高筱萌，高清平，耿坤，伍藝偉，扶瓊瑤，吳莉玲

（1.中南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410078；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，湖南 長沙 410008）

上頜竇是位于上頜體內(nèi)的錐形腔隙，可分為尖、基底部、前、后、上、下壁；竇腔大小不等，左、右側(cè)可不對稱。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）自20世紀(jì)末由意大利和日本學(xué)者研發(fā)以來，我國各口腔醫(yī)學(xué)院校以及專科口腔醫(yī)院逐步廣泛引進(jìn)。利用CBCT對上頜竇的解剖形態(tài)研究，對于評估上頜竇炎癥來源和上頜牙牙根根尖手術(shù)入路、風(fēng)險(xiǎn)，上頜竇提升術(shù)，牙種植術(shù)等具有重要指導(dǎo)意義[1-5]。本實(shí)驗(yàn)利用CBCT及INVIVO 5評估上頜牙與上頜竇的毗鄰情況、上頜竇下壁竇分隔情況、上頜竇最低點(diǎn)以及上頜竇形狀、是否對稱，從而獲得正常人上頜竇解剖形態(tài)的共性以及個(gè)體差異性，以指導(dǎo)口腔外科、修復(fù)科、牙體牙髓科相關(guān)疾病的診斷和手術(shù)治療。

1　資料與方法

1.1　資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2015年1月-2016年6月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心攝片169例漢族人CBCT影像資料。其中，男84例，女85例；年齡18～70歲，平均44歲。參照中國現(xiàn)代年齡分段將實(shí)驗(yàn)人群分為3組：青年組（18～40歲）97例，中年組（41～65歲）56例，老年組（66～70歲）16例。研究對象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：上頜牙（含上頜第3磨牙）無缺失，上頜牙無修復(fù)體及金屬充填物，上頜牙槽嵴吸收在根長1/3以內(nèi)，上頜竇黏膜無明顯增厚及可視病變。

1.2　儀器與設(shè)備

采用CBCT機(jī)（德國卡瓦公司）進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：可視范圍20 cm×19 cm，管電壓120 kV，管電流37.07 mA，曝光時(shí)間26.9 s。掃描完成后圖像進(jìn)行三維重建，層厚0.25 mm，最終數(shù)據(jù)以DICOM 3.0格式輸出保存。數(shù)據(jù)處理軟件：eXam Vision。患者拍攝體位：患者端坐于掃描架內(nèi)，眶耳平面平行于地面，后牙輕咬于牙尖交錯(cuò)位，平面及正中矢狀面與光標(biāo)重疊。掃描范圍：上下頜全牙列。所有拍攝均由湘雅醫(yī)院口腔放射科同一名專業(yè)技師完成。對掃描的影像用系統(tǒng)自帶軟件及INVIVO5進(jìn)行三維重建和矢狀層面與冠狀層面分析。間隔20 d后隨機(jī)選取20例進(jìn)行重測。

1.3　方法

1.3.1上頜竇下壁覆蓋牙位 在全景平面上觀測上頜竇下壁覆蓋上頜牙牙根情況，見圖1。

圖1　上頜竇覆蓋上頜牙牙根情況

1.3.2上頜竇竇分隔的觀測及位置觀測上頜竇竇分隔取INVIVO5 ArchSection界面，根據(jù)SHEN[6]的分類，上頜竇竇分隔位置的分類可以分為前部（第2前磨牙的遠(yuǎn)中面至近中）、中部（第2磨牙的遠(yuǎn)中面至第2前磨牙的遠(yuǎn)中面）、后部（第2磨牙的遠(yuǎn)中面至遠(yuǎn)中），見圖2。

1.3.3上頜竇最低點(diǎn)的觀測當(dāng)患者按上述體位正坐時(shí)，在Superimposition界面的水平面上找到上頜竇最低點(diǎn)所在位置，調(diào)動(dòng)不同層面觀察最低點(diǎn)所對應(yīng)牙位，見圖3。

1.3.4上頜竇冠狀面形狀及是否對稱在INVIVO5 Section界面，經(jīng)過雙側(cè)眶下孔下緣做一水平面，觀測上頜竇水平面形狀。并調(diào)動(dòng)不同層面觀測兩側(cè)上頜竇是否對稱，見圖4。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α'=0.0167。

圖2　上頜竇竇分隔及位置

圖3　上頜竇最低點(diǎn)

