歐進(jìn)奎　楊明　趙筑川　湯遜

【摘要】目的 胸腰段脊柱骨折、脫位傷椎置釘與跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)對傷椎前后緣的高度恢復(fù)，脊柱的的穩(wěn)定性、斷釘療效觀察。方法 作者從2009年3月～2017年12月在解放軍昆明總醫(yī)院骨科及貴州華夏骨科醫(yī)院對183例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折脫位、胸腰椎爆裂骨折、壓縮骨折進(jìn)行隨機(jī)分組；通過釘棒系統(tǒng)傷椎置釘內(nèi)固定（A組93例）和傷椎不予置釘固定（B組90例）治療對比，采用釘棒系統(tǒng)矯形復(fù)位，觀察傷椎術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度、CObb角，以及脊柱的穩(wěn)定性，脊柱的生理曲度、斷釘現(xiàn)象等。結(jié)果 兩組術(shù)后7天及36個(gè)月術(shù)后椎體前緣高度的壓縮率，術(shù)后CObb角，以及脊柱的穩(wěn)定性，脊柱的生理曲度、斷釘現(xiàn)象；治療組（A組）較對照組（B組）有顯著療效（P<0.05）。結(jié)論 胸腰椎骨折脫位、傷椎置釘以增加脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度、脊柱的生理曲度、應(yīng)力分散防止斷釘有較好的作用。

【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折；脫位傷椎置釘；短節(jié)段釘棒

【中圖分類號】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.4..02

1 資料與方法

1.1 一般資料

男126例，女57例，年齡最大67歲，最小18歲；平均年齡35歲；胸11椎體骨折8例，胸12椎體骨折30例，腰1椎體骨折92例，腰2椎體骨折18例，腰3椎體骨折26例；腰4椎體骨折例11例；經(jīng)過回訪，治療組中無斷釘現(xiàn)象，對照組中發(fā)生斷釘現(xiàn)象為7例；多發(fā)生在2～3年間，與患者再次摔傷、活動(dòng)量較大及釘棒系統(tǒng)固定組數(shù)、肥胖、高大個(gè)子有關(guān)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）新鮮的單節(jié)段胸腰椎骨折，損傷節(jié)段為T11～L4[1]（2）術(shù)前CT椎弓根薄層掃描、了解椎弓根損傷情況，判斷傷椎是否置釘；（3）.A組傷椎置釘選擇傷椎上下椎體及傷椎椎弓根置釘，B組選擇傷椎上下置釘，傷椎不予置釘。（4）爆裂骨折或壓縮骨折超過4/5的，不作為選擇對象，因需要前后路手術(shù)治療。本組病歷僅選擇壓縮在40-80%的病歷。

我們均采用山東威高的鈦合金釘棒固定系統(tǒng)；其強(qiáng)度、韌性及抗疲勞度均符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)前完善各種檢查，需做X、CT、核磁，在X線側(cè)位片上，根據(jù)傷椎的高度用PASS系統(tǒng)測量傷椎前、后緣高度來評判；傷椎前緣高度壓縮率計(jì)算公式為：（傷椎上或下相鄰椎體前緣高度均值-傷椎前緣高度×100%；傷椎置釘后高度的恢復(fù)（撐開）計(jì)算公式為：術(shù)后1周，復(fù)位撐開后、傷椎前后緣椎體高度均值-傷椎前緣高度均值×100%，間隙高度為椎間隙前中后的均值；CT的三維重建，了解椎體損傷程度、椎體左右兩側(cè)損傷的傾斜度、以及椎弓根的完整性，椎體上部及終板、下部及終板的損傷；術(shù)后X線復(fù)查傷椎、用PASS系統(tǒng)觀察椎體復(fù)位情況用于判斷椎體恢復(fù)高度、判斷傷椎穩(wěn)定性及有無斷釘斷棒情況。[2]

病歷完善，詳細(xì)記錄肢體、鞍區(qū)感覺、肢體運(yùn)動(dòng)、肌力的情況，以及膝關(guān)節(jié)反射、跟腱反射、巴氏征情況。

受傷后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。對于胸腰部皮膚無完整，無明顯挫傷或軟組織損傷較小者伴有脊髓、圓錐、馬尾神經(jīng)損傷者，力爭在傷后6～24小時(shí)內(nèi)盡快手術(shù)；其他的患者，尤其是胸背部皮膚挫裂傷較重，待局部皮膚恢復(fù)后擇期手術(shù)，以減少術(shù)后傷口感染、延遲愈合；術(shù)中常規(guī)予以自體骨及人工骨橫突間植骨融合，以增加術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。

采用先置釘，后減壓的次序進(jìn)行操作；傷椎均采用萬向提拉釘或萬向螺釘，置釘深度根據(jù)傷椎損傷程度及患者椎體大小而決定。治療組根據(jù)病情損傷程度、患者高矮胖瘦、選擇4、3組釘或2.5組，對照組選擇2組。

