李蕾　肖玉娟　閻衡　郝進(jìn)　刁慶春

646000四川瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)（李蕾）；重慶市中醫(yī)院 重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科（肖玉娟、閻衡、郝進(jìn)、刁慶春）

Rosai?Dorfman病（RDD）又稱竇性組織細(xì)胞增多癥伴巨大淋巴結(jié)?。╯inus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML），是一種罕見疾?。?］。近期研究提示，RDD可能為IgG4相關(guān)硬化性疾病之一［2］，而我國(guó)尚無(wú)皮膚型 RDD（CRDD）與IgG4相關(guān)硬化性疾病的報(bào)道。

病歷資料

患者女，28歲，因右下肢皮膚硬化性紅斑、結(jié)節(jié)2年，伴輕度癢痛于2016年10月5日就診。患者2年前無(wú)明顯誘因右大腿前側(cè)出現(xiàn)一暗紅斑，約雞蛋大小，其上覆綠豆大小丘疹，無(wú)明顯癢痛感；皮損逐漸增大至10 cm×5 cm，皮下可觸及質(zhì)地稍硬的結(jié)節(jié)，并散在色素沉著；丘疹、結(jié)節(jié)亦顯著增多，散在或密集分布，呈暗紅色。2016年夏天自覺皮損局部皮溫升高，出現(xiàn)輕度癢感及觸痛感。無(wú)發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐等不適。自發(fā)病以來(lái)，飲食及睡眠可，二便正常，家族史無(wú)特殊。

體檢：血尿糞常規(guī)和肝腎功能及補(bǔ)體檢查均未見異常。皮膚科檢查：右大腿伸側(cè)見一約10 cm×5 cm暗紅色斑片，邊界較清，質(zhì)地較硬，形狀不規(guī)則，皮下可觸及質(zhì)地中等的結(jié)節(jié)，部分表面可見色素沉著；其上散在或密集分布綠豆至黃豆大小的結(jié)節(jié)，呈紫紅色，類圓形，質(zhì)地稍硬，表面光滑，邊界較清；局部皮溫高，觸痛（圖1）。

皮損組織病理檢查：真皮中上部可見結(jié)節(jié)狀或片狀分布的單一核細(xì)胞，部分胞質(zhì)淡染，伴混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞，沿膠原間隙分布，并見成纖維細(xì)胞增生（圖2）。免疫組化：S100強(qiáng)陽(yáng)性，并顯示伸入運(yùn)動(dòng)（圖3）；IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量明顯增多，大于50個(gè)/400倍視野；IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞占IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比例為45%（圖4、5）。患者由于皮損明顯好轉(zhuǎn)，暫拒絕行血清IgG4檢查。

診斷：根據(jù)皮損臨床表現(xiàn)、組織學(xué)及免疫組化特征，診斷為伴IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多的CRDD。

治療：外用鹵米松乳膏每日2次，較大結(jié)節(jié)內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液每月1次，2017年6月隨訪，訴皮損較前軟化，皮溫下降，無(wú)明顯瘙癢感及觸痛感，無(wú)新發(fā)皮疹；2017年9月，患者既有紅斑明顯變暗，結(jié)節(jié)面積縮小，較前明顯軟化，皮溫不高。

圖1　患者右大腿伸側(cè)一約10 cm×5 cm暗紅色斑片，形狀不規(guī)則，邊界較清，表面散在或密集分布綠豆至黃豆大小紫紅色、類圓形結(jié)節(jié)，表面光滑，部分表面可見色素沉著　

圖2　皮損組織病理檢查　2A：真皮中上部可見結(jié)節(jié)狀或片狀分布的單一核細(xì)胞，部分胞質(zhì)淡染，中央可見膠原纖維化，組織細(xì)胞散在分布于膠原中（HE×100）；2B：真皮一側(cè)可見簇集或片狀多形組織細(xì)胞伴混合炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞（HE×400）　

