周長鑫 楊光科 吳東云 張俊

大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌是臨床感染中最常見的致病菌。近年來產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株所占比例有所減少，全國20家醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果表明ESBLs大腸埃希菌檢出率由2014年的55.8%下降至2015年的51.5%，MRSA菌株檢出率由2014年的44.6%下降至2015年的42.2%[1]，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與抗菌藥物使用頻度DDDs密切相關(guān)[2]，我院ESBLs大腸埃希菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株的檢出率分別為41.5%和25.75%，比文獻(xiàn)[1]報道的略低，這是我國抗菌藥物專項整治及抗菌藥物濫用得到有效控制的成果。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥嚴(yán)重，治療困難，給臨床抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)[3]。為了解我院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌及MRSA感染的分布及其耐藥特點，指導(dǎo)臨床有效控制產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，對我院2015～2016年分離的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌及MRSA進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1菌株來源 603株大腸埃希菌及334株金黃色葡萄球菌來源于我院2015年1月～2016年12月各臨床科室送檢的標(biāo)本。

1.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購于杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏實驗 應(yīng)用迪爾公司生產(chǎn)的DL-96Ⅱ半自動細(xì)菌測定系統(tǒng)及藥敏分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏實驗。

1.4方法 明確患者ESBLs大腸埃希菌及MRSA感染或定植后立即登記，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后洗手消毒，換藥等無菌操作時規(guī)范佩戴口罩、帽子、手套，可能被污染工作服時穿隔離服，診療器具專用，用后消毒，患者出院后床單和其所用醫(yī)療器具等終末消毒。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Whonet 5.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1ESBLs大腸埃希菌及MRSA檢出率2015～2016年共檢出大腸埃希菌603株，檢出ESBLs 250株，檢出率為41.5%。金黃色葡萄球菌334株，檢出MRSA 86株，檢出率為25.7%。

2.2科室分布 MRSA主要分布在神經(jīng)外科、ICU、骨外科及呼吸科等。ESBLs大腸埃希菌主要分布在普通外科、泌尿外科、呼吸科等，詳細(xì)科室分布構(gòu)成比見表1。

2.3耐藥率 ESBLs大腸埃希菌及MRSA對抗菌藥物耐藥率見表2。ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥率達(dá)100%，MRSA對復(fù)方新諾明、青霉素G、苯唑西林耐藥率達(dá)100%。

2.4ESBLs大腸埃希菌及MRSA監(jiān)控結(jié)果2015～2016年全院未發(fā)生 ESBLs大腸埃希菌及MRSA醫(yī)院感染爆發(fā)和流行。

表1　2015～2016年多重耐藥菌科室分布及構(gòu)成比

表2　2015～2016年度主要多重耐藥菌對抗菌藥物的耐藥率

3　討論

多重耐藥菌越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌占多重耐藥菌的1、2位，這與國內(nèi)一些報道基本相符[1]。目前將ESBLs分為TEM、SHV、OXA、CTX-M及其他型5類[4]。我院以CTX-M為主[5]，CTX-M酶即頭孢噻肟鈉酶，其特點是對頭孢噻肟鈉的水解活性較高，造成細(xì)菌對頭孢噻肟鈉的敏感性明顯低于其他頭孢菌素類藥物[6]，其可通過質(zhì)粒在細(xì)菌間傳播，且ESBLs質(zhì)粒上可以攜帶氨基糖苷類，氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥基因，導(dǎo)致多重耐藥[4]，從表2可以看出ESBLs大腸埃希菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥率為100%。對頭孢他啶的耐藥率為36.3%，這可能是CTX-M酶能水解頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉等對頭孢他啶穩(wěn)定有關(guān)[7]，對頭孢吡肟、慶大霉素、喹諾酮類、氨芐西林舒巴坦的耐藥率為50.0%～61.3%，提示應(yīng)當(dāng)參照藥敏實驗結(jié)果選用。目前對ESBLs大腸埃希菌的抗菌治療藥物有碳青霉烯類、含酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）、頭霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素和呋喃妥因。只有顯示高度敏感（MIC≤2mg/L）時才使用相應(yīng)頭孢菌素，不應(yīng)該使用頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染[8]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對克林霉素、紅霉素耐藥率較高，對復(fù)方新諾明、青霉素G、苯唑西林耐藥率為100%，耐藥率>75%，與文獻(xiàn)報道的86.07%～100%相一致[9～11]，提示不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)院感染病原體分布以及耐藥情況存在差異。掌握本地區(qū)醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥情況對于臨床治療以及防控具有重要意義。因此在治療本院MRSA感染時這幾種抗生素已經(jīng)不能使用。對氟喹諾酮類的耐藥率≤30%，對利福平的耐藥率為33.3%，較文獻(xiàn)報道[12]的53.2%和45.5%略低。萬古霉素仍是MRSA治療用藥的首選，但是臨床上不可濫用，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。隨著萬古霉素的大量應(yīng)用，國內(nèi)外已陸續(xù)有萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）及萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）的報道[13]，治療該類細(xì)菌感染主要采用聯(lián)合用藥，如利奈唑胺聯(lián)合喹奴普汀或利福平等或喹奴普汀/達(dá)福普汀聯(lián)合利福平或莫西沙星等[13]，復(fù)方新諾明、慶大霉素聯(lián)合利福平或萬古霉素聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類[14]。本調(diào)查顯示，MRSA檢出最高的科室為神經(jīng)外科和ICU，其次為骨外科，分別為34.9%、19.7%、12.8%，這可能與3個科室患者病情危重，侵襲性操作和創(chuàng)傷性檢查多，住院時間長，高齡患者多，伴有基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下等有關(guān)，特別是神經(jīng)外科，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，應(yīng)用器械多，術(shù)后常常留置多種引流管等，這些因素都會增加患者醫(yī)院感染的機(jī)會，如果沒有做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，很容易造成MRSA醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行。因此可見神經(jīng)外科、ICU是MRSA醫(yī)院感染監(jiān)測的重點科室。有研究指出MRSA多重耐藥性的產(chǎn)生除與β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)外，可能還與低親和力青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a）改變抗菌藥物作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，膜通透性降低以及主動外排泵等機(jī)制有關(guān)[12]。MRSA對青霉素G、苯唑西林、復(fù)方新諾明耐藥率為100%，對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥率較高，比有關(guān)文獻(xiàn)報道的97.01%、97.51%、86.07%、87.5%、73.1%略高[9]。

通過對主要多重耐藥菌的統(tǒng)計分析可以看出多重耐藥菌對抗菌藥物耐藥不斷上升，許多抗菌藥物已不能用于臨床治療，局限少量的抗菌藥物給臨床治療帶來困難。為了有效地延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)引起高度重視。醫(yī)院感染專職人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)提高多重耐藥菌的認(rèn)識和警惕性，密切關(guān)注全院耐藥菌的變化趨勢，積極開展相關(guān)監(jiān)測，及時進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病原學(xué)藥敏實驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，醫(yī)務(wù)人員及保潔人員應(yīng)嚴(yán)格落實手衛(wèi)生制度，加強(qiáng)環(huán)境物表清潔和器械消毒，嚴(yán)格管理多重耐藥菌患者，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，以減少院內(nèi)多重耐藥菌感染的發(fā)生和爆發(fā)。

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