張立永　趙文新　王波　顏守義　文佳

【摘要】 目的：探討腔鏡膨脹液在頸部切口甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法：選取2016年9-11月本院甲狀腺外科擬行甲狀腺手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組（A組）與改良組（B組），B組應(yīng)用腔鏡膨脹液。比較兩組分離皮瓣時間、術(shù)區(qū)時間、手術(shù)總時間、分離皮瓣出血量、術(shù)區(qū)出血量、術(shù)中總出血量、皮瓣分離前后血壓、心率及血氧飽和度變化，術(shù)區(qū)引流量、皮下引流量、術(shù)后引流總量、術(shù)后痛覺評分、術(shù)后住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后出血、切口及術(shù)區(qū)感染例數(shù)。結(jié)果：兩組均無術(shù)后出血、切口及術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。B組分離皮瓣時間、手術(shù)總時間、分離皮瓣出血量、術(shù)中總出血量、皮下引流量明顯優(yōu)于A組，B組術(shù)后痛覺評分明顯小于A組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中總出血量與皮瓣出血量、術(shù)區(qū)出血量之間存在正相關(guān)性，手術(shù)總時間與分離皮瓣時間、術(shù)區(qū)時間之間存在正相關(guān)性，而術(shù)后引流總量只與術(shù)區(qū)引流量相關(guān)。結(jié)論：腔鏡膨脹液在頸部切口甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用可有效減少建立皮瓣分離時間、術(shù)區(qū)時間、術(shù)區(qū)出血量，并可減輕術(shù)后疼痛，增加術(shù)后舒適度，安全有效。

【關(guān)鍵詞】 腔鏡膨脹液； 甲狀腺手術(shù)； 頸部切口

Application of Endoscopic Inflation Fluidin Traditional Thyroidectomy/ZHANG Liyong，ZHAO Wenxin，WANG Bo，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：001-004

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility of the application of endoscopic inflation fluid in traditional thyroidectomy.Method：Patients undergoing thyroidectomy from September to November 2016 in our hospital were randomly divided into traditional group and modified group which was treated by endoscopic inflation fluid.The separated flaps time，intraoperative time，totaloperation time，separated flapsblood loss，intraoperative blood loss，totaloperationblood loss，the changes of blood pressure during separated flaps，heart rate and Oxygen saturation（SpO2），intraoperativedrainage，subcutaneous drainage，post-operation drainage，post-operative pain score，post-operative hospital stay，and the number of post-operative blood loss and incision infection were respectively recorded and analyzed.Result：There were no complications of postoperative hemorrhage and incision infection in two groups.The separated flaps time，total operative time，separated flaps blood loss，total operative blood loss，subcutaneous drainage，post-operative pain score of modified group were less than those of traditional group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The separated flaps time，intraoperative time，total operation time were positively correlated with each other.These parated flaps blood loss，intraoperative blood loss，total operation blood loss were positively correlated with each other.The subcutaneous drainage and post-operation drainagewerepositively correlated with each other.Conclusion：Endoscopic inflation fluid was applied to traditional thyroidectomy，which might apparently reduce the separated flaps time，total operative time，intraoperative blood loss and alleviate post-operative pain.Therefore，the application of endoscopic inflation fluid is a safe and effective method for traditional thyroidectomy.

【Key words】 Endoscopic inflation fluid； Thyroidectomy； Neck incision

First-authors address：Fujian Medical University Union Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.001

甲狀腺癌發(fā)病率逐漸上升，其中最常見的是甲狀腺乳頭狀癌[1-5]，目前已居女性惡性腫瘤第4位[6]。以目前增長趨勢，預(yù)計(jì)2019年將居女性惡性腫瘤第3位[7]。手術(shù)治療是目前公認(rèn)的甲狀腺癌首選治療方法[8]。對于甲狀腺癌手術(shù)，起始為術(shù)區(qū)皮瓣的建立，其是后續(xù)手術(shù)成功開展的關(guān)鍵因素，因此尤為重要。本治療組應(yīng)用腔鏡甲狀腺手術(shù)建腔原理，將腔鏡膨脹液應(yīng)用頸部常規(guī)切口甲狀腺手術(shù)中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9-11月本院行甲狀腺手術(shù)患者共239例，除外頸根治患者22例及腔鏡甲狀腺手術(shù)患者31例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)研究186例。男∶女為44∶142，年齡23～61歲，平均（39.2±11.4）歲。根據(jù)病案號尾數(shù)將擬行手術(shù)患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（A組）89例及改良組（B組）97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2012年《中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》擬手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：擬行腔鏡甲狀腺手術(shù)；擬行頸根治患者；患者不接受研究；既往頸部手術(shù)史。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究開始前充分告知患者并取得同意。

1.2 膨脹液配置方案 生理鹽水10 mL+羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：Astra Zeneca AB，國藥準(zhǔn)字：H20140763）10 mL+腎上腺素（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：I-41021054）0.01 mg，合計(jì)20 mL。

