先天性心臟病手術(shù)患兒經(jīng)右頸內(nèi)中心靜脈置管的護(hù)理體會(huì)

趙曉燕

（常州市兒童醫(yī)院，江蘇常州 213000）

中心靜脈置管是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，延血管走向直至腔靜脈的插管。中心靜脈因其管徑粗、血流速度快、血流量大、插入導(dǎo)管長(zhǎng)度相對(duì)短、穿刺成功率高，不受輸入液的濃度與pH值的限制、很快被血液稀釋，而不引起對(duì)血管壁的刺激，血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被應(yīng)用于輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)，血管活性藥物，大量輸血補(bǔ)液及中心靜脈壓測(cè)定[1]。本組病例均為右頸內(nèi)中心靜脈置管，術(shù)后入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行應(yīng)用及護(hù)理現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取本院2016年1月至2017年10月收治的先天性心臟病手術(shù)患兒95例，其中，男51例，女44例，年齡4個(gè)月～7歲6個(gè)月，平均年齡1歲3個(gè)月，體重5.5～26 kg，平均體重10.2 kg，平均留置時(shí)間3 d。95例患兒均為手術(shù)前在氣靜全麻后，即刻經(jīng)右頸內(nèi)中心靜脈置管，采用的是聚酯纖維的雙腔硅膠管，一次穿刺置管兩條靜脈通路，主通道端口出口，主要用于測(cè)量中心靜脈壓，副通道為側(cè)孔出口，主要使用藥物，血管活性藥物（多巴胺，腎上腺素，去甲腎上腺素，硝普鈉等）。根據(jù)出現(xiàn)的不同癥狀采取針對(duì)性的精心護(hù)理，均無不良后果發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

（1）導(dǎo)管固定：置管后均用縫線固定導(dǎo)管，3M透明敷料覆蓋穿刺部位，并將導(dǎo)管外露的其中一端距接口2～3 cm處用膠布高舉平臺(tái)固定與右側(cè)耳廓，進(jìn)行二次固定。

（2）敷料的選擇和更換：采用3M透明敷料覆蓋穿刺部位，透明敷料至少七天換一次。穿刺部位出現(xiàn)出血或滲血，采用無菌小紗布或可吸收明膠海綿覆蓋穿刺點(diǎn)，外面覆蓋3M透明敷料，每48 h更換一次。當(dāng)敷料出現(xiàn)松動(dòng)、潮濕、污染時(shí)及時(shí)更換。[2]

（3）皮膚消毒液的選擇：本組患兒均選擇安多福0.5%PVP—Ⅰ消毒液。

（4）沖、封管：沖管液為生理鹽水，封管液為肝素鹽水，肝素液濃度（兒科患者建議1～10 U/mL）[3]，本組患兒均采用的肝素濃度為1 U/mL，進(jìn)行沖封管。

2.2 針對(duì)性護(hù)理

（1）穿刺處滲血：發(fā)生滲血8例，手術(shù)當(dāng)天即穿刺當(dāng)日發(fā)生滲血，患兒躁動(dòng)后滲血較多，根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理后，于更換敷料。更換敷料時(shí)在穿刺點(diǎn)皮膚出口處外敷可吸收明膠海綿壓迫，外面覆蓋3M透明敷料?？晌彰髂z海綿干燥，有滲血外觀干燥，于48 h后再予更換敷料。如仍有較多的滲血?jiǎng)t隨時(shí)更換。本組患兒有1例滲血較多，經(jīng)上述方法處理效果不佳，評(píng)估后于拔管處理。

（2）腫脹：本組患兒中發(fā)生2例，分析原因：2例均為置管困難的患兒，在穿刺過程中有損傷，入科后發(fā)現(xiàn)患兒兩側(cè)頸部不對(duì)稱，穿刺側(cè)鎖骨上窩明顯高出，皮膚發(fā)白，觸診感覺局部組織緊繃感。發(fā)現(xiàn)后立即拔管處理。持續(xù)觀察與評(píng)估穿刺腫脹部位，包括皮膚顏色，溫度，感覺，腫脹范圍，并做好記錄。24 h后于50%硫酸鎂濕敷，經(jīng)處理，在拔管后72 h腫脹完全消退。

（3）脫管：本組患兒發(fā)生2例脫管，分析原因：患兒躁動(dòng)，使用約束不到位，在躁動(dòng)的過程中導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管部分滑出脫管；另一例，在更換敷料，患兒突然躁動(dòng)，消毒皮膚的過程中導(dǎo)管滑脫。2例拔管按壓后予安多福消毒穿刺點(diǎn)處理。護(hù)理措施，置管期間，做好術(shù)后患兒的疼痛，鎮(zhèn)靜評(píng)分，及時(shí)與醫(yī)生溝通遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜處理，其次，在更換敷料時(shí)評(píng)估患兒配合度，必要時(shí)和醫(yī)生溝通更換敷料前適當(dāng)鎮(zhèn)靜。高危風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管，根據(jù)病情評(píng)估治療要求是否需要繼續(xù)保留，及早拔除。

（4）堵管：堵管原因，堵管為副通道側(cè)孔堵塞，單位時(shí)間內(nèi)輸注液量過少，＜1 mL/h 患兒過度活動(dòng)引起靜脈壓力過高導(dǎo)致，血液返流，在深靜脈置管內(nèi)形成血栓，造成堵塞，因抽吸不能復(fù)通而拔管。護(hù)理措施，輸液過程中要隨時(shí)觀察導(dǎo)管是否通暢，輸液速度可根據(jù)用藥及病情調(diào)整，微量注射泵液量＜1 mL/h時(shí)適當(dāng)增加液體量，發(fā)現(xiàn)血液反流及時(shí)沖管。本組患兒1例發(fā)生堵管，因抽吸不能復(fù)通而拔管。

（5）皮下氣腫，本組3例患兒于留置第二日發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，在胸骨上窩及鎖骨附近觸診皮下捻發(fā)感，本組患兒頸部相對(duì)粗短，合作性差，易哭鬧，導(dǎo)致至穿刺點(diǎn)周圍皮下氣腫，3例患兒行床邊胸部X片檢查，均無氣胸，縱隔氣腫，處理給予拔除導(dǎo)管，加強(qiáng)觀察處理，每班交接記錄，3例患兒三天后皮下氣腫消失。

3 結(jié)論與討論

經(jīng)右頸內(nèi)中心靜脈置管在術(shù)后應(yīng)用的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每班交接，必須加強(qiáng)巡視，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，對(duì)保證安全的靜脈通路，特別是對(duì)于先心術(shù)后患兒的監(jiān)護(hù)尤為重要，護(hù)理質(zhì)量提高能夠進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，要求臨床工作者平時(shí)注重培養(yǎng)自己的慎獨(dú)精神和嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的工作作風(fēng)，使護(hù)理新技術(shù)更好的應(yīng)用于臨床[4]。

[1] 于衛(wèi)華.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理研究，2004，18（1）：21-23.

[2] 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：28.

[3] 鄭顯蘭.兒科危重癥護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：409.

[4] 常艷琴，王志紅.小兒留置中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)，護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（16）：1525-1526.