付騰飛 宋林 張瑞 曹猛

近年來正畸治療的需求迅速增長，常規(guī)正畸治療平均需要24個月［1］，一些患者由于治療難度大、治療計劃復(fù)雜和個人原因?qū)е轮委煏r程更長［2］。延長固定矯治器戴用時間會產(chǎn)生很多不良影響，如疼痛不適、齲齒、牙齦退縮和牙根吸收［3－4］。另外越來越多的成年患者因為社交或美學(xué)的原因希望更快地結(jié)束正畸治療［5］。所以加速牙齒移動、縮短治療時間成為正畸醫(yī)生和患者共同渴望實現(xiàn)的目標(biāo)［6］。

臨床研究與實踐中，已經(jīng)有多種方法被用來縮短正畸治療時間，例如充分的結(jié)扎，使用適合的力量，低摩擦的托槽［7］等。通過手術(shù)方法加速牙齒移動、縮短治療時間是臨床應(yīng)用最多，也被證明最為有效［8］。

早在上世紀(jì)50年代，Kole［9］介紹了一種手術(shù)方法——翻起全厚黏骨膜瓣去除牙根間牙槽骨骨皮質(zhì)，并聲稱這種手術(shù)可以使骨塊移動而不是單顆牙齒移動，從而提高矯治效率，縮短矯治時間，減少牙根吸收。最近的研究指出骨皮質(zhì)切開加速正畸治療與局部加速度現(xiàn)象（regional acceleratory phenomenon，RAP）有關(guān)。局部加速現(xiàn)象的主要特點是局部的骨密度降低和激活的骨轉(zhuǎn)化［10－11］。然而只有少數(shù)的患者能夠接受骨皮質(zhì)切開術(shù)加速正畸治療，主要是由于該手術(shù)需要切開黏骨膜，產(chǎn)生明顯的疼痛、腫脹，以及術(shù)后產(chǎn)生牙槽骨密度降低、牙齦退縮等并發(fā)癥［12］。近年來，微創(chuàng)傷手術(shù)作為一種替代傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切術(shù)的方法，被引入正畸治療來加速牙齒移動，例如：超聲骨刀切開術(shù)（Piezocision）、微骨穿孔 （Micro-osteoperforations，MOP）［13］等。

超聲骨刀切開術(shù)、微骨穿孔等具有極小的侵入性，并且在臨床中比傳統(tǒng)的骨皮質(zhì)切開術(shù)更具有可行性，并且已有大量的實驗支持。動物實驗顯示，在大鼠模型中超聲骨刀切開術(shù)可以引起牙槽骨脫鈣、破骨細(xì)胞募集，從而促進(jìn)牙齒移動［14］。此外，一些臨床報告也明確了超聲骨刀切開術(shù)在加速牙齒移動中的作用［15］。本系統(tǒng)評價的目的是評估微創(chuàng)傷手術(shù)加速牙齒移動的證據(jù)和微創(chuàng)傷手術(shù)的不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

本系統(tǒng)評價根據(jù)《Cochrane系統(tǒng)評價干預(yù)手冊：Cochrane叢書》進(jìn)行Mmeta分析。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究是一項前瞻性隨機(jī)對照研究（RCT）或臨床對照研究（CCT）；②受試者為健康所需的正畸治療患者；③研究微創(chuàng)傷手術(shù)加速牙齒移動；④結(jié)果包括牙齒移動速度、牙齒累計移動距離、或治療所需時間。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例報告、綜述、重復(fù)發(fā)表及尚未見刊的文獻(xiàn)；②患有精神疾病患者；③無法獲得數(shù)據(jù)或?qū)嶒灲Y(jié)果無法轉(zhuǎn)換成所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④不符合研究目的的文獻(xiàn)；⑤研究設(shè)計或方法無法明確的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、EMBASE、Scopus、Web of Science、Sciencedirect數(shù)據(jù) 庫。以 “piezocision”、“corticision”、“piez*”、“mop”、“micro-osteoperforation”、“minimally invasive”、“微骨穿孔”、“超聲骨刀切開術(shù)”為檢索字段通過計算機(jī)分別在數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索策略見表1。檢索截止時間為2017-07-31。

1.3 文獻(xiàn)的特征及評價

1.3.1 納入文獻(xiàn)特征 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初次檢索得到361篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀題目，排除重復(fù)文獻(xiàn)172篇，明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)181篇。閱讀所獲得的8篇全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)或無研究結(jié)果的文獻(xiàn)（3篇）后，納入5篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)特征見表2。

表1 檢索策略Tab 1 Search strategy for each database

1.3.2 納入文獻(xiàn)評價 使用Cochrane偏倚風(fēng)險工具［21］評估納入研究的質(zhì)量。我們評估以下領(lǐng)域的低、高或不確定的偏倚：選擇偏倚、分組不均衡性偏倚、期望偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、發(fā)表偏倚和其他偏倚。