兩組均根據(jù)椎體、椎板及復(fù)合體損傷情況，術(shù)中分別予以椎板切除或部分切除；中、后柱有骨塊突出、刺入損傷硬膜囊、脊髓、馬尾神經(jīng)者，用髓核鉗、咬骨鉗小心翼翼的切除或者頂棒（置釘工具）將骨折塊向中柱推移恢復(fù)椎管壁的光滑度，防止次生損傷。

本組資料中，重點(diǎn)觀察前、中柱的損傷情況。我們采用傷椎置釘作為治療組、傷椎不予置釘作為對照組；傷椎置釘組93例，不置釘組90例。見表1。

1.3 療效觀察

兩組治療后的對比觀察：傷椎前緣高度、后緣高度及回訪有無斷釘、術(shù)后的后凸畸形發(fā)生率判斷：顯效：X線及CT提示：骨折愈合，椎體高度80%以上者，無再次椎管繼發(fā)性狹窄，無脊髓神經(jīng)的再次損傷；無斷釘現(xiàn)象。有效：X線及CT提示：骨折部分愈合，椎體高度部分恢復(fù)（恢復(fù)原高度60-80%），有部分椎管繼發(fā)性狹窄，脊髓神經(jīng)根有部分癥狀。有斷釘現(xiàn)象。無效：X線及CT提示：骨折不愈合，椎體高度僅有少部分恢復(fù)（恢復(fù)原高度40%以下的），椎管繼發(fā)性狹窄，脊髓神經(jīng)根有癥狀。有斷釘現(xiàn)象。

3 討 論

胸11椎體骨折所占脊柱骨折的比例為8.1%，胸12椎體骨折、脫位占脊柱骨折的比例為29.5%，腰1椎體骨折或及脫位所占比例為36%；腰2椎體骨折或及脫位站骨折脫位為7.1%，腰3椎體椎體骨折或及脫位占脊柱骨折比例為14.2%；腰4椎體椎體骨折或及脫位占脊柱骨折比例為4.9%。胸12、腰1因脊柱的前凸及腰3椎體的后凸，作為脊柱承受的上身的力量最多（著力點(diǎn)），在高處墜落、車禍傷及高能量損傷，受到垂直或人體斜縱向力以及橫向作用力時(shí)，容易發(fā)生椎體骨折、脫位。

傷椎置釘（4、3組釘或2.5組釘）與2組釘比較，可以通過椎弓根螺釘?shù)闹踩霌伍_及釘棒系統(tǒng)及椎體的前后韌帶、椎間盤、終板、復(fù)合體的牽張，將傷椎恢復(fù)相應(yīng)的高度，置釘和植骨融合后，增加椎體的穩(wěn)定性，防止術(shù)后因復(fù)位不良、胸腰椎退行性變、過早活動(dòng)產(chǎn)生椎體高度的丟失、角度的加大，畸形發(fā)生率增加。[3]

傷椎后柱的損傷，術(shù)中可能將傷椎椎板切除，間接的增加了椎體的不穩(wěn)定性，通過傷椎置釘，將椎體的應(yīng)力分散，與2組釘比較，各個(gè)椎體的力量分散后，又可增加脊柱的相對穩(wěn)定性。Hirano等的生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)椎弓根提供了至少60%的拔出力強(qiáng)度及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的拔出力度。[4]

傷椎置釘（2.5或3或4組置釘）與2組置釘比較，尤其是肥胖及高大胖患者，發(fā)生釘棒系統(tǒng)斷裂的幾率相對較少。

傷椎置釘，術(shù)后發(fā)生畸形再次損傷脊髓、馬尾神經(jīng)的幾率相對較少，對減少翻修和患者的痛苦，具有遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)療效比的優(yōu)越性。

治療組中經(jīng)過1～7年的回訪：無斷釘現(xiàn)象。對照組中，發(fā)生斷釘現(xiàn)象7例；說明治療組中，通過傷椎置釘，增加應(yīng)力的分散，椎體高度的恢復(fù)，間接的增加了椎體的穩(wěn)定性。

參考文獻(xiàn)

[1] 印 飛，孫振中，等傷椎植骨與跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的比較研究[J]，中華修復(fù)重建外科雜志，2014，28（2）：228.

[2] 王 雷，夏 天，田紀(jì)偉，等.后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰段單椎體骨折[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，4（13）：886-889.

[3] 曾忠友，孫德韜，金 輝.等胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的原因及預(yù)防[J].臨床骨科雜志，2003.6.307-310.

[4] Hirano T Hasegawa K，Takahashi HE，et al.Structral characteristics of the pedicle and its role in screw stabability[J].spine，1997， 22：2504-2509.

本文編輯：吳宏艷