馬玉琴

出院帶藥服務(wù)通常是醫(yī)院對(duì)患者住院期間提供的最后一項(xiàng)服務(wù)，其服務(wù)質(zhì)量不僅直接決定著患者出院后的用藥安全、后續(xù)治療效果及康復(fù)進(jìn)展，而且也直接影響著患者對(duì)醫(yī)院的滿意度[1]。出院患者中需要進(jìn)行帶藥者，出院后的用藥咨詢困難較大，加之較多患者對(duì)于用藥的重視及認(rèn)知程度相對(duì)較低，因此對(duì)于患者出院后的用藥效果造成極為不良的影響[2～4]。而腫瘤內(nèi)科的住院患者通常為老年人，文化程度普遍較低，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生及藥品的知識(shí)相對(duì)匱乏，用藥依從性較差，且腫瘤疾病用藥品種較復(fù)雜，聯(lián)合用藥情況較多，藥品產(chǎn)生的不良反應(yīng)相對(duì)較多且較嚴(yán)重，患者迫切地要求有專業(yè)人士為其進(jìn)行用藥教育?；颊咦≡浩陂g用藥處于醫(yī)護(hù)人員的管理下，依從性容易保證；而患者出院后，盡管在住院期間得到較系統(tǒng)合理的治療，使疾病好轉(zhuǎn)或治愈，但很多出院患者仍需要在院外繼續(xù)接受藥物治療，因用藥依從性的降低，可能會(huì)發(fā)生患者出院后繼續(xù)藥物治療的效果不佳，直接影響患者身心康復(fù)，不僅增加患者和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也直接導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)[5]。臨床藥師可以依托自身對(duì)藥物作用機(jī)制、用法用量及代謝動(dòng)力學(xué)的了解，為患者提供全方位的出院帶藥指導(dǎo)，提高患者對(duì)藥品的認(rèn)知度，提高患者院外的用藥依從性，同時(shí)也能夠提高患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意程度。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象 收集并匯總2017年1～12月在我院腫瘤內(nèi)科住院且出院帶藥患者的相關(guān)資料。對(duì)于重復(fù)出入院的同一例患者，每一次出入院視為1例新病例。

1.2研究方法 臨床藥師結(jié)合藥品說(shuō)明書、《新編藥物學(xué)》[6]、《中國(guó)國(guó)家處方集》[7]等資料填寫每位患者的出院帶藥醫(yī)囑單，發(fā)放并進(jìn)行用藥指導(dǎo)，向患者講解所服藥物的適應(yīng)證、藥物劑量、服藥頻次、服藥時(shí)間以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等知識(shí)，并回答患者關(guān)于藥物的問(wèn)題。臨床藥師對(duì)首次入院化療、更換出院帶藥品種的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)與教育，并對(duì)重復(fù)化療住院、院外長(zhǎng)期服用藥品的患者進(jìn)行用藥依從性評(píng)估。

匯總2017年1～12月開具出院帶藥醫(yī)囑的病歷，對(duì)患者的一般資料（姓名、性別、年齡、臨床主要診斷）以及用藥信息（出院帶藥的名稱、類別、用法用量、使用數(shù)量）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。詢問(wèn)患者的院外服藥依從性，院外出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1出院帶藥情況統(tǒng)計(jì) 腫瘤內(nèi)科2017年1～12月共有住院患者983例，其中有出院帶藥的患者共237例，出院帶藥率為24.11%。其中男136例，女101例，平均年齡（73.16±14.95）歲，原發(fā)疾病為肺癌56例，胃癌75例，結(jié)直腸癌92例，其他14例。平均帶藥品種數(shù)為2.4種，符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品的規(guī)定。

2.2出院帶藥的名稱及類別 列舉腫瘤內(nèi)科患者出院帶藥使用量排名前二十位的藥品，見(jiàn)表1。

表1　用量前二十位的出院帶藥的種類及使用情況

2.3對(duì)患者用藥教育前后效果對(duì)比 臨床藥師對(duì)出院患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)前的詢問(wèn)，有105例（44.3%）患者表示對(duì)所服用藥品的功效、用法用量表示了解；經(jīng)過(guò)藥師指導(dǎo)后，有216例（91.14%）患者表示加深了對(duì)藥品知識(shí)的了解。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，P<0.01，證明藥師對(duì)患者的用藥教育是有效的，可以顯著提高患者對(duì)所服用藥物的了解程度。