對納入研究的偏倚風(fēng)險總體是按照如下評價：①低偏倚風(fēng)險：如果所有的方面被評價為在低偏倚風(fēng)險（偏倚不會改變結(jié)果）；②不明確的偏倚風(fēng)險：如果至少有一個或多個方面評估為存在不明確的偏倚風(fēng)險（偏倚導(dǎo)致結(jié)果可疑）；③高偏倚風(fēng)險：如果至少有一個或多個方面被評價為高風(fēng)險的偏倚（偏倚嚴(yán)重影響結(jié)果）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 PRISMA flow diagram of selection

1.4 數(shù)據(jù)處理及分析

提取文獻(xiàn)中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Revman 5.3進(jìn)行分析。變量類型為連續(xù)型變量；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，當(dāng)異質(zhì)性＞50%時采用隨機(jī)模型來合并效應(yīng)值并解釋異質(zhì)性來源；通過敏感性分析進(jìn)行異質(zhì)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 牙齒移動速率

在所有包括的研究中，微創(chuàng)傷刺激后立即加力，并在短時間（約1周～1個月）內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。有3項實驗［16－17，20］比較了拔除上頜第一前磨牙，常規(guī)正畸和微創(chuàng)傷手術(shù)刺激4周后拉上頜尖牙遠(yuǎn)移的移動距離。統(tǒng)計顯示與常規(guī)正畸相比，使用微創(chuàng)傷手術(shù)刺激的牙齒移動距離更大，較常規(guī)正畸多0.70 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖 2；WMD＝0.70；95%可信區(qū)間為（0.57，0.82）；P＜0.001）。異質(zhì)性低（χ2＝0.07，P＝0.97，I2＝0%）。

2項試驗比較了拔除上頜第一前磨牙后，微創(chuàng)傷手術(shù)與常規(guī)正畸上頜尖牙2個月累積遠(yuǎn)中移動的量［16，19］。統(tǒng)計顯示與常規(guī)正畸相比，使用微創(chuàng)手術(shù)刺激的正畸牙齒移動量增加1.31 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖 3；WMD＝1.31；95%可信區(qū)間為（0.69，1.92）；P＜0.001）。異質(zhì)性較低（χ2＝0.69，P＝0.41，I2＝0%）。

2.2 正畸治療時間

有2項研究［18，20］比較了超聲骨刀切開術(shù)與常規(guī)正畸排齊牙齒所用時間。Uribe等［18］報道超聲骨刀切開術(shù)組排齊擁擠下前牙所用時間（102.1±34.7）d與對照組排齊所用時間（112±46.2）d無統(tǒng)計學(xué)差異。Charavet等［20］報道超聲骨刀切開術(shù)組與對照組排齊上下頜牙列所用時間有統(tǒng)計學(xué)差異，對照組比實驗組的治療時間長43%。兩項研究中排齊牙齒所用時間，在統(tǒng)計學(xué)上存在明顯的不同。Uribe等［18］的研究統(tǒng)計每一階段的牙齒不規(guī)則得分和牙齒的排齊率，但有較高的失訪率29%，納入41例樣本量（實驗組26例、對照組25例），最終完成實驗的只有29例。Charavet等［20］的研究只統(tǒng)計比較整個正畸治療時間，實驗中每次更換弓絲的時機(jī)由臨床醫(yī)生主觀評估，對結(jié)果的客觀性有較大的影響。

2.3 疼痛

2項研究使用視覺量表評估患者的疼痛程度［17，20］。Charavet等［20］報道，超聲骨刀切開術(shù)組患者的疼痛評分平均為6.0±1.9，與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。Alikhani等［17］報道，統(tǒng)計微骨穿孔組和對照組疼痛評分，2組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。

圖3 上頜尖牙2個月移動量Meta分析結(jié)果Fig 3 Meta-analysis ofmaxillary caninemovement at2 months

2.4 牙周健康狀況

在納入的5項研究中，有兩項研究觀察超聲骨刀切開術(shù)對牙周健康的影響，包括菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)、出血指數(shù)、牙齦退縮和牙周袋。沒有研究報道超聲骨刀切開術(shù)對牙周組織的不良影響。Aksakalli等［16］發(fā)現(xiàn)尖牙遠(yuǎn)中移動之前和之后牙齦指數(shù)在2組得分相似（P＞0.05）。Charavet等［20］發(fā)現(xiàn)牙周指數(shù)包括牙齦退縮的深度、菌斑指數(shù)、牙周袋深度、出血指數(shù)在治療后保持不變，在超聲骨刀切開術(shù)組和對照組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.5 影像學(xué)檢查