圖4　上頜竇水平面形狀及對稱情況

2　結(jié)果

2.1　測量者內(nèi)信度檢驗(yàn)結(jié)果

20例樣本由2名觀察員在間隔20 d分別測量，各組數(shù)據(jù)ICC值均在0.9以上。

2.2　上頜竇下壁覆蓋上頜牙牙根情況

338個(gè)上頜竇中有196個(gè)（57.99%）上頜竇下壁從前向后覆蓋第2前磨牙至第3磨牙牙根，8個(gè)上頜竇（2.37%）下壁蓋過尖牙至第3磨牙牙根（見表1）。性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同性別的左側(cè)上頜竇下壁覆蓋上頜牙根尖位置與年齡有關(guān)，3個(gè)年齡組左側(cè)上頜竇下壁覆蓋上頜牙根尖位置中位數(shù)不全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。青年 VS中年（Z男=-1.844，P=0.065；Z女=-1.598，P=0.110）， 青 年 VS老 年（Z男=-2.413，P=0.012；Z女=-2.806，P=0.005），中年 VS老年（Z男=-1.252，P=0.210；Z女=-1.234，P=0.217）,青年左側(cè)上頜竇下壁覆蓋牙位比老年左側(cè)上頜竇下壁覆蓋牙位靠前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　338個(gè)上頜竇下壁前界對應(yīng)上頜牙牙根情況

2.3　上頜竇竇分隔的發(fā)生率及發(fā)生位置

在169例患者中，上頜竇下壁有竇分隔36例，只有左側(cè)上頜竇有且只有1個(gè)竇分隔的有8例（4.73%），只有右側(cè)上頜竇有且只有1個(gè)竇分隔的有8例（4.73%），左右兩側(cè)都各有1個(gè)竇分隔的有19例（11.24%），左側(cè)有2個(gè)竇分隔、右側(cè)有1個(gè)竇分隔的患者1例（0.49%）。在338個(gè)上頜竇中，11個(gè)上頜竇竇分隔位于前部（3.25%），28個(gè)上頜竇竇分隔位于中部（8.28%），17個(gè)上頜竇竇分隔位于后部（5.03%），竇分隔總發(fā)生率為16.57%。由于上頜竇竇分隔在本研究中發(fā)生率較低，未比較其與年齡性別的關(guān)系。

2.4　上頜竇最低點(diǎn)位于上頜牙牙位情況

在338個(gè)上頜竇中，190個(gè)上頜竇的最低點(diǎn)位于上頜6牙根方向（56.21%）（見表3）。性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左側(cè)上頜竇不同性別的青年、中年、老年3個(gè)年齡組的上頜竇下壁最低點(diǎn)位置中位數(shù)不全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性右側(cè)上頜竇青年、中年、老年3個(gè)年齡組的上頜竇下壁最低點(diǎn)位置中位數(shù)不全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4），故做兩兩比較。男性青年與中年上頜竇下壁最低點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），女性青年與中年左側(cè)上頜竇下壁最低點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），青年左側(cè)上頜竇最低點(diǎn)覆蓋牙位與老年左側(cè)上頜竇之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P男=0.005，P女=0.000）（見表 5）。

2.5　上頜竇水平橫截面形狀

上頜竇水平面以類三角形居多，共250例，占73.96%，半月形61例，占18.05%，卵圓形27例，占7.99%。其中性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.6　左右上頜竇對稱情況

144例上頜竇左右雙側(cè)對稱（85.21%），25例左右上頜竇不對稱（14.79%）。性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　不同性別的上頜竇下壁覆蓋上頜牙根尖位置與年齡的關(guān)系

表3　上頜竇下壁最低點(diǎn)位置

表4　上頜竇下壁最低點(diǎn)位置與年齡的關(guān)系

表5　上頜竇下壁最低點(diǎn)位置與年齡的關(guān)系

3　討論

上頜竇作為上頜骨重要的解剖結(jié)構(gòu)，其形狀、大小及變異對上頜牙的各種手術(shù)具有重要的警示意義，人解剖頭顱骨為研究上頜竇解剖的最好標(biāo)本，但是難以獲取完整的大樣本，CBCT相比于全景片以及micro-CT已被證實(shí)對于硬組織具有準(zhǔn)確顯影效果，并對上頜竇與上頜牙的關(guān)系有重要指示作用[1，7-8]。上頜竇氣化一般在18歲停止[9]，故本實(shí)驗(yàn)納入18歲后氣化完成后上頜竇，測量其在CBCT上的解剖形態(tài)變異，具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

