郭佳妮，李昌琪，熊鯤，童建斌，胡蓉，潘愛華，李芳

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)與神經(jīng)生物學(xué)系，湖南 長沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙410013；4.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 疼痛科，湖南 長沙 410013）

1　當(dāng)前麻醉解剖學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

麻醉解剖學(xué)是從麻醉學(xué)的角度研究人體局部配布規(guī)律及臨床應(yīng)用的一門科學(xué)，所介紹的基本理論和基本知識是每一位臨床麻醉學(xué)工作者都必不可少的，作為麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生的主干基礎(chǔ)課程，研究和改革其教學(xué)方法具有重要意義。目前我國大部分醫(yī)學(xué)高校中麻醉解剖學(xué)教學(xué)采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即以課堂講授麻醉解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，輔以實(shí)驗(yàn)室人體標(biāo)本操作和觀察[1-2]。但是傳統(tǒng)的麻醉解剖學(xué)的教學(xué)存在以下問題：①麻醉解剖學(xué)與臨床課程自成體系，基礎(chǔ)課程與臨床麻醉相互脫節(jié)，學(xué)生在學(xué)習(xí)麻醉解剖時(shí)不知其對以后臨床麻醉工作的重要性，在以后的臨床麻醉操作時(shí)忘記解剖學(xué)知識；②學(xué)生對臨床麻醉常用的麻醉方法和阻滯途徑的解剖學(xué)基礎(chǔ)掌握不足，缺少這些麻醉方法和阻滯的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)；③學(xué)生分析和解決問題的能力不足，對臨床麻醉案例可能出現(xiàn)的并發(fā)癥不熟悉，更不知如何應(yīng)對?；诼樽斫馄蕦W(xué)教學(xué)的諸多問題，改革現(xiàn)有的教學(xué)模式已迫在眉睫。

2　模塊教學(xué)法概述及在麻醉解剖學(xué)的構(gòu)建與運(yùn)用

模塊教學(xué)是國際勞工組織在二十世紀(jì)七十年代開發(fā)出來的培訓(xùn)模式[3-4]。劉玲等[5]結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，利用“以器官系統(tǒng)為中心”的模塊教學(xué)搭建基礎(chǔ)與臨床的橋梁，有利于整合教學(xué)資源并引導(dǎo)學(xué)生形成科研思維能力。在臨床麻醉的見習(xí)教學(xué)中采用案例教學(xué)、問題式教學(xué)、模型訓(xùn)練教學(xué)等相結(jié)合的多模塊教學(xué)能充分發(fā)揮各個(gè)教學(xué)模塊的長處，既有助于學(xué)生在學(xué)習(xí)中理論聯(lián)系實(shí)際，又充分訓(xùn)練學(xué)生的臨床技能，是提高教學(xué)質(zhì)量的有力措施[6]。筆者在2013～2015級五年制麻醉專業(yè)學(xué)生的麻醉解剖課程中，在進(jìn)行麻醉解剖學(xué)基礎(chǔ)知識教學(xué)的基礎(chǔ)上，開展多模塊教學(xué)，包括臨床麻醉觀摩、模擬麻醉操作和討論臨床麻醉案例3大模塊。

2.1　臨床麻醉觀摩，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

依托湘雅三醫(yī)院的地緣優(yōu)勢，在麻醉專業(yè)學(xué)生中開展實(shí)地臨床麻醉觀摩，每學(xué)期2次。第一次觀摩聯(lián)合腰麻病例，第二次觀摩全身麻醉插管病例、全身麻醉誘導(dǎo)和氣道控制。觀摩后要求學(xué)生寫出感想，促使學(xué)生對麻醉細(xì)節(jié)進(jìn)行回憶，鍛煉學(xué)生的觀察及思考能力。2次觀摩經(jīng)歷增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還有利于培養(yǎng)學(xué)生對麻醉操作的感知度。

2.2　模擬麻醉操作，增加學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)