2.4多次化療患者用藥依從性效果 經(jīng)過(guò)藥師的詢問(wèn)和調(diào)查，藥師對(duì)多次入院化療患者進(jìn)行出院帶藥用藥教育后，患者院外服藥依從性較好。237例出院帶藥患者中，有208例（87.76%）患者表示院外按時(shí)按量服用藥物，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。有15例因無(wú)法耐受疼痛而擅自加大止痛藥物劑量或者自行更換止痛藥。14例對(duì)院外服藥情況表示記憶不清。

2.5患者用藥的安全性 有35例患者再入院時(shí)訴院外服藥出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為14.76%。其中30例為一般不良反應(yīng)，如惡心、腹瀉、口干等，均可以耐受。5例（2.1%）因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法耐受而停藥，主要表現(xiàn)為嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等。

3　討論

3.1臨床藥師對(duì)出院帶藥情況的統(tǒng)計(jì)分析 經(jīng)過(guò)藥師的統(tǒng)計(jì)分析，腫瘤內(nèi)科出院帶藥的品種中，口服化療藥物、止痛藥物、影響消化系統(tǒng)藥物、影響血象藥物、保肝藥物的使用量較大。這與腫瘤內(nèi)科的原發(fā)疾病以及常見(jiàn)的不良反應(yīng)相一致。

經(jīng)過(guò)藥師的用藥教育，大部分患者表示對(duì)藥品的了解程度加深，熟悉所服藥物的功能主治、用法用量、使用頻次及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，因此患者再入院時(shí)，大部分患者向藥師反饋院外用藥依從性較好。

患者再入院后出現(xiàn)的不良反應(yīng)中，有7例患者在服用卡培他濱片后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀（其中3例患者無(wú)法耐受而停藥）；12例患者服用升血小板膠囊后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀（其中2例患者因無(wú)法耐受而自行停藥）。

3.2臨床藥師對(duì)出院帶藥的用藥教育

3.2.1臨床藥師對(duì)藥品用法用量的教育 許多患者對(duì)于服藥時(shí)間、飯前還是飯后服藥存在疑問(wèn)。藥師將服藥時(shí)間的信息應(yīng)標(biāo)注在藥袋上，使患者在正確的時(shí)間服藥，使藥物發(fā)揮最大的效應(yīng)。如飯前服用的藥品有莫沙必利膠囊；飯后服用的藥品有氯化鉀緩釋片、抗腫瘤藥、止痛藥等。

藥師在對(duì)患者進(jìn)行出院帶藥交待時(shí)，將用法用量轉(zhuǎn)換為容易被患者所理解的形式，如把“g、mg”等劑量換算成“片”；“qd 、bid 、tid ”等更改為“l(fā)日幾次”等，補(bǔ)充一些醫(yī)師未提到的重要服藥信息，如最佳服藥時(shí)間、適宜療程等[8]。盡可能將每種藥品各自的服用方法標(biāo)注在藥盒空白處，以免用藥混淆。3.2.2臨床藥師對(duì)藥品不良反應(yīng)的教育 幾乎所有的藥品均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生或輕或重的不良反應(yīng)。藥師應(yīng)告知患者每種藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)措施，若院外出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或藥師聯(lián)系。如服用嗎啡緩釋片可能會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、嗜睡等；服用阿司匹林腸溶片可能會(huì)出現(xiàn)牙齦、皮膚淺表出血等；院外服用化療藥卡培他濱片可能會(huì)出現(xiàn)手足綜合征，如手腳麻木、感覺(jué)異常、疼痛等。

3.2.3臨床藥師對(duì)藥品相互作用的教育 熊去氧膽酸膠囊與蒙脫石等抗酸藥不宜同時(shí)服用；若必須服用，則在服用抗酸藥前兩小時(shí)或后兩小時(shí)服用熊去氧膽酸。胰酶腸溶膠囊與阿卡波糖、法莫替丁、葉酸等應(yīng)避免同時(shí)服用。辛伐他汀片與紅霉素、克拉霉素等藥品應(yīng)避免同時(shí)服用。

3.2.4臨床藥師對(duì)特殊劑型藥品的用藥教育 嗎啡緩釋片、布洛芬緩釋膠囊、氯化鉀緩釋片、阿司匹林腸溶片、甘草酸二胺腸溶膠囊、愈美緩釋片等均屬于特殊劑型的藥品。這類藥品應(yīng)避免掰開或咀嚼服用。