3.1　上頜竇覆蓋牙位

上頜竇呈椎體形，其底為鼻腔外側(cè)壁，尖伸向上頜骨顴突，上壁為上頜骨眶面，前外壁為上頜骨的前外面，后壁為上頜骨的后面，下壁為上頜骨牙槽突。大致認(rèn)為上頜竇下壁由前向后蓋過上頜第2前磨牙到上頜第3磨牙的根尖[10]。KAY[11]認(rèn)為上中、側(cè)切牙與上頜竇關(guān)系較小，而前磨牙及磨牙則恒定位于上頜竇下方。SHARMA[12]曾報(bào)道過1例上頜竇內(nèi)側(cè)壁異位尖牙萌出案例，表明上尖牙與上頜竇可能存在緊密關(guān)系。SHAHBAZIAN等[13]根據(jù)101例歐洲人202個(gè)上頜竇螺旋CT報(bào)道得出上頜竇前界6.6%位于上尖牙，48.7%位于上頜第1前磨牙，36.9%位于第2前磨牙，7.8%位于第1磨牙，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相近。在本實(shí)驗(yàn)測量中，上頜竇下壁從近中向遠(yuǎn)中最前覆蓋至尖牙牙根，且老年組左側(cè)上頜竇前壁的位置靠后，可能與不同地區(qū)種族、上頜竇的增齡性變化、上頜竇過度氣化有關(guān)，也有可能為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年組數(shù)量有限所致，需進(jìn)行進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)。

3.2　上頜竇分隔

上頜竇分嵴在上頜竇形態(tài)以及解剖結(jié)構(gòu)的研究中需引起注意，ROSANO[14]通過medline中收錄近30年22篇有關(guān)上頜竇竇分隔文章分析得出，上頜竇竇分隔發(fā)生率位于14.3%～33.3%，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果16.57%一致。至今發(fā)現(xiàn)上頜竇竇分隔發(fā)生率最高可見TADINADA[15]的研究：59.7%上頜竇竇分隔發(fā)生率，與本實(shí)驗(yàn)相比發(fā)生率高，可能與該研究的樣本含量少有關(guān)（36例）。SHEN[6]采用CT研究臺灣人竇分隔發(fā)生率，結(jié)果為29.31%，LI[16]采用CBCT研究發(fā)現(xiàn)江蘇人群上頜竇竇分隔發(fā)生率為44.81%，上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果有所出入，可能與測量的儀器、方法、標(biāo)準(zhǔn)、樣本含量、人種有關(guān)。上頜竇下壁的竇分隔50%位于上頜竇中部區(qū)域，與SHEN和LI研究結(jié)果一致。ORHAN[17]等研究表明部分缺牙患者上頜竇竇分隔發(fā)生率大于完全牙列人群和牙列缺失患者，故推測本研究發(fā)現(xiàn)竇分隔發(fā)生率較低可能與納入標(biāo)準(zhǔn)中未包括上頜缺失牙者有關(guān)。

隨著種植牙技術(shù)和上頜竇提升術(shù)的開展，該解剖形態(tài)在術(shù)前設(shè)計(jì)以及術(shù)中實(shí)施均有重要意義，也是上頜骨增量最常涉及區(qū)域。由于該解剖形態(tài)的存在，使上頜竇側(cè)壁開窗的位置以及施耐德膜提升均變得復(fù)雜[18]，易造成膜穿孔和置入材料的失敗以及引起其他上頜竇相應(yīng)并發(fā)癥，因此術(shù)前以及術(shù)中手術(shù)方案應(yīng)充分考慮這一解剖結(jié)構(gòu)的影響。對該解剖結(jié)構(gòu)的處理，BOYNE等[19]主張?jiān)谛g(shù)中用骨鑿鑿斷后取出，以利于植入材料的植入。也有學(xué)者主張調(diào)整上頜竇開窗的位置并應(yīng)避免折斷該分嵴，建議若分嵴較高，則在該分嵴的兩側(cè)分別開窗；若分嵴較低，則建議用“W”形狀的開窗方法[20]。WEN[21]根據(jù)上頜竇竇分隔的位置、高度、方向、數(shù)量給出容易、中等、難3種分類方式，并提供對應(yīng)1、2、多個(gè)開窗手術(shù)方式及外側(cè)壁或牙槽嵴手術(shù)入路選擇。其他更好的處理方法有待于該分嵴的進(jìn)一步研究和新技術(shù)的開展。

3.3　上頜竇最低點(diǎn)