模擬教學(xué)法是近年來備受關(guān)注的教學(xué)方法。例如將局部解剖學(xué)實(shí)習(xí)和具有代表性的手術(shù)內(nèi)容相結(jié)合，采用手術(shù)入路對相關(guān)局部進(jìn)行解剖操作，使學(xué)生能早期接觸臨床手術(shù)知識，在掌握解剖學(xué)知識的同時(shí)也熟悉了操作技術(shù)[7]。在麻醉解剖學(xué)教學(xué)過程中，筆者以臨床麻醉應(yīng)用為指導(dǎo)，將麻醉解剖學(xué)和臨床麻醉學(xué)緊密結(jié)合，形成理論知識與實(shí)際應(yīng)用相互滲透的教學(xué)模式。例如指導(dǎo)學(xué)生在尸體上模擬臨床麻醉操作，即在頸部操作中學(xué)生模擬頸內(nèi)靜脈穿刺插管、頸叢阻滯，上肢操作中模擬臂叢神經(jīng)阻滯，在腹部操作中模擬腰交感干、腹腔叢、腰叢阻滯等，在脊柱區(qū)的操作中模擬硬膜外、蛛網(wǎng)膜下隙、骶管麻醉穿刺，使學(xué)生在接近真實(shí)臨床麻醉的場景中得到訓(xùn)練，提高教學(xué)效果。以硬膜外麻醉為例，這種麻醉方法在臨床麻醉中較為常用，但是操作不當(dāng)能夠引起全脊髓麻醉，因此麻醉醫(yī)師必須熟練地掌握相關(guān)解剖知識。在硬膜外麻醉的模擬操作中，首先強(qiáng)調(diào)穿刺點(diǎn)應(yīng)該根據(jù)手術(shù)的部位和范圍進(jìn)行選擇。其次要求學(xué)生牢記進(jìn)針后經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)和層次，以及穿破黃韌帶的落空感。

現(xiàn)代麻醉科工作已從傳統(tǒng)的手術(shù)麻醉拓展到疼痛的診療。近年來，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院與湘雅三醫(yī)院合作建立教學(xué)平臺(tái)，購買C型臂X光機(jī)。不僅可進(jìn)行臨床醫(yī)師的操作培訓(xùn)，同時(shí)為麻醉專業(yè)學(xué)生提供觀摩臨床疼痛介入手術(shù)的場所，使學(xué)生有機(jī)會(huì)多接觸臨床。三叉神經(jīng)痛是臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，臨床上對于嚴(yán)重患者采用的三叉神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)通常在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，射頻針到達(dá)顱底三叉神經(jīng)節(jié)的位置，這要求術(shù)者對顱底結(jié)構(gòu)以及三叉神經(jīng)節(jié)的解剖位置、毗鄰非常清楚，能夠準(zhǔn)確定位三叉神經(jīng)節(jié)，并減少損傷周圍結(jié)構(gòu)。筆者指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料了解到目前臨床上三叉神經(jīng)節(jié)射頻毀損術(shù)有內(nèi)鏡下鎖孔硬膜外入路，該手術(shù)入路具有微創(chuàng)特點(diǎn)，可直接準(zhǔn)確地到達(dá)病灶，又不過多損傷周圍正常組織和血管[8]。學(xué)生自行設(shè)計(jì)，探索在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)節(jié)的合理路徑及穿刺深度，嘗試此方法的可操作性。該項(xiàng)嘗試不僅提升了學(xué)生的創(chuàng)新性思維，也鍛煉了學(xué)生的動(dòng)手能力。

2.3　討論臨床麻醉案例

真實(shí)臨床麻醉案例由湘雅三醫(yī)院麻醉科提供。在進(jìn)行病例討論前，學(xué)生先熟悉麻醉的理論知識，包括麻醉定義、基本任務(wù)和分類。2個(gè)學(xué)時(shí)討論全身麻醉病例，學(xué)生們從病人術(shù)前體格方面的準(zhǔn)備是否充分，氣管內(nèi)插管的解剖學(xué)基礎(chǔ)以及術(shù)后拔管的指征、麻醉時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等方面進(jìn)行深入討論。2個(gè)學(xué)時(shí)討論麻醉后意識障礙的案例，拓展學(xué)生對與意識相關(guān)、術(shù)后意識障礙相關(guān)腦區(qū)的認(rèn)識，此次討論幫助學(xué)生在今后臨床麻醉工作中選擇適合的麻醉方法，盡量避免麻醉藥物的有害影響。最后2個(gè)學(xué)時(shí)討論麻醉安全案例，不僅使學(xué)生掌握麻醉事故的特點(diǎn)而且更加深刻地認(rèn)識麻醉工作安全的重要性以及做為麻醉醫(yī)師應(yīng)具有的責(zé)任心。在教育學(xué)生掌握書本知識，做一名有責(zé)任和道德感的醫(yī)生的同時(shí)，也提高學(xué)生綜合素質(zhì)。

