兒童地中海貧血的研究概況

桑寶華

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科，云南 昆明 650100）

地中海貧血（mediterranean anemia），簡稱地貧，因最早發(fā)現(xiàn)在地中海沿岸國家而得名，該病為常染色體隱性遺傳病，男女發(fā)病各半，重癥患兒胎兒期、生后即可發(fā)病，是我國南方乃至全球范圍內(nèi)最常見、對人體健康危害最嚴(yán)重的一類單基因遺傳病種。其病因是由于基因缺陷，不能合成完整的、比例正常的珠蛋白肽鏈，從而導(dǎo)致合成的血紅蛋白結(jié)合不穩(wěn)定，呈小細(xì)胞低色素形態(tài)，紅細(xì)胞在通過人體微小血管時，變形能力差，從而被破壞增多，臨床癥狀特點為慢性進(jìn)行性溶血性貧血[1]，但在急性、重癥感染時，亦會有急性溶血表現(xiàn)。隨著兒童貧血診斷技術(shù)的提高，地中海貧血患兒的診斷率逐年上升，本文就兒童地中海貧血的研究概況，包括分型、診斷及治療等的研究概況作一綜述。

1 流行病學(xué)

在全世界范圍內(nèi)，地中海貧血好發(fā)于東南亞各國，地中海沿岸國家；就中國而論，長江以北地區(qū)該病罕見，長江以南各省、直轄市均有報道，有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，人群中α-地中海貧血發(fā)生率可高達(dá)4%～15%，β-地中海貧血約為1%～6%[2-3]，預(yù)計受累人口超過2億。例如廣東省，其中β-地中海貧血的人群攜帶率為2.54%[3]。更有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，地中海貧血高發(fā)病率可能與瘧疾高流行有關(guān)。

2 分型

在正常兒童及成人的紅細(xì)胞內(nèi)，構(gòu)成血紅蛋白的多肽鏈有四種，即α、β、γ及δ，可形成三種類型的血紅蛋白，即HbA（α2β2）,HbA2（α2δ2）及 HbF（α2γ2）。根據(jù)珠蛋白基因突變的不同類型，地中海貧血分為α、β、δ及δβ4種類型，其中α-地中海貧血、β-地中海貧血在臨床上最常見，發(fā)病率最高。

α-地中海貧血可有4種臨床表型：①Hb Bart’s水腫胎，B超下可見巨大胎盤，胎兒肝脾腫大、全身水腫、畸形，甚至死胎，臍帶血中Hb Bart’s含量極高，在80%以上，胎兒出生前即死亡或出生后不久死亡；是α-地中海貧血最嚴(yán)重的類型[4-5]。②中間型α-地中海貧血，又稱血紅蛋白H病：患兒紅細(xì)胞內(nèi)僅能合成少量α鏈，多余的β鏈合成了HbH（β 4），通?？筛哌_(dá)5%～30%，臨床表現(xiàn)為中到重度貧血，肝脾大，且通常伴有地中海貧血特殊面容：眼距增寬、鼻梁塌陷、顴骨突出等。③標(biāo)準(zhǔn)型α-地中海貧血，因有較多的α鏈合成，紅細(xì)胞破壞少，溶血癥狀輕微，臨床上僅有輕度貧血表現(xiàn)，但在合并缺鐵性貧血時，亦可有中-重度貧血癥狀。④靜止型α-地中海貧血，α鏈合成略少，幾乎無臨床癥狀，通常在貧血篩查時檢出。

β-地中海貧血主要由于β珠蛋白基因點突變、小的缺失或插入所致，有較高的特異性。根據(jù)貧血、肝脾腫大嚴(yán)重程度，分為三種臨床類型：①重型β-地中海貧血：一般在出生3個月后，貧血成呈進(jìn)行性加重，肝脾亦進(jìn)行性增大，多數(shù)為純合或雙重雜合所致?；純阂话阍?～12個月開始發(fā)病，確診后需靠積極輸血來維持生命，如未進(jìn)行骨髓移植，或不規(guī)律輸血、去鐵治療，多在兒童期死亡，該型疾病危害最為嚴(yán)重。②中間型β-地中海貧血：該型患兒臨床表型有很大的異質(zhì)性，輕者近有輕度貧血癥狀，肝脾不大，重者需要定期輸血，有肝脾腫大、眼距增寬、鼻梁塌陷、顴骨突出等明顯的地中海貧血特征[6]，需定期輸血來維持生命，可存活至成年。③輕型β-地中海貧血：多為攜帶者，通常無貧血癥狀或輕度貧血，血常規(guī)表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性改變，血紅蛋白電泳分析HbA2含量增高。