近年來，關(guān)于上頜后牙牙根距上頜竇下壁距離研究較多，研究表明上頜第2磨牙與上頜竇底壁距離最近[22，4]，其對根管治療有指導(dǎo)意義。本實(shí)驗(yàn)中，著重探究上頜竇的最低點(diǎn)所對應(yīng)的牙位，對上頜牙種植術(shù)、上頜竇內(nèi)外提升術(shù)有重要意義。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，大部分上頜竇最低點(diǎn)位于上頜第1磨牙，表明此區(qū)域?yàn)樯项M種植手術(shù)竇穿孔好發(fā)區(qū)域。研究也指出在上頜第1磨牙種植術(shù)前常需要進(jìn)行上頜竇外提升術(shù)增加骨量[23]。臨床工作者術(shù)前應(yīng)攝CBCT觀測分析。在種植術(shù)前，患者若上頜后牙多牙缺失，則建議重點(diǎn)考慮第1磨牙牙位與上頜竇底的距離。

3.4　上頜竇的形狀與對稱性

在牙槽嵴頂上方約25 mm處平行于咬合平面做一水平平面，觀察上頜竇由前外側(cè)面、后外側(cè)面、內(nèi)壁和上頜竇底圍成的平面，此平面即上頜竇提升術(shù)中操作區(qū)域，故其對相關(guān)手術(shù)操作存在影響。文獻(xiàn)[24]根據(jù)CBCT上上頜竇的形態(tài)對上頜竇提升術(shù)確定難易程度及分類，并根據(jù)分類決定上頜竇提升術(shù)類型，是否需要引導(dǎo)性骨再生術(shù)，植體一期植入還是二期植入等。卿玲[25]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明上頜竇水平面形狀中類三角形占89.36%，類橢圓性占7.54%，半月形占3.10%，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。本實(shí)驗(yàn)只在水平平面觀測上頜竇的形狀，以期后期對不同形態(tài)上頜竇術(shù)式的選擇提供分類依據(jù)。

熟悉上頜竇的CBCT影像表現(xiàn)是臨床工作者診斷上頜竇病變的基礎(chǔ)，雖上頜竇大體上為倒錐形，但不同個(gè)體上頜竇形態(tài)存在變異，故雙側(cè)上頜竇對比觀察更有利于其病變的判別及診斷。SHAHBAZIAN等[13]利用螺旋CT觀測發(fā)現(xiàn)101例患者有17%上頜竇不對稱，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相近。馬著彬等[26]應(yīng)用頭部CT掃描對142個(gè)正常上頜竇以眼內(nèi)眥外耳道連線為基準(zhǔn)，掃描層厚5 mm，對上頜竇進(jìn)行軸位與冠狀位掃描觀察竇腔形態(tài)，發(fā)現(xiàn)27%上頜竇不完全對稱，該結(jié)果誤差可能由觀測儀器不同及觀測主觀誤差引起。

綜上所述，中國人上頜竇下壁從上頜尖牙或前磨牙覆蓋至第3磨牙，其前界主要位于第2前磨牙，變異較多，隨年齡的增大，上頜竇寬度有減小趨勢；上頜竇下壁上竇分隔較常見且多位于第1、2磨牙區(qū)；上頜竇的最低點(diǎn)多位于第1磨牙處，大部分正常人上頜竇水平面以類三角形為主且左右側(cè)對稱，建議進(jìn)行上頜牙種植術(shù)、根尖手術(shù)以及上頜竇提升術(shù)前應(yīng)進(jìn)行CBCT檢查仔細(xì)觀察分析。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]LU Y, LIU Z, ZHANG L, et al. Associations between maxillary sinus mucosal thickening and apical periodontitis using cone-beam computed tomography scanning: a retrospective study[J]. J Endod, 2012, 38(8): 1069-1074.

[2]OK E, GüNG?R E, COLAK M, et al. Evaluation of the relationship between the maxillary posterior teeth and the sinus fl oor using cone-beam computed tomography[J]. Surg Radiol Anat,2014, 36(9): 907-914.

[3]GARCíA B, PE?ARROCHA M, PE?ARROCHA M A, et al.Apical surgery of a maxillary molar creating a maxillary sinus window using ultrasonics: a clinical case[J]. Int Endod J, 2010,43(11): 1054-1061.

[4]肖慧娟, 楊云東, 許勝, 等. 上頜竇底提升不植骨同期植入種植體的臨床療效觀察[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 46(5): 272-275.

[5]賴紅昌, 史俊宇. 上頜竇提升術(shù)[J]. 口腔疾病防治, 201-25(1): 8-12.