3　多模塊教學(xué)法教學(xué)效果與實(shí)施意義

自麻醉解剖學(xué)應(yīng)用多模塊教學(xué)法以來，目前已有3個(gè)班級，約90名學(xué)生參與該教學(xué)改革。對實(shí)施與未實(shí)施多模塊教學(xué)的班級學(xué)生進(jìn)行評價(jià)結(jié)果如下：①接受多模塊教學(xué)的學(xué)生深刻認(rèn)識到麻醉解剖學(xué)對于今后臨床麻醉工作的重要性；②接受多模塊教學(xué)的學(xué)生對尸體進(jìn)行模擬麻醉阻滯操作、大血管穿刺等，尋找進(jìn)針位置更準(zhǔn)確，操作更規(guī)范，并能思考不同入路方法的阻滯途徑，動(dòng)手能力強(qiáng)，對以后從事臨床麻醉打下了良好基礎(chǔ)；③接受多模塊教學(xué)的學(xué)生對臨床麻醉病例分析，能從多渠道搜集資料（包括借助各種信息檢索途徑、請教高年級學(xué)長和臨床麻醉醫(yī)生等）、多角度考慮病情、多方面提出預(yù)案，分析和解決問題的能力大大提高，創(chuàng)新思維也得到提升；④筆者在每個(gè)年級的麻醉解剖學(xué)試卷中選取3道比較靈活題目（例如胰頭癌病人的疼痛治療常選用何種方法，如何操作及可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥；臂叢斜角肌肌間溝、鎖骨上路、腋路阻滯適用手術(shù)范圍、定位及穿刺不當(dāng)可能誤傷的結(jié)構(gòu)及表現(xiàn)；硬膜外隙麻醉穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉穿刺入路的解剖層次及可能并發(fā)癥），采用t檢驗(yàn)分別對接受2種教學(xué)方法學(xué)生的試題答對率進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：接受多模塊教學(xué)法的學(xué)生對試題的答對率均高于接受傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生對試題的答對率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2013級：t=7.781，P=0.016；2014級：t=5.059，P=0.037；2015級：t=16.240，P=0.004）（見附表）。筆者推測經(jīng)歷了多模塊教學(xué)的學(xué)生由于接受了模擬麻醉操作的培訓(xùn)，在尸體標(biāo)本上進(jìn)行過腹腔叢阻滯、臂叢阻滯、硬膜外隙麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉模擬操作，熟悉這些麻醉和阻滯途徑、進(jìn)針位點(diǎn)和角度，記憶深刻。同時(shí)多模塊教學(xué)的學(xué)生經(jīng)歷了臨床麻醉病例討論后，學(xué)生分析和解決問題的能力強(qiáng)于傳統(tǒng)教學(xué)組，因此能夠分析臨床麻醉操作過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以上的結(jié)果均提示開展多模塊教學(xué)的教學(xué)效果好。

附表　3個(gè)年級學(xué)生中實(shí)施2種教學(xué)方法后的題目答對率比較 （%，±s）

附表　3個(gè)年級學(xué)生中實(shí)施2種教學(xué)方法后的題目答對率比較 （%，±s）

組別　2013級　2014級　2015級傳統(tǒng)教學(xué)法組　45.17±9.65　42.73±7.86　49.47±6.30多模塊教學(xué)法組　83.3±6.65　79.53±4.88　80.63±3.25

在麻醉解剖學(xué)教學(xué)過程中開展多模塊教學(xué)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)課程與臨床麻醉相互融通，將傳統(tǒng)的“麻醉解剖學(xué)”逐步向“麻醉應(yīng)用解剖學(xué)”轉(zhuǎn)化，為麻醉專業(yè)學(xué)生提供一個(gè)嶄新的學(xué)習(xí)平臺(tái)，為今后的臨床麻醉工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本校麻醉解剖學(xué)的模塊教學(xué)尚處于開展的初級階段，雖然初見成效，但仍有很多問題尚待解決，需要進(jìn)一步采取措施，逐步地進(jìn)行完善，這將是一項(xiàng)長期而艱巨的改革歷程。

參 考 文 獻(xiàn)：

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