重型地中海貧血患兒多由同型地中海貧血攜帶者夫婦所生；迄今，除進(jìn)行骨髓移植外，對重型地中海貧血患兒尚無理想的根治方法；開展高危人群宣教、進(jìn)行產(chǎn)前篩查，產(chǎn)前胎兒基因診斷，防止新的受累胎兒出生仍是目前控制地中海貧血最為直接、有效的措施[7]。

3 診斷

地中海貧血發(fā)病率高，受累人群廣，重癥患兒生后即可發(fā)病，生存壽命短，生活質(zhì)量差，故怎樣從貧血患者尤其是嬰幼兒貧血患兒中簡單、快速、有效的診斷地中海貧血，成為當(dāng)務(wù)之急。目前，地中海貧血的檢測涉及到胎兒期及出生后的篩查，或者基因?qū)用嬖\斷。

目前胎兒產(chǎn)前地中海貧血診斷有胎兒超聲檢查及基因診斷2種方法：①胎兒超聲檢查對重型α-地中海貧血胎兒篩查效果較為理想，B超下受累胎兒可表現(xiàn)為不同程度的全身皮膚及皮下組織水腫、胸腹腔積液、心臟增大、心包積液、肝脾腫大以及明顯的生長發(fā)育落后，這些體征在孕中期產(chǎn)前超聲即可明顯探測到，且容易鑒別、不易誤診。李秋明等[8]對超聲下篩查出的102例水腫兒經(jīng)地中海貧血基因檢測有100例確診為重型α-地中海貧血，僅2例為其他原因水腫。B超檢查無輻射、無創(chuàng)傷性，簡單、快捷、收費低，易被廣大孕婦接受。②地中海貧血基因檢測是確診的方法，由于B超檢查不易篩查出中間型及重型β-地中海貧血胎兒，故需要地中海貧血基因檢測進(jìn)行疾病確診。胎兒地中海貧血基因診斷難度在于如何獲取胎兒DNA，目前主要手段有兩種：無創(chuàng)性及侵入性手段。1997年Lo等[9]利用聚合酶鏈反應(yīng)首次成功從母體血漿中提取到胎兒DNA，并在1998年通過研究進(jìn)一步證實母體血漿中胎兒游離DNA的代謝動力學(xué)特征有別于有核紅細(xì)胞DNA[10]。龍興江等[11]對37例孕婦血漿中胎兒游離DNA標(biāo)本進(jìn)行β-地中海貧血基因檢查，準(zhǔn)確度高達(dá)91.9%。無創(chuàng)性產(chǎn)前檢查，對胎兒無損害，取樣方便、無風(fēng)險、不受孕婦年齡影響，且可于孕早期進(jìn)行檢查，是產(chǎn)前診斷臨床應(yīng)用領(lǐng)域的研究熱點及發(fā)展方向，在國內(nèi)外都有成功病例[12-13]，但目前該技術(shù)尚未進(jìn)入臨床試驗階段。目前臨床上常用的是侵入性的3種取材方法，方法1：孕8～10周B超下抽取絨毛；方法2：孕16～20周抽取羊水；方法3：孕晚期抽取胎兒臍帶血?，F(xiàn)我國有資質(zhì)開展地中海貧血產(chǎn)前診斷的醫(yī)院都是采用以上3種取材方法獲取標(biāo)本，以此來提取胎兒遺傳物質(zhì)進(jìn)行地中海貧血基因檢查，但這3種取材方法對臨床醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高，尤其是抽取胎兒絨毛及臍帶血，且抽取胎兒臍帶血還易被母血污染，故臨床檢查時常以抽羊水方法為主。相比取絨毛和臍帶血，抽羊水方法最簡單、快速。

