué)、高效的崗前培訓(xùn)課程提供新思路。

3.1 成績分析

3.1.1 總體效果好，單科成績不均 本次考核總體合格率達100%，總體效果令人滿意，但不同考核科目的成績不均，存在劣勢科目。崗前培訓(xùn)得分較低的科目為傳染病防治與職業(yè)暴露處理、醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范、醫(yī)保政策?？赡艿脑驗椋海?）以上這些知識相對抽象，又與臨床工作經(jīng)驗密切相關(guān)。剛進入培訓(xùn)的住院醫(yī)師大多只有實習經(jīng)驗，接觸臨床工作時間短、經(jīng)驗不足，且尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，未獨立承擔臨床工作、獨自面對職業(yè)風險，故學(xué)習和運用相關(guān)法律、法規(guī)、政策的機會較少，對醫(yī)療風險防范意識不強，相關(guān)知識欠缺；職業(yè)暴露的發(fā)生率在護理人員中相對高，住院醫(yī)師相對偏低，故而掌握偏弱。安全用血知識和院感知識在實習中學(xué)習和運用的機會更多，故而住院醫(yī)師掌握較好。（2）培訓(xùn)和考核方法相對簡單。此次崗前培訓(xùn)主要以多媒體講座的形式進行，未開展討論交流、情景演練等來加深住院醫(yī)師對抽象知識的理解和掌握。另外，考核形式也相對簡單，未能深層次地區(qū)分住院醫(yī)師對知識的掌握程度，今后有待改進。

表4 不同培訓(xùn)專業(yè)住院醫(yī)師考核成績比較（±s）Table 4 Comparison of single-subject scores between residents with different training professions(±s)

表4 不同培訓(xùn)專業(yè)住院醫(yī)師考核成績比較（±s）Table 4 Comparison of single-subject scores between residents with different training professions(±s)

科室 人數(shù) 傳染病防治與職業(yè)暴露處理院感知識 醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療 風險防范安全用血知識藥事管理法規(guī)醫(yī)保政策個人平均成績內(nèi)科 36 72.0±7.5 74.0±6.0 69.0±8.0 74.0±17.5 73.0±13.5 70.0±10.0 72.27±4.27外科 26 70.0±8.0 76.0±10.5 72.0±5.5 78.0±18.5 75.0±16.0 70.0±10.0 73.55±3.88全科 19 68.0±8.0 72.0±10.0 66.0±8.0 72.0±14.0 72.0±12.0 70.0±13.3 71.32±3.55影像 18 69.0±5.5 74.0±8.0 75.0±6.5 74.0±14.0 72.0±9.0 75.0±10.0 72.99±3.18麻醉科 13 74.0±13.0 72.0±10.0 70.0±13.0 82.0±18.0 74.0±14.0 70.0±8.3 74.04±4.09婦產(chǎn)科 10 70.0±10.5 76.0±9.5 66.0±12.0 74.0±17.0 78.0±10.5 71.7±6.7 73.18±3.64

3.1.2 不同學(xué)歷住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)考核成績不均研究生學(xué)歷的住院醫(yī)師的個人平均成績和2門單科成績高于本科學(xué)歷的住院醫(yī)師?？赡艿脑蚴牵貉芯可鷮W(xué)歷的醫(yī)師從醫(yī)時間相對更長，且在研究生教育期間進一步實踐和鞏固了相關(guān)知識，加深了對以上知識的理解。楊英等[8]認為：研究生參加住培的優(yōu)勢是提供了高質(zhì)量的生源，這與研究結(jié)果一致。

3.1.3 不同培訓(xùn)專業(yè)住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)考核成績不均 （1）全科專業(yè)：個人平均成績排名倒數(shù)第一。單科成績中，除醫(yī)保政策外，其余5門單科平均成績排名均為倒數(shù)第一或倒數(shù)第二。可能的原因是：全科專業(yè)19人均為本科學(xué)歷，基礎(chǔ)知識相對薄弱；全科專業(yè)中有15人為社區(qū)全科醫(yī)師，離開校園時間相對較長，存在知識遺忘，并且日常工作內(nèi)容相對簡單，接診患者病情相對較輕，醫(yī)療風險也相對較低，較少遇到傳染病防治、職業(yè)暴露、輸血等情況，故相關(guān)內(nèi)容了解較少，也不夠重視。（2）麻醉專業(yè)：個人平均成績排名第一，傳染病防治與職業(yè)暴露處理、安全用血知識2門單科成績最高?？赡艿脑蚴牵郝樽砜漆t(yī)師工作內(nèi)容與手術(shù)密切相關(guān)，職業(yè)暴露幾率相對較高；手術(shù)前后及術(shù)中常需安全用血。（3）外科專業(yè)、婦產(chǎn)科專業(yè)在院感知識、藥事管理法規(guī)2門單科成績較好。外科和婦產(chǎn)科醫(yī)師的主要治療手段是實施手術(shù)、換藥等，需要嚴格進行無菌操作、防止院內(nèi)感染，并且手術(shù)前后需酌情使用抗生素，故需牢固掌握用藥原則。

