王學(xué)紅

(湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

雙相障礙躁狂發(fā)作屬于常見精神科疾病，其致殘性較高、破壞性較大，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[1]。目前臨床治療雙相障礙躁狂發(fā)作多以碳酸鋰、丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑進(jìn)行藥物控制為主，雖取得了一定效果，但需不定期對血鋰濃度進(jìn)行檢測，否則會有鋰鹽中毒反應(yīng)發(fā)生，降低患者耐受性[2]。經(jīng)顱磁刺激是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新神經(jīng)電生理技術(shù)，能通過調(diào)節(jié)刺激頻率來抑制或興奮大腦皮質(zhì)功能，可有效改善患者躁狂癥狀，具有操作簡單、無痛無創(chuàng)、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著[3]。本研究觀察了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合阿立哌唑?qū)﹄p相障礙躁狂發(fā)作患者認(rèn)知功能及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年7月—2016年9月我院診治的72例雙相障礙躁狂發(fā)作患者，均符合美國精神病學(xué)會《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊：精神障礙》[4]中雙相障礙躁狂發(fā)作相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者Bech-Rafaelsen躁狂量表(BRMS)評分≥10分；年齡20～55歲；語言表達(dá)、聽力、視力、常規(guī)項(xiàng)目檢查均正常；均自愿簽署知情同意書。排除存在精神分裂癥、腦器質(zhì)性疾病以及其他軀體疾病者；最近或既往有服用精神活性藥物、免疫抑制劑等藥物者；體內(nèi)置入金屬、人工瓣膜和心臟起搏器等者；近期接受過電休克以及深部腦刺激治療者；有嚴(yán)重行為沖動和自殺企圖者；對本研究中所涉及藥物過敏者。隨機(jī)將72例雙相障礙躁狂發(fā)作患者分為2組：對照組36例，男17例，女19例；年齡21～55(35.26±6.08)歲；病程3～25(12.68±1.82)個(gè)月。研究組36例，男16例，女20例；年齡20～54(34.81±5.73)歲；病程4～26(13.26±2.12)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予阿立哌唑(上海中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041507，規(guī)格：10 mg/片)口服，起始劑量為10 mg，根據(jù)病情變化1周后逐漸加量到15～30 mg，每天1次。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，應(yīng)用德國YYOKO-1000經(jīng)顱磁治療儀，首先判斷運(yùn)動閾值，方法如下：在理想頭皮位置處進(jìn)行單次刺激，能觸發(fā)右側(cè)第一骨間外側(cè)肌運(yùn)動的經(jīng)顱磁刺激器輸出強(qiáng)度值，即是運(yùn)動閾值。將“8”線圈放置于左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)部，刺激頻率是20 Hz，刺激強(qiáng)度是80%運(yùn)動閾值，每次30 min，每天1次，每周治療5 d。2組均持續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo)①記錄2組治療前后BRMS評分。②依據(jù)治療前后BRMS評分下降情況來評價(jià)2組治療后臨床療效[5]，痊愈：BRMS評分下降≥75%；顯效：50%≤BRMS評分下降<75%；有效：25%≤BRMS評分下降<50%；無效：BRMS評分下降<25%?？傆行?痊愈+顯效+有效。③統(tǒng)計(jì)2組治療前后維斯康星卡片分類測驗(yàn)(WCST)評分結(jié)果以對認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)。包括完成分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)4項(xiàng)。④抽取2組治療前后清晨空腹5 mL靜脈血，在4 ℃條件下靜置45 min后，以3 000 r/min速度離心分離，置于-70 ℃冰箱中保存待測，應(yīng)用放射免疫法檢測神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況，包括血漿皮質(zhì)醇(Cor)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和促甲狀腺激素(TSH)。

2　結(jié)　　果

2.12組BRMS評分比較治療前，2組BRMS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組BRMS評分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后BRMS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床療效比較治療后，研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組WCST評分比較治療前，2組完成分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組完成分類數(shù)均較治療前顯著升高(P均<0.05)，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均較治療前顯著降低(P均<0.05)，研究組完成分類數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)比較治療前，2組Cor、T3、ACTH和TSH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組Cor、T3和ACTH均較治療前顯著降低(P均<0.05)，TSH均較治療前顯著升高(P均<0.05)，研究組Cor、T3和ACTH均顯著低于對照組(P均<0.05)，TSH顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后WCST評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

雙相障礙躁狂發(fā)作常伴隨著不同程度的認(rèn)知功能損害，包括執(zhí)行功能、記憶和注意力等多方面影響，尤其以執(zhí)行功能損害最為嚴(yán)重，常以WCST對其進(jìn)行評定[6]。雙相障礙躁狂發(fā)作與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸變化密切相關(guān)[7]。HPA軸中下丘腦能通過分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，刺激垂體促進(jìn)ACTH釋放，當(dāng)ACTH出現(xiàn)在腎上腺皮質(zhì)時(shí)能和其受體相互作用，從而使腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞釋放Cor，雙相障礙躁狂發(fā)作患者普遍存在著HPA軸過度釋放現(xiàn)象，包括晝夜分泌節(jié)律改變和血漿Cor、ACTH水平升高，且HPA軸功能異常越明顯，其躁狂癥狀越嚴(yán)重[8]。HPT軸中首先是通過神經(jīng)末梢分泌促甲狀激素釋放激素，然后進(jìn)入垂體前葉，最后促甲狀腺激素細(xì)胞受到誘發(fā)，合成和釋放TSH，同時(shí)TSH促使甲狀腺釋放T3，當(dāng)HPT功能出現(xiàn)障礙時(shí)，往往會產(chǎn)生心境障礙，可能是由于TSH與去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)擁有相同的生物合成酪氨酸前體，能參與到心境障礙發(fā)病機(jī)制[9]。因此，檢測神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)Cor、T3、ACTH和TSH可以作為判斷雙相障礙躁狂發(fā)作疾病狀態(tài)和治療效果的參考性和預(yù)測性因子[10]。