出生后地中海貧血篩查：主要篩查方法有以下幾種：①HbH包涵體檢查：可檢出半數(shù)以上中間型α-地中海貧血，輕型α-地中海貧血僅偶見HbH包涵體；②血紅蛋白肽鏈分析：采用改良式聚丙烯酰胺凝膠電泳分析法（PAGE）檢測ζ鏈；③紅細(xì)胞滲透脆性試驗：主要是檢測紅細(xì)胞脆性；④醋酸纖維薄膜電泳法：采用pH8.6醋酸纖維薄膜不連續(xù)電泳法，查出HbH區(qū)帶或HbA2區(qū)帶過濃或過淺者；⑤堿變性試驗：利用HbF抗堿能力比HbA強的原理，檢測HbF量，用于診斷重型β-地中海貧血；⑥紅細(xì)胞形態(tài)觀察：新鮮血涂片，瑞氏染色，鏡檢紅細(xì)胞大小、異形性。地中海貧血均以小細(xì)胞、低色素改變?yōu)橹?，靶形、淚滴形紅細(xì)胞增多，異形性明顯。以上6種方法對技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求高，人工操作程度高，工作量大，在大人群篩查中不適宜推廣；⑦紅細(xì)胞指數(shù)檢測：主要檢測平均紅細(xì)胞參數(shù)，即平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）、紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC），因其自動化程度高，結(jié)果受人為因素干擾小，且準(zhǔn)確、高效，國際地中海貧血協(xié)會推薦此方法；⑧全自動血紅蛋白電泳：主要是利用電泳根據(jù)正常和異常血紅蛋白帶電不同加以分離，通過異常區(qū)帶定位、定量分析診斷地中海貧血，是確診地中海貧血的一種既快速又可靠的方法。

出生后地中海貧血基因診斷：地中海貧血篩查僅是初步判斷是否攜帶地中海貧血基因，但具體攜帶了哪種類型的地中海貧血基因，只有做地中海貧血基因檢測才能準(zhǔn)確診斷。目前為止，已發(fā)現(xiàn)的α-地中海貧血基因突變類型不少于81種，其中46種為點突變，35種為缺失型突變[14]。中國地中海貧血患兒中常見的缺失型α-地中海貧血基因突變類型有3種，其中一種為α0突變，主要是東南亞缺失型（-SEA／αα），近年來廣西泰國缺失型（-THAI／αα）檢出率也較高，達(dá)0.61%[15]。α+突變主要有兩種：-α4.2／αα和-α 3.7／αα。最近幾年廣西也發(fā)現(xiàn)少數(shù)香港型（HKαα），香港型α地中海貧血是由-α3．7和α三聯(lián)體不平等交換重排結(jié)合而成的一種α-珠蛋白基因簇[16]。相比α-地中海貧血，β-地中海貧血突變類型較多，目前已發(fā)現(xiàn)200多種β-地中海貧血基因突變；β-地中海貧血的分子病理具有高度異質(zhì)性，從而造成基因表達(dá)水平偏低下或直接不表達(dá)，導(dǎo)致mRNA翻譯異常，合成不穩(wěn)定的β珠蛋白鏈增多。

地中海貧血基因檢測方法非常多，目前開展實驗室可開展的有：間隙PCR技術(shù)、特異性PCR方法、突變基因特異性擴(kuò)增系統(tǒng)法、等位基因特異性擴(kuò)增技術(shù)、突變寡聚核苷酸延伸擴(kuò)增PCR（MOEA）技術(shù)、PCR結(jié)合特異寡核苷酸探針（PCR—ASO）斑點雜交法、多重等位基因特異PCR（MAS—PCR）法、基因芯片法、反向雜交（RDB）法等。目前我國內(nèi)中型及以上實驗室主要使用試劑盒進(jìn)行地中海貧血基因診斷，試劑盒由生物試劑公司生產(chǎn)，集以上幾種檢測方法的優(yōu)勢為一身，結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確、可重復(fù)使用。應(yīng)用地中海貧血基因試劑盒，可進(jìn)一步節(jié)省人力資源，實驗人員工作效率大大提高，從而使得地中海貧血基因診斷技術(shù)更易于推廣。

4 治療

地中海貧血給家庭帶來的不僅僅是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有精神傷害。中間型、重型地中海貧血應(yīng)采取多種方法聯(lián)合治療。

4.1 一般治療 注意作息時間和均衡飲食，防治感染。

4.2 輸血和去鐵治療

4.2.1 輸血治療 中間型地中海貧血，可根據(jù)病情，適量輸血糾正貧血；重型地中海貧血，應(yīng)從早期開始，堅持長期、規(guī)范輸血，使血紅蛋白維持在90 g/L以上，從而不影響患兒生長發(fā)育，減少骨骼病變發(fā)生率。

