朱 爽

（江蘇省宜興市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 宜興 214200）

急性闌尾炎是臨床上一種常見(jiàn)的急腹癥。闌尾的生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，此處的血管、淋巴組織較為豐富，極易發(fā)生穿孔、壞疽等情況。臨床上將急性闌尾炎分為急性單純型闌尾炎和急性復(fù)雜型闌尾炎兩種類(lèi)型。急性單純型闌尾炎患者在接受保守治療后其病情可痊愈，急性復(fù)雜型闌尾炎患者必須接受手術(shù)治療。對(duì)闌尾炎患者進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被廣泛地應(yīng)用于對(duì)急性復(fù)雜型闌尾炎患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性復(fù)雜型闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)存在一定的難度[1-2]。本次研究主要探討用困難型腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療急性復(fù)雜型闌尾炎的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2015年1月至2017年12月期間江蘇省宜興市中醫(yī)醫(yī)院收治的59例急性復(fù)雜型闌尾炎患者。在這些患者中，有男性患者30例，女性患者29例；其年齡為15～75歲，平均年齡為（43.58±3.67）歲；其中，有急性化膿性闌尾炎患者20例（占33.90%），有急性壞疽性闌尾炎患者6例（占10.17%），有闌尾周?chē)撃[患者5例（占8.47%），有盲腸后位腹膜外闌尾炎患者13例（占22.03%），有腹部手術(shù)后并發(fā)急性闌尾炎患者15例（占25.42%）。

1.2 手術(shù)方法

這些患者入院后，均對(duì)其進(jìn)行困難型腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。具體的手術(shù)方法是：為患者取平臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉。使用三孔操作法對(duì)患者進(jìn)行穿刺。在患者的臍下或臍上做一個(gè)觀察孔。在這個(gè)觀察孔插入氣腹針，注入CO2，建立氣腹。拔出氣腹針，置入Trocar套針和腹腔鏡。在患者的臍與右髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3處和恥骨聯(lián)合上4 cm處分別做一個(gè)操作孔，分別置入直徑為5 mm的Trocar。使用腹腔鏡對(duì)操作孔進(jìn)行定位。對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)在距離上次手術(shù)瘢痕的不遠(yuǎn)處做觀察孔，使用開(kāi)放充氣法為其建立氣腹，在其無(wú)粘連的腹壁上做操作孔。對(duì)患者的腹腔進(jìn)行探查，吸除其腹腔內(nèi)的膿液，吸凈其盆腔內(nèi)的膿液。分離腹腔內(nèi)出現(xiàn)粘連的組織，使用抓鉗抓住闌尾的末端，展開(kāi)闌尾的系膜，盡量暴露闌尾的動(dòng)脈。然后使用電凝和分離鉗分離闌尾的系膜，并以同樣的方法分離闌尾周?chē)尺B的組織。使用7號(hào)縫線(xiàn)結(jié)扎闌尾的根部，用止血鉗夾住闌尾的遠(yuǎn)端，剪斷其闌尾，對(duì)闌尾殘端的黏膜進(jìn)行電灼處理。如果患者闌尾的根部因存在壞疽、穿孔而無(wú)法結(jié)扎，可使用3-0可吸收縫線(xiàn)對(duì)其闌尾的根部進(jìn)行縫合；對(duì)于闌尾出現(xiàn)穿孔、積膿的患者，使用生理鹽水和濃度為0.5%的甲硝唑溶液對(duì)其腹腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗。對(duì)于闌尾位于盲腸后方的患者，使用可吸收縫線(xiàn)對(duì)其闌尾的根部進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)其闌尾的根部進(jìn)行電凝處理后，將其闌尾切除[3]。

2 結(jié)果

這59例患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為30～140 min，進(jìn)行手術(shù)的平均時(shí)間為（55.92±4.98）min；其術(shù)中的出血量為10～65 ml，術(shù)中平均的出血量為（30.92±3.75）ml；其住院的時(shí)間為5～15 d，住院的平均時(shí)間為（7.92±1.09)d；其中，有4例患者轉(zhuǎn)為進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，有3例患者在手術(shù)后出現(xiàn)切口感染的并發(fā)癥，有2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染的并發(fā)癥，有1例患者在手術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的并發(fā)癥，無(wú)1例患者出現(xiàn)糞瘺或死亡。

