牙髓血管再生和根尖誘導成形術(shù)對年輕恒牙牙髓壞死治療的臨床療效比較

杜連美 郭 潔 張 敏 馬東湘 王 靜 陳 平 高爾東

（1.滄州市人民醫(yī)院，河北滄州 061000；2.張家口學院醫(yī)學院，河北張家口 075000）

年輕恒牙正常的持續(xù)發(fā)育是青少年建立理性咬合的主要因素，但外傷、齲病或牙齒畸形導致的牙髓壞死造成牙根發(fā)育中斷給患牙保存帶來困難。根尖誘導成形術(shù)是臨床上治療年輕恒牙牙髓壞死、誘導根尖閉合的常用方法。該方法能促進根尖成形，形成人工根尖屏障，以達到保存患牙的目的。但根尖誘導術(shù)不可以使牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根根管粗大，管壁薄。而且在根尖誘導過程中根管內(nèi)長時間封入氫氧化鈣將使患牙的脆性加大，導致后期根折等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，出現(xiàn)了MTA根尖屏障術(shù)，這種方法使得治療只需一次就可以完成，明顯縮短了療程但是MTA根尖屏障術(shù)和根尖誘導成形術(shù)均不能使根管長度增加和根管壁增厚[1-3]。在2001年Iwaya等第一次提出牙髓血運重建術(shù)，通過對根管有效徹底的消毒，盡可能保護好牙乳頭的間充質(zhì)細胞和牙髓里的干細胞，讓它們增值分化成為牙骨質(zhì)細胞和牙本質(zhì)細胞等，所以有希望使壞死或感染的牙髓在牙根管中重新再生[4]。本研究通過對患牙分別給予牙髓血管再生治療和根尖誘導成形術(shù)治療，觀察牙髓血管再生治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2017年8月本院兒童牙科和牙體牙髓科門診收治的40例（40顆）因外傷、齲齒或牙齒畸形造成牙髓壞死、急慢性根尖周炎的8～16歲患兒作為研究對象，隨機分為試驗組（采用牙髓血管再生治療）和對照組（采用根尖誘導成形術(shù)治療），各20例。

1.2 納入標準

（1）患牙均為年輕恒牙，根尖孔未完全閉合。

（2）牙髓壞死感染或急、慢性根尖周炎，有明顯叩痛（+）～（+++）和松動度（Ⅰ～Ⅲ），根尖周膜增寬、模糊或可見根尖周低密度影像。

（3）無全身系統(tǒng)性疾病和藥物過敏史。

（4）知情同意并具有良好的依從性。

1.3 實驗方法

試驗組：向患者家屬交代具體治療步驟，簽署治療同意書。術(shù)前拍攝患牙根尖片。使用橡皮障，常規(guī)開髓，拔髓，避免機械預備。使用20 mL的 1.5%次氯酸鈉溶液根管沖洗15 min，沖洗針頭選擇側(cè)方開口，不能向根尖方向加壓，距離根尖3 mm。再用20 mL 的17%的EDTA液緩慢沖洗15 min。無菌紙捻吸干，環(huán)丙沙星、頭孢克洛和甲硝唑按照重量比1∶1∶1混合（因米諾環(huán)素報道使牙齒變色，本實驗改為頭孢克洛），根據(jù)術(shù)前根尖 X 線片確定的牙根長度，使用螺旋輸送器將混合均勻的糊劑小心導入牙根管內(nèi)部，藥物不要超出根尖孔，以減小對根尖周圍組織的損傷，用玻璃離子暫將牙窩洞封閉。

待臨床癥狀消失后，使用橡皮障，顯微鏡下去除原來的暫時封閉物，使用20 mL的1.5%次氯酸鈉溶液及20 mL的17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液對牙根管進行沖洗，后用超聲根管蕩洗。根據(jù)術(shù)前X線片了解患牙的牙根長度，使用無菌40#根管銼刺激根尖處，刺破出血，流出的血到達釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下 2～3 mm。用蘸生理鹽水的無菌棉球擠干后置于出血上，靜置約15 min，形成血凝塊后去除髓腔中的小棉球，用礦物三氧化物凝聚體（MTA）覆蓋到血凝塊的上方對根管口進行封閉。在MTA的上方加上潮濕的棉球，用玻璃離子體水門?。℅IC）對牙窩洞進行暫時性的封閉。在接受治療2周后如果沒有發(fā)生任何不適的癥狀，則可去除原來的GIC暫封物用復合性樹脂進行永久充填。