3.2 應(yīng)對策略

3.2.1 加強對劣勢科目的培訓(xùn) （1）增加課時。本院目前崗前培訓(xùn)的每一個科目的授課時間均為2個課時。在孫繼紅等[9]的研究中，安排了4個學(xué)時來講授醫(yī)療法律法規(guī)、核心制度等內(nèi)容，培訓(xùn)效果較好。本院今后可將傳染病防治與職業(yè)暴露處理、醫(yī)保政策、醫(yī)療法規(guī)與醫(yī)療風險防范等幾個科目的授課時間增加到4個課時，以充分講授相關(guān)內(nèi)容。（2）調(diào)查課程的重點、難點，有針對性地進行培訓(xùn)?？膳c預(yù)防保健科、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室經(jīng)驗豐富的管理人員以及參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師溝通，找出相應(yīng)課程的重點、難點，培訓(xùn)時重點講解、反復(fù)強調(diào)，以提高培訓(xùn)效果。（3）提高授課技巧。可多舉實例來講解抽象的規(guī)范內(nèi)容，多提啟發(fā)性的問題促進思考、深化理解。（4）豐富授課形式，提高師生比?？蛇\用情景教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等形式，課前發(fā)放學(xué)習資料，課中分組學(xué)習，每組加入1位老師與學(xué)生討論互動，甚至可以開展搶答賽，以提高學(xué)習積極性，加強學(xué)習效果。

3.2.2 加強對全科醫(yī)師的培訓(xùn) （1）提高全科醫(yī)師對崗前培訓(xùn)重要性的認識。全科醫(yī)師是我國人民的健康監(jiān)護人，是社區(qū)健康組織與監(jiān)測者，也是醫(yī)療保健與保險體系的守門人，為患者提供所需基本的醫(yī)療保健[10]服務(wù)。因此，全科醫(yī)師更需要良好的臨床崗位綜合素質(zhì)來勝任工作的要求。（2）增加開設(shè)全科醫(yī)師專題培訓(xùn)。國家正在大力推進全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)已成為培訓(xùn)基地評估的重要指標之一。培訓(xùn)基地應(yīng)重視對全科醫(yī)師的培訓(xùn)，針對全科醫(yī)師自身的特點以及工作崗位要求開設(shè)專題培訓(xùn)，講述各科目中與全科醫(yī)師關(guān)系密切的內(nèi)容，以增加崗前培訓(xùn)的實用性，加強培訓(xùn)效果。

本次崗前培訓(xùn)效果分析主要針對與崗位勝任力密切相關(guān)的培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，而醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)學(xué)人文以及醫(yī)院文化介紹等課程未進行量化考核，這些內(nèi)容也非常重要。陳瑋等[11]認為，醫(yī)院文化及人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)對每個從醫(yī)人員樹立正確的職業(yè)價值觀具有指導(dǎo)作用和現(xiàn)實意義。本院已在后續(xù)的住培過程管理中進行反復(fù)培訓(xùn)和評估。

崗前培訓(xùn)是住培的重要環(huán)節(jié)，對住院醫(yī)師迅速適應(yīng)環(huán)境、順利轉(zhuǎn)換角色、增加崗位責任感、提高臨床崗位綜合素質(zhì)有不可替代的作用。應(yīng)根據(jù)劣勢科目和不同培訓(xùn)專業(yè)的住院醫(yī)師自身的特點，合理設(shè)置崗前培訓(xùn)的授課時間和內(nèi)容，運用生動的教學(xué)方法，對住院醫(yī)師進行規(guī)范、有效的培訓(xùn)，特別要加強對全科醫(yī)師的培訓(xùn)。

[1]國家衛(wèi)生計生委, 中央機構(gòu)編制委員會辦公室, 國家發(fā)展改革委, 等.關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[Z]. 2013-12-31.

[2]國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準(試行)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準(試行)的通知[Z]. 2014-08-25.

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[5]鄒厚東, 李超紅, 茅奕琳. 醫(yī)院新職工崗前培訓(xùn)的創(chuàng)新實踐與思考[J].中國醫(yī)院管理, 2014(12):51-52.

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[7]國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)的通知[Z]. 2014-08-25.

[8]楊英, 鄭麗云, 孟昭群.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的思考與展望[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2010,30(5):775-778.

[9]孫繼紅, 徐昱, 陳柯帆, 等.住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)的課程設(shè)置與應(yīng)用效果研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2017,34(2):137-140.

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[11]陳瑋, 費健, 姜昌斌, 等.上海地區(qū)某三級醫(yī)院新職工崗前培訓(xùn)效果分析[J].中國醫(yī)院管理, 2012, 32(1):72-74.