圖3　免疫組化　S100染色病變一側(cè)強(qiáng)陽(yáng)性，并顯示伸入運(yùn)動(dòng)（×200）　

圖4　免疫組化　IgG4染色部分陽(yáng)性（×400）　

圖5　免疫組化　IgG染色部分陽(yáng)性（×400）

討　論

RDD為累及多器官的非朗格漢斯細(xì)胞增生性疾病，3%僅限于皮膚，即CRDD。與RDD相比，CRDD預(yù)后通常較好［2］，皮損可為黃、紅、紫色斑疹、斑塊、丘疹、結(jié)節(jié)，亦可為腫瘤樣、膿皰、痤瘡樣，可累及多個(gè)部位［2］。CRDD最重要的特征為組織細(xì)胞的吞噬作用，病理可見其胞質(zhì)內(nèi)吞噬完整的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞，即“伸入運(yùn)動(dòng)”，但陳舊皮損伸入運(yùn)動(dòng)可能不明顯，診斷線索為深染細(xì)胞、淺染細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生［2］。本例患者皮損為病程兩年的陳舊性皮損，未見典型伸入運(yùn)動(dòng)。免疫組化染色示組織細(xì)胞（Rosai?Dorfman，RD）胞質(zhì)及胞核均S100強(qiáng)陽(yáng)性。本例為青年女性，為丘疹結(jié)節(jié)型，根據(jù)臨床、組織病理學(xué)特征及免疫組化S100強(qiáng)陽(yáng)性，可確診為CRDD。

2009年，Kuo等［3］首先報(bào)道CRDD和IgG4相關(guān)硬化性疾?。↖gG4?related sclerosing disease）之間的關(guān)系，對(duì)12例CRDD患者皮損行IgG4及IgG免疫組化染色，結(jié)果，除1例患者外，11例CRDD皮損IgG4染色均顯著增加（＞30個(gè)/400倍視野），IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞占IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比例為16%～51%，平均34%；其中2例行血清IgG4檢測(cè)，有1例血清IgG4水平升高。因此，CRDD可能與IgG4相關(guān)硬化性疾病相關(guān)。2011年發(fā)表的IgG4相關(guān)硬化性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］為：①臨床上有單一或多個(gè)臟器的彌漫性或特征性腫大、腫瘤、結(jié)節(jié)或肥厚的表現(xiàn)；②血清IgG4水平升高（≥1 350 mg/L）；③組織病理學(xué)：有明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化；IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比值在40%以上，且IgG4陽(yáng)性細(xì)胞超過(guò)10個(gè)/高倍視野。滿足以上3條可確診，滿足①+③為擬診，滿足①+②為疑診。組織中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量要比血清中IgG4滴度更敏感和特異，血清IgG4水平升高（＞1 350 mg/L）有助于診斷，但不是必須的指標(biāo)，當(dāng)病變累及的器官不多時(shí)血清IgG4可以不升高。2013年以來(lái)共有8篇英文文獻(xiàn)和6篇中文文獻(xiàn)報(bào)道RDD和IgG4相關(guān)硬化性疾病相關(guān)，共284例標(biāo)本，其中乳腺16例、肺部2例、腦膜2例、淋巴結(jié)28例、淋巴結(jié)外組織30例、鼻腔鼻竇7例，另有199例未說(shuō)明具體部位；符合IgG4相關(guān)硬化性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者109例（另有83例未具體計(jì)數(shù)），RDD中符合IgG4相關(guān)硬化性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)比例約54.2%；14篇文獻(xiàn)中，13篇認(rèn)為RDD可能與IgG4相關(guān)硬化性疾病存在相關(guān)性，1篇文獻(xiàn)認(rèn)為RDD不屬于IgG4相關(guān)硬化性疾病譜［5?18］，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)CRDD與IgG4相關(guān)硬化性疾病相關(guān)的報(bào)道。

本例患者組織病理可見顯著漿細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生，因此我們對(duì)其行IgG4免疫組化染色，結(jié)果表明，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量顯著增多（＞50個(gè)/高倍視野），IgG4/IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比例為45%，因此，診斷為伴IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多的CRDD。IgG4相關(guān)硬化性疾病和CRDD的關(guān)系需要進(jìn)一步大樣本證實(shí)。

伴IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞增多或IgG4相關(guān)性RDD患者用糖皮質(zhì)激素治療效果較好［19］。本文病例目前無(wú)全身不適癥狀，且皮損較大，未行手術(shù)切除，暫予以鹵米松軟膏外用及復(fù)方倍他米松注射液皮損內(nèi)注射，隨訪至今皮損較前軟化，皮溫下降，無(wú)明顯瘙癢感及觸痛感，無(wú)新發(fā)皮疹，仍在密切隨訪中。

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