對照組：對照組采用根尖誘導成形術(shù)：常規(guī)備洞開髓，根管預備：去除根管內(nèi)感染壞死牙髓組織，并用1.5%次氯酸鈉，生理鹽水反復沖洗，清除殘留的感染組織。根管消毒：吸干根管，根管封消毒力強刺激性小的藥物氫氧化鈣，每1～2周更換1次，至無滲出無癥狀為止。根管內(nèi)填入可誘導根尖成形的藥物——氫氧化鈣或Vitaper制劑，使其接觸根尖部組織或根髓斷面，根管填實，暫時充填齲洞。隨訪觀察：3～6個月隨訪一次，直到根端閉合。常規(guī)根管充填。當X射線片顯示根尖延長或有鈣化組織沉積并將根端閉合時，可行常規(guī)根管充填。

1.4 療效評定標準

（1）治愈：患牙無臨床癥狀，無叩痛，無松動，無腫脹等；X射線片顯示根尖周暗影消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖閉合，甚至出現(xiàn)牙髓活力測試陽性反應；（2）好轉(zhuǎn)：患牙無臨床癥狀，無松動，叩痛，腫脹等；X射線片顯示根尖周暗影縮小或消失，但牙根無明顯繼續(xù)發(fā)育；（3）失?。夯佳琅R床癥狀無明顯改善或癥狀加重；X射線片未見根尖周暗影縮小，牙根無明顯繼續(xù)發(fā)育。治愈和好轉(zhuǎn)均為成功病。

2 結(jié)果

截止到2018年2月患牙已經(jīng)觀察6～24個月。試驗組根尖炎癥治愈14例，好轉(zhuǎn)4例，失敗2例，成功率90%。對照組治愈0例，好轉(zhuǎn)16例，4例失敗，成功率80%。

3 討論與結(jié)論

目前國內(nèi)外臨床上治療牙髓壞死而根尖未發(fā)育完全年輕恒牙的傳統(tǒng)手段主要是“根尖誘導成形術(shù)”以及近些年發(fā)展起來的“MTA 根尖屏障術(shù)”，但這兩種方法均不能使根管長度增加和根管壁增厚。“根尖誘導成形術(shù)”因反復換藥，增加患者就診次數(shù)和治療費用。而且因長期根管內(nèi)封氫氧化鈣，造成牙根脆性增加，抗折性下降。患牙長期預后差。

牙髓血管再生術(shù)是一項治療年輕恒牙牙髓壞死的新技術(shù)，通過使用大量藥物沖洗根管和根管封藥控制炎癥之后，刺激根尖區(qū)出血充盈根管，形成血凝塊為基質(zhì)，然后使用 MTA 等生物材料封閉根管口，促使年輕恒牙根管內(nèi)壁和根尖部沉積硬組織，牙根繼續(xù)發(fā)育。牙髓血管再生治療成功有3個基本的必備要素：良好的無菌環(huán)境，根管內(nèi)支架的建立和牙髓干細胞的引入[5]。對于感染的根管，根管沖洗液和根管消毒藥物的使用起到關(guān)鍵的作用。目前，牙髓血管再生治療中主要采用的沖洗液為次氯酸鈉和17%的 EDTA，但次氯酸鈉對根尖乳頭干細胞有一定的細胞毒性，所以在使用中沖洗液的濃度也是值得考慮的問題，沖洗時使用側(cè)方開口沖洗器、距離根尖3～4 mm，盡量減少對根尖周干細胞的刺激。目前，常用甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素組成的三聯(lián)抗菌糊劑進行根管內(nèi)的消毒，也取得了理想的效果，實驗證明三聯(lián)抗菌糊劑的應用可以減少99%以上的菌落形成單位，大約75%的消毒后的根管內(nèi)未檢測到細菌定植[6]。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素具有容易引起牙齒變色的問題，有研究者認為頭孢克洛在根管內(nèi)的抗菌效果方面與米諾環(huán)素類似，本實驗中用頭孢克洛替代米諾環(huán)素，也取得了良好的消毒效果。現(xiàn)在臨床中很多醫(yī)生用氫氧化鈣代替三聯(lián)抗生素糊劑。氫氧化鈣細胞毒性小，相對三聯(lián)抗生素糊劑易于去除，值得推廣。

單純無菌的根管并不能促使牙髓干細胞向根管內(nèi)定植和生長，還需要建立根管內(nèi)支架來引導干細胞爬入并進行分化增殖。實驗證明血凝塊的形成有利于根管內(nèi)硬組織再生和活組織的形成，促進根管壁的增厚和根尖孔的閉合。

牙髓血運重建選擇的都是年輕患牙?；颊吣挲g越小，牙根越處于發(fā)育的早期，根尖孔直徑越大，越有利于根尖干細胞遷移入根管內(nèi)。牙髓再生的概率越大。

本實驗從臨床驗證牙髓血管再生術(shù)用于臨床治療因齲病、牙體發(fā)育異常、外傷導致年輕恒牙牙髓壞死、牙根發(fā)育停滯的療效，為其在臨床上大規(guī)模應用提供經(jīng)驗和證據(jù)。