3 討論

急性闌尾炎患者主要的臨床癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛、發(fā)熱、惡心及嘔吐，其右下腹部存在固定的壓痛點(diǎn)。進(jìn)行闌尾切除手術(shù)是臨床治療急性闌尾炎的首選方法。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇接受腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)。對(duì)于患有急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[、盲腸后位腹膜外闌尾炎、腹部手術(shù)后并發(fā)急性闌尾炎等病情較為復(fù)雜的急性闌尾炎患者來(lái)說(shuō)，對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)存在一定的難度[4]。臨床上在對(duì)急性復(fù)雜型闌尾炎患者進(jìn)行困難型腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下五點(diǎn)：1）闌尾周?chē)撃[會(huì)使患者腹腔內(nèi)感染的范圍擴(kuò)大，導(dǎo)致其腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫。在患者闌尾的周?chē)心c管包繞，在對(duì)其闌尾進(jìn)行剝離操作時(shí)，其腸管受到損傷的幾率較大，患者可出現(xiàn)大出血、腸瘺等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生是由腸系膜被撕裂所致。因此，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際病情對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療。如果患者腹膜內(nèi)存在的炎癥反應(yīng)較為局限，可先對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。在患者腹膜內(nèi)的炎癥反應(yīng)緩解后的3個(gè)月內(nèi)再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。如果患者在接受抗感染治療后仍然存在發(fā)熱、腹痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)治療。闌尾周?chē)拿つc、回腸、大網(wǎng)膜、腹壁等組成膿腫壁，不易使用剪刀等銳性器械對(duì)其進(jìn)行分離操作。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其闌尾，需結(jié)合盲腸、末端回腸的位置判斷其闌尾的具體位置。在腹腔鏡下將患者腹腔內(nèi)的膿液及滲液完全吸凈后，再對(duì)其腸管間的粘連組織進(jìn)行分離，并徹底沖洗其腹腔，手術(shù)后為其放置腹腔引流管。如果患者腹腔內(nèi)的粘連情況較為嚴(yán)重，在腹腔鏡下強(qiáng)行進(jìn)行分離操作極有可能損傷其腸管或其他的臟器，因此必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)為對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。2）對(duì)于闌尾化膿穿孔的患者，如果其闌尾的系膜較為寬厚，在手術(shù)中對(duì)其闌尾系膜進(jìn)行凝固處理時(shí)，需將其闌尾系膜貼緊在闌尾的根部，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理其闌尾根部的穿孔，可有效地預(yù)防腸瘺的發(fā)生。需要注意的是，在闌尾的根部不要遺留較多的闌尾系膜[5]。3）對(duì)于闌尾出現(xiàn)壞疽的患者，其盲腸壁可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的炎性水腫。在縫合此類(lèi)患者闌尾的殘端，在對(duì)縫線(xiàn)進(jìn)行打結(jié)時(shí)需注意力度。對(duì)縫線(xiàn)進(jìn)行打結(jié)的力度若過(guò)大，患者在手術(shù)后其縫線(xiàn)發(fā)生脫落的幾率較大。打結(jié)力度較大的縫線(xiàn)起到的不是縫合的作用，而是切割的作用，可誘發(fā)糞瘺等并發(fā)癥。4）對(duì)于闌尾位于盲腸后方的急性闌尾炎患者，應(yīng)使用逆行切除法切除其闌尾。先在距離患者的盲腸至少5 mm的位置使用分離鉗分離無(wú)血管區(qū)的闌尾根部系膜，然后用超聲刀或電凝刀對(duì)其闌尾根部的系膜進(jìn)行電凝處理。在切斷患者的闌尾后，提起其闌尾遠(yuǎn)端接近腹壁處，使之與未分離的闌尾系膜形成一定的張力，緊貼闌尾的根部對(duì)闌尾的系膜進(jìn)行電凝處理，注意不要遺留任何的闌尾系膜組織。5）有腹部手術(shù)史的急性闌尾炎患者可存在腹腔粘連的情況。因此，在對(duì)此類(lèi)急性闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)前，應(yīng)先對(duì)其腹腔內(nèi)出現(xiàn)粘連的程度進(jìn)行評(píng)估，一般在稍遠(yuǎn)于原手術(shù)切口的位置做一個(gè)觀察孔，可確保手術(shù)的視野清晰。置入腹腔鏡后，根據(jù)對(duì)患者的腹腔進(jìn)行探查的結(jié)果為其選擇無(wú)粘連的腹壁作為操作孔，疏松其腹腔內(nèi)出現(xiàn)粘連的組織。如果粘連組織的張力較大，可緊貼患者的腹壁對(duì)其粘連組織進(jìn)行鈍性分離，用超聲刀或電凝鉤分離粘附在腹壁上的大網(wǎng)膜，然后分離粘附在腹壁上的腸管，注意不要損傷患者的腸管，也不要強(qiáng)行分離粘連在腹壁上的腸管。如果出現(xiàn)組織大量出血的情況，應(yīng)首先明確出血的具體位置，不能盲目對(duì)出血部位進(jìn)行鉗夾，以防損傷患者的血管。如果可以輕松地分離出現(xiàn)粘連的組織，顯露患者的闌尾后，將其闌尾切除，并放置引流管。如果腸管包裹成團(tuán)，組織粘連的情況較為嚴(yán)重，不能進(jìn)行分離處理，應(yīng)認(rèn)真沖洗患者的腹腔，并放置引流管，必要時(shí)可轉(zhuǎn)為進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)[6]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用困難型腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療急性復(fù)雜型闌尾炎的效果較為理想。