在1項研究中，使用CT掃描對比治療前后牙根長度，觀察到在使用超聲骨刀切開術(shù)組與對照組均沒有觀察到明顯牙根吸收（P＞0.05）［20］。實驗組與對照組均未發(fā)現(xiàn)骨開窗、骨開裂。此外，2組頰側(cè)骨板的厚度與頰舌向牙槽骨寬度變化不明顯。

2.6 納入文獻(xiàn)偏倚

偏倚風(fēng)險評估詳見圖4。5篇納入文獻(xiàn)都有不明確的偏倚風(fēng)險。由于實驗組有非常明顯的手術(shù)創(chuàng)傷，因此在這些實驗中使用盲法是非常困難的［22］。但實驗開始前有周密的設(shè)計，可以減小由于不能使用盲法導(dǎo)致的偏倚。

圖4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價Fig 4 Quality evaluation of the studies

3 討 論

本文回顧了牙槽骨的微創(chuàng)傷手術(shù)，例如：超聲骨刀切開術(shù)、微骨穿孔、減少牙槽骨間隔對牙齒移動的影響；以往關(guān)于加速牙齒移動的手術(shù)方法有很多評價，但這些研究集中在更具侵襲性的方法上［8，23］。本文系統(tǒng)評價回顧了目前能獲得的微創(chuàng)傷手術(shù)對牙齒移動作用的臨床實驗證據(jù)，結(jié)果顯示只有低質(zhì)量的關(guān)于微創(chuàng)傷手術(shù)在加速牙齒移動中作用的證據(jù)。根據(jù)本文的研究結(jié)果相對于微創(chuàng)傷手術(shù)加速牙齒移動可能的副作用，其優(yōu)勢尚有爭議。

有3篇文獻(xiàn)報告了拔除上頜第一前磨牙后上頜尖牙遠(yuǎn)移的速率［16－17，19］，微創(chuàng)傷手術(shù)與常規(guī)正畸方法相比，上頜尖牙有更快的移動速度，在1個月和2個月時間內(nèi)移動量分別增加0.70 mm和1.31 mm。雖然微骨穿孔的研究只有1項且只追蹤了4周時間，但從目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)指示在臨床正畸治療中，短期內(nèi)對加速單顆牙齒移動效果是肯定的。雖然微創(chuàng)傷手術(shù)對正畸治療總時間的作用沒有研究，但是這些研究顯示上頜尖牙移動速度是明顯加快的。

與以往的研究評估不同，微創(chuàng)傷手術(shù) （超聲骨刀切開術(shù)、微骨穿孔和牙槽隔間骨減少）與骨皮質(zhì)切開手術(shù)相比創(chuàng)傷小、無需翻開黏骨膜瓣；此外，使用的工具也不一樣，如超聲骨刀工具，微骨穿孔一次性鉆孔工具。因此，未來的研究的重點應(yīng)檢驗這些差異 （手術(shù)方案、切割的大小和設(shè)計、使用的工具）對牙齒移動、治療成本和不良副作用的影響，還需要更多的實驗更加關(guān)注研究的樣本量，整個治療過程中的隨訪，手術(shù)的方式 （程度、大小、手術(shù)切口的設(shè)計），微創(chuàng)傷的類型 （超聲骨刀切開術(shù)，微骨穿孔，牙槽間隔骨減少），正畸治療的方式 （拔牙或非拔牙），微創(chuàng)傷手術(shù)干預(yù)的次數(shù) （單次或多次干預(yù)），造成的不良反應(yīng)和成本效益比。

2個月之后，牙齒移動速率是明顯減少的。一種可能的解釋是局部加速現(xiàn)象的短暫性質(zhì)，它表現(xiàn)為隨著時間的推移牙齒運動速率下降［24］。因此，這些微創(chuàng)傷手術(shù)的優(yōu)勢可能會隨著時間的推移而減弱，在臨床應(yīng)用當(dāng)中應(yīng)嚴(yán)格把握使用微創(chuàng)傷手術(shù)的時機(jī)。未來的研究應(yīng)該評估重復(fù)多次干預(yù)對減少總治療時間以及對牙周組織可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)的影響。

4 結(jié) 論

目前只有數(shù)量較少和質(zhì)量較低的關(guān)于微創(chuàng)傷手術(shù)在加速牙齒移動中的作用的證據(jù)。因此，本文系統(tǒng)評價的結(jié)果是應(yīng)謹(jǐn)慎對待微創(chuàng)傷手術(shù)，當(dāng)需要加快單顆牙齒移動時，微創(chuàng)傷手術(shù)可以作為一種有效的輔助手段，但仍不能推薦日常臨床應(yīng)用。

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