3.2.5臨床藥師進(jìn)行用藥教育的技巧 腫瘤內(nèi)科大部分為老年患者，文化水平較低，對(duì)疾病及藥物的了解程度較差。部分患者家屬要求對(duì)患者本人保密，不透露其病情。這就對(duì)藥師的交流技巧有更高的要求，藥師應(yīng)該采用簡(jiǎn)潔、易懂、模糊性的語(yǔ)言。癌痛在腫瘤內(nèi)科的患者中普遍存在，在初次診斷為癌癥的患者中，大約25%的患者正在經(jīng)歷疼痛，而正在接受腫瘤治療的患者中，疼痛的發(fā)生率高于75%，癌癥生存者中慢性疼痛的發(fā)生率約為33%[9]。疼痛對(duì)癌癥患者造成的消極影響，不亞于疾病本身帶來(lái)的其他不適癥狀，影響了患者的睡眠、活動(dòng)，進(jìn)而影響了患者的整體生存質(zhì)量，也影響了其對(duì)疾病治療的依從性和耐受性[10]。藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，很多患者對(duì)止疼藥的使用存在誤區(qū)，認(rèn)為疼痛嚴(yán)重時(shí)服用藥物，疼痛可以耐受時(shí)便停止服用；也有患者聽說(shuō)止痛藥物長(zhǎng)期服用容易產(chǎn)生成癮性，且不良反應(yīng)嚴(yán)重，對(duì)服用止痛藥存在恐懼感，這些都會(huì)造成患者服用止痛藥時(shí)的依從性下降。藥師應(yīng)該向患者講解，止痛藥應(yīng)該“按時(shí)服用，而不是按需服用”。止痛藥在正常治療劑量下服用成癮性發(fā)生率較低，且服用任何藥物都會(huì)有不良反應(yīng)，只是程度不同，止痛藥不良反應(yīng)的發(fā)生率不是很高，若出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，醫(yī)生、藥師會(huì)對(duì)癥處理，且疼痛本身也會(huì)對(duì)病情造成影響，嚴(yán)重影響患者自身的生活質(zhì)量，所以應(yīng)該耐心指導(dǎo)患者正確地服用止痛藥。

臨床藥師為出院患者進(jìn)行用藥教育，對(duì)患者的受益是顯而易見(jiàn)的，可以提高患者對(duì)自身服用藥物的了解程度，使其清楚藥物的用法用量，提高其用藥的依從性，從而延緩病程進(jìn)展、緩解患者痛苦、提高其生活質(zhì)量。對(duì)藥師來(lái)說(shuō)，在對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的同時(shí)，也是一個(gè)提升自身知識(shí)儲(chǔ)備的過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)知識(shí)的欠缺并持續(xù)學(xué)習(xí)改進(jìn)，使藥學(xué)知識(shí)能夠越來(lái)越好地服務(wù)于患者。通過(guò)用藥教育，拉近了藥師與臨床之間的距離，為藥師提供更加廣闊、深層次的藥學(xué)服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[11]。

1揣麗麗.細(xì)致化藥學(xué)服務(wù)在出院帶藥患者中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（36）：396

2王婭能.“品管圈”活動(dòng)在提升門診西藥房藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（21）：219-220

3穆云慶，彭永富.住院電子處方與藥品發(fā)放網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用 [J].中國(guó)藥房，2004，15（2）：75-76

4何麗霞.中藥師開展藥學(xué)服務(wù)對(duì)減少中藥不良反應(yīng)的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19（7）：93-94

5李春曉.臨床藥師參與腦血管病患者出院用藥指導(dǎo)的思考[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（7）：129-130

6陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].18版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011

7中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010

8邱季，范魯雁.臨床藥師為患者提供出院帶藥治療建議的探討[J].中國(guó)藥房，2007，18（2）：157-158

9 National Comprehensive Cancer Network．Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain[EB/OL].[2012-03-27].http：//www.nccnchina．org /nccn-guidelines-china．Aspx

10 Sharma N，Hansen CH，O'Connor M，et al.Sleep problemsin cancer patients： prevalence and association with distressand pain[J].Psychooncology，2012，21（9）：1003-1009

11 蔣樾廉，陸曉彤，李嵐，等.全國(guó)醫(yī)院藥事工作研討會(huì)[C].心內(nèi)科、胸外科病人出院帶藥用藥教育總結(jié).杭州，2005：118-121