4.2.2 去鐵治療 因長期反復(fù)輸注異體血及自身骨髓無效造血，加之胃腸道鐵吸收增加，加重患兒體內(nèi)鐵負(fù)荷，過多的鐵沉積于腦垂體、心臟、胰腺、肝臟等器官，導(dǎo)致重要器官的結(jié)構(gòu)及功能障礙。因此，對長期反復(fù)輸血的地中海貧血患兒早期、及時去鐵治療尤為重要，目前臨床上主要使用鐵螯合劑進(jìn)行去鐵治療，臨床常用的有3種：去鐵胺（Desferrioxamine，DFO），去鐵酮（Deferiprone，DFP），地拉羅司（Deferasirox，DFX）。

開始去鐵治療的時機及用藥選擇：對于確診的重型、中間型地中海貧血患兒，建議輸血前測定一次鐵蛋白（如有條件，建議1～2周連續(xù)測定2次，取其平均值）以明確鐵負(fù)荷的基線值。輸血次數(shù)≥10～20次，或鐵蛋白＞1 000 μg/L應(yīng)開始祛鐵治療。對于6歲以前開始去鐵治療、體內(nèi)鐵負(fù)荷中等水平的患兒，其去鐵治療目標(biāo)為預(yù)防性維持鐵平衡。去鐵胺30～50 mg/（kg?d）SC or ivdrip；地拉羅司 20～40 mg/（kg?d）po，可用于2歲以上兒童。去鐵酮25 mg/kg tid,po，可用于10歲以上兒童，6～10歲兒童服用的安全性資料有限，目前缺乏6歲以下兒童服用資料。

4.3 造血干細(xì)胞移植 該方法目前僅有的能根除重型地中海貧血的手段。移植效果與患兒年齡、自身狀況、選擇何種預(yù)處理方案、HLA相合度及如何處理移植后并發(fā)癥等因素相關(guān)。因相配合的骨髓源少，治療費高及移植后排異反應(yīng)等因素使得該手段目前在臨床上還難以普及、推廣。

4.4 化學(xué)藥物治療（基因活化治療） 應(yīng)用化學(xué)藥物，減少α基因表達(dá)或增加γ基因表達(dá)，從而來改善β-地中海貧血的癥狀。目前已用于臨床的藥物有白消安、異煙肼、羥基脲、5-氮雜胞苷、阿糖胞苷等。

4.5 部分脾切除或部分脾動脈栓塞術(shù) 對有明顯脾功能亢進(jìn)或巨脾患兒，可行部分脾切除術(shù)或部分脾動脈栓塞術(shù)以減輕溶血，HbH病及中間型β-地中海貧血患兒臨床療效較好，但對重型β-地中海貧血患兒療效欠佳。部分脾切除或部分脾動脈栓塞后患兒免疫功能降低，易繼發(fā)感染，故一般在5歲以后進(jìn)行，并嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

4.6 基因治療 將地中海貧血患兒的造血干細(xì)胞取出，在體外導(dǎo)入并整合正常的珠蛋白基因后再植入患兒體內(nèi)，使植入的珠蛋白基因隨造血干細(xì)胞分化而獲得紅細(xì)胞特異的高水平表達(dá)，達(dá)到治愈地中海貧血目的。基因治療是將來地中海貧血治療的研究方向，但基因組的同源重組以慢病毒作載體導(dǎo)入患兒體內(nèi)，其安全性有待進(jìn)一步研究和考證。

5 結(jié)語

重型地中海貧血患兒目前總體預(yù)后較差，多在兒童期因嚴(yán)重貧血、心力衰竭、全身臟器衰竭或繼發(fā)感染而死亡。但作為一種單基因病，地中海貧血是人類上千近萬種遺傳病中可以預(yù)防、且能實際見效的幾種遺傳病之一，產(chǎn)前、孕前即可明確診斷。然而，診斷不是終點，如何經(jīng)濟(jì)、安全、有效的提高已出生地中海貧血患兒的生活質(zhì)量，延長生存壽命，及時采取相關(guān)干預(yù)手段，就可預(yù)防中-重型地中海貧血患兒出生、降低地中海貧血發(fā)病率、減少出生缺陷、提高我國人口素質(zhì)、減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)，才是我們的最終期望。