表4　2組治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

阿立哌唑?qū)儆诘?代抗精神病類藥物，既是多巴胺D2受體拮抗劑又是激動劑，不僅可以拮抗多巴胺過表達(dá)作用，使過量多巴胺生物活性降低，而且可以在多巴胺濃度過低時(shí)發(fā)揮出激動多巴胺受體的作用，此外，阿立哌唑還對5-HA受體有部分拮抗或激活作用，從而達(dá)到治療雙相障礙躁狂發(fā)作的目的[11]。但阿立哌唑在臨床應(yīng)用中仍存在失眠、靜坐不能、口干、困倦、便秘等不良反應(yīng)，影響其治療效果[12]。故本研究在阿立哌唑治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相障礙躁狂發(fā)作，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)目前已廣泛用于精神、神經(jīng)、心理等各個(gè)領(lǐng)域，在治療強(qiáng)迫癥、抑郁癥等精神疾病中具有較大的潛在價(jià)值[13]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激基本原理是基于通過脈沖磁場作用于腦組織，使繼發(fā)性電流出現(xiàn)在皮質(zhì)表層，此電流可對腦細(xì)胞的功能和代謝產(chǎn)生影響[14]。高頻率磁刺激左背側(cè)前額葉皮質(zhì)，可增加神經(jīng)元代謝，激活相應(yīng)腦區(qū)功能，同時(shí)誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)下腎上腺素，降低受體密度，增加釋放海馬和紋狀體多巴胺遞質(zhì)、減小下丘腦后膜5-HT1A受體敏感性，從而影響情緒活動，實(shí)現(xiàn)了安全影響皮質(zhì)活動的效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組BRMS評分顯著低于對照組；研究組治療總有效率顯著高于對照組；研究組完成分類數(shù)顯著高于對照組，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均顯著低于對照組；研究組Cor、T3和ACTH均顯著低于對照組，TSH顯著高于對照組。提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合阿立哌唑治療雙相障礙躁狂發(fā)作，可明顯降低BRMS評分，提高治療總有效率，增強(qiáng)認(rèn)知功能，改善神經(jīng)內(nèi)分泌，療效顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃悅琦,洪武,邱美慧,等. 中國雙相情感障礙不同躁狂發(fā)作亞型危險(xiǎn)因素的現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志,2015,29(12):927-932

[2]李曉虹,蔡焯基,劉敏,等. 心境穩(wěn)定劑單藥或聯(lián)合治療對雙相躁狂患者外周血單核細(xì)胞糖原合成酶激酶3活性的影響[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(2):158-163

[3]張曉陽,歐陽筠淋,楊曉江,等. 右側(cè)前額葉皮質(zhì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相障礙躁狂發(fā)作的療效和安全性探討[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué),2016,6(5):199-201

[4]美國精神病學(xué)會. 顏文偉，譯. 診斷與統(tǒng)計(jì)手冊:精神障礙. 第4版. (DSM-Ⅳ)[J]. 上海精神醫(yī)學(xué),1994,6(增刊):22-26

[5]金龐,陳靜,周波,等. 齊拉西酮合并碳酸鋰治療雙相情感障礙躁狂發(fā)作的臨床療效及安全性評價(jià)[J]. 實(shí)用藥物與臨床,2014,17(5):576-578

[6]陳大春,陳科,張榮珍,等. 首發(fā)精神分裂癥與雙相障礙及抑郁障礙認(rèn)知功能比較[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,2016,42(9):518-522

[7]楊千葉,況利. 雙相情感障礙與神經(jīng)內(nèi)分泌的相關(guān)性研究進(jìn)展[J]. 世界臨床醫(yī)學(xué),2016,10(16):113-114

[8]Dalvie S,Fabbri C,Ramesar R,et al. Glutamatergic and HPA-axis pathway genes in bipolar disorder comorbid with alcohol and substance use disorders[J]. Metab Brain Dis,2016,31(1):183-189

[9]蔡文治,金燕君,陳文澤,等. 中國人群單相抑郁癥和雙相抑郁障礙與促甲狀腺激素關(guān)系的meta分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制,2016,24(5):387-391

[10] 蔣建新,周赟,楊涌,等. 逍遙散加味聯(lián)合西酞普蘭治療抑郁癥療效及對HPA、HPT、HPG軸的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(33):3715-3717

[11] Uttley L,Kearns B,Ren S,et al. Aripiprazole for the treatment and prevention of acute manic and mixed episodes in bipolar I disorder in children and adolescents: a NICE single technology appraisal[J]. Pharmaco Economics,2013,31(11):981-990

[12] 蔣正偉. 阿立哌唑治療雙相障礙躁狂發(fā)作的臨床療效及安全性[J]. 臨床合理用藥雜志,2016,9(3):9-10

[13] Zendjidjian XY,Lodovighi MA,Richieri R,et al. Resistant bipolar depressive disorder: case analysis of adjunctive transcranial magnetic stimulation efficiency in medical comorbid conditions[J]. Bipolar Disord,2014,16(2):211-213

[14] 黎娟花,郭健雄,戴俊平,等. 丙戊酸合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相障礙躁狂發(fā)作[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(3):185-187

[15] 袁成勇. 雙相障礙抑郁發(fā)作喹硫平碳酸鋰rTMS聯(lián)合治療的療效[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(8):60-62