[6]SHEN E C, FU E, CHIU T J, et al. Prevalence and location of maxillary sinus septa in the Taiwanese population and relationship to the absence of molars[J]. Clin Oral Implants Res, 2012, 23(6):741-745.

[7]VAN DESSEL J, HUANG Y, DEPYPERE M, et al. A comparative evaluation of cone beam CT and micro-CT on trabecular bone structures in the human mandible[J]. Dento maxillo Facial Radiology, 2013, 42(8): 20130145.

[8]LOPES L J, GAMBA T O, BERTINATO J V, et al. Comparison of panoramic radiography and CBCT to identify maxillary posterior roots invading the maxillary sinus[J]. Dentomaxillofac Radiol,2016, 45(6): 20160043.

[9]LORKIEWICZ-MUSZY?SKA D, KOCIEMBA W, REWEKANT A, et al. Development of the maxillary sinus from birth to age 18.Postnatal growth pattern[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2015,79(9): 1393-1400.

[10]皮昕, 李春芳. 口腔解剖生理學(xué)[M]. 第七版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 97.

[11]KAY L W. The dental implications of the maxillary antrum[J]. J Ir Dent Assoc, 1970, 16(3): 76-83 concl.

[12]SHARMA V, LAVANIA A, MALLICK S A, et al. Ectopic canine tooth: a rare cause for maxillary antral mucocoele[J]. Kathmandu Univ Med J, 2006, 4(2): 251-252.

[13]SHAHBAZIAN M, XUE D, HU Y, et al. Spiral computed tomography based maxillary sinus imaging in relation to tooth loss, implant placement and potential grafting procedure[J]. J Oral Maxillofac Res, 2010, 1(1): e7.

[14]ROSANO G, GAUDY J F, CHAUMANET G, et al. Maxillary sinus septa Prevalence and anatomy[J]. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2012, 113(1): 32-35.

[15]TADINADA A, JALALI E, AL-SALMAN W, et al. Prevalence of bony septa, antral pathology, and dimensions of the maxillary sinus from a sinus augmentation perspective: A retrospective cone-beam computed tomography study[J]. Imaging Sci Dent,2016, 46(2): 109-115.

[16]LI J, ZHOU Z X, YUAN Z Y, et al. An anatomical study of maxillary sinus septum of Han population in Jiangsu region using cone-beam CT[J]. Shanghai Kou Qiang Yi Xue, 2013, 22(1): 52-57.

[17]ORHAN K, KUSAKCI SEKER B, AKSOY S, et al. Cone beam CT evaluation of maxillary sinus septa prevalence, height,location and morphology in children and an adult population[J].Med Princ Pract, 2013, 22(1): 47-53.

[18]SCHWARZ L, SCHIEBEL V, HOF M, et al. Risk Factors of Membrane Perforation and Postoperative Complications in Sinus Floor Elevation Surgery: Review of 407 Augmentation Procedures[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2015, 73(7): 1275-1282.

[19]BOYNE P J, JAMES R A. Grafting of the maxillary sinus fl oor with autogenous marrow and bone[J]. J Oral Surg, 1980, 38(8):613-616.

[20]BETTS N J, MILORO M. Modi fi cation of the sinus lift procedure for septa in the maxillary antrum[J]. J Oral Maxillofac Surg,1994, 52(3): 332-333.

[21]WEN S C, CHAN H L, WANGHL. Classification and management of antral septa for maxillary sinus augmentation[J].Int J Periodontics Restorative Dent, 2013, 33(4): 509-517.

[22]朱紅華, 公柏娟, 李志民, 等. CBCT測量上頜后牙根尖與上頜竇底距離的應(yīng)用價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 24(11):1875-1881.

[23]董正杰, 徐侃. 上頜竇底至牙槽嵴高度的增齡性變化[J]. 上海口腔醫(yī)學(xué), 2015, 24(6): 726-728.

[24]UTHMAN A T, AL-RAWI N H, AL-NAAIMI A S, et al.Evaluation of maxillary sinus dimensions in gender determination using helical CT scanning[J]. J Forensic Sci, 2011, 56(2): 403-408.

[25]卿玲. 上頜竇解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)的錐形束CT影像學(xué)分析[D]. 廣州: 南方醫(yī)科大學(xué), 2014: 24-25.

[26]馬著彬. 上頜竇形態(tài)的CT分析[J]. 中國臨床解剖雜志, 1993,11(3): 198-199.