1.3 方法 A組：氣管插管全身麻醉，肩部墊高平仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取頸部低位圓弧形切口，長約6 cm，依次切開皮膚，皮下組織及頸闊肌，游離上下皮瓣，沿頸白線切開頸前肌群，顯露氣管，探查雙側(cè)甲狀腺，離斷結(jié)扎甲狀腺上中下血管，顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺予以保護(hù)，完全游離甲狀腺腺葉及峽部，切除標(biāo)本送冰凍病理證實(shí)為甲狀腺癌后加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，顯露喉返神經(jīng)頸段全程，打開頸動脈鞘，沿動脈鞘分離至椎前筋膜，沿椎前筋膜自上向下清掃中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。沖洗創(chuàng)面，徹底止血，逐層縫合切口。B組：切皮前注射20 mL預(yù)先配置的膨脹液，其余同A組。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄分離皮瓣時間、術(shù)區(qū)時間、手術(shù)總時間、分離皮瓣出血量、術(shù)區(qū)出血量、術(shù)中總出血量、皮瓣分離前后血壓、心率及血氧飽和度變化，術(shù)區(qū)引流量、皮下引流量、術(shù)后引流總量、術(shù)后痛覺評分、術(shù)后住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后出血、切口及術(shù)區(qū)感染例數(shù)。記錄術(shù)后痛覺評分，視覺模擬標(biāo)尺評分法0～10分，0分為無，10分為最嚴(yán)重[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 B組分離皮瓣時間、手術(shù)總時間、分離皮瓣出血量、術(shù)中總出血量均明顯小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)區(qū)時間、術(shù)區(qū)出血量、皮瓣分離前后血壓、心率及血氧飽和度變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組均無術(shù)后出血、切口及術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。改良組術(shù)后痛覺評分、皮下引流量均明顯小于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)區(qū)引流量、術(shù)后引流總量、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 各指標(biāo)間相關(guān)性分析 術(shù)中總出血量與皮瓣出血量、術(shù)區(qū)出血量之間以及術(shù)后引流總量與皮下引流量、術(shù)區(qū)引流量之間進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，術(shù)中總出血量與皮瓣出血量、術(shù)區(qū)出血量之間存在正相關(guān)性，手術(shù)總時間與皮瓣分離時間、術(shù)區(qū)時間之間存在正相關(guān)性，術(shù)區(qū)引流量與術(shù)后引流總量間存在正相關(guān)性（P<0.05）；皮下引流量與術(shù)后引流總量間無相關(guān)性（P>0.05）。見表4。

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～2%[10]。目前甲狀腺癌的首選治療方法依然是手術(shù)治療，全腔鏡甲狀腺手術(shù)將手術(shù)切口置于頸部裸露區(qū)之外，避免傳統(tǒng)甲狀腺癌根治術(shù)在頸部殘留長6～8 cm的手術(shù)瘢痕，極大程度上滿足患者的美容要求，通過隧道空間結(jié)合影像系統(tǒng)輔助完成傳統(tǒng)手術(shù)相同的治療效果[11-15]。但是，腔鏡手術(shù)需要專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，手術(shù)操作難度大，不宜在基層醫(yī)院開展，且有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，并不是所有的患者都適用[16]。因此，目前針對甲狀腺手術(shù)的主流仍是傳統(tǒng)開放手術(shù)。根據(jù)既往研究發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺手術(shù)雖然增加皮瓣的剝離范圍，但患者術(shù)后疼痛等不適感并未增加，故而本治療組借鑒腔鏡甲狀腺手術(shù)皮瓣分離原理，將腔鏡膨脹液應(yīng)用到頸部常規(guī)切口手術(shù)中[17]。

無論腔鏡或是傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，起點(diǎn)及難點(diǎn)是皮瓣的建立，良好的皮瓣分離是后續(xù)甲狀腺腺葉手術(shù)的關(guān)鍵。頸部無天然的腔隙用于手術(shù)操作空間，需分離淺筋膜下間隙，膨脹液的膨脹原理是利用體積的擴(kuò)張，撐開皮下間隙，頸部常規(guī)切口應(yīng)用膨脹液后，達(dá)到預(yù)分離皮下間隙的作用[18]。B組中分離皮瓣時間明顯短于A組（P<0.05），因此，膨脹液的應(yīng)用為后續(xù)的皮瓣分離創(chuàng)造良好的先決條件。該研究中B組手術(shù)總時間短于A組（P<0.05），進(jìn)一步行相關(guān)性分析顯示手術(shù)總時間與皮瓣分離時間及術(shù)區(qū)時間相關(guān)，縮短皮瓣分離時間及術(shù)區(qū)時間均可減少手術(shù)總時間。研究中發(fā)現(xiàn)，組皮瓣分離時間比較，B組少于A組（P<0.05），兩組在術(shù)區(qū)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此在整體手術(shù)熟練度等同條件及手術(shù)經(jīng)過路徑化下，縮短皮瓣分離時間可減少總手術(shù)時間。此外，甲狀腺手術(shù)皮瓣分離是起始及關(guān)鍵點(diǎn)，改良組良好的皮下間隙，可達(dá)到良好的手術(shù)操作視野，而良好的手術(shù)操作視野是手術(shù)成功進(jìn)行的基礎(chǔ)，也可減少手術(shù)整體時間。

腔鏡膨脹液中腎上腺素可收縮局部血管，減少皮瓣分離中出血及滲血，維持術(shù)中視野呈現(xiàn)色彩的穩(wěn)定性。在研究中發(fā)現(xiàn)，B組皮瓣分離出血量少于A組（P<0.05），說明膨脹液中的腎上腺素可有效收縮局部微血管，減少出血量。進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示，術(shù)中總出血量與皮瓣分離出血量及術(shù)區(qū)出血兩方面相關(guān)，任何一方面發(fā)生變化均會引起總體的變化，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明兩組在術(shù)區(qū)出血量的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組皮瓣分離出血量少于A組（P<0.05），因此總體效應(yīng)為手術(shù)總出血量B組少于A組（P<0.05）。腎上腺素為交感神經(jīng)興奮劑，會使心臟收縮力上升，引起血壓心率變化。原則上腎上腺素的應(yīng)用可引起術(shù)中心率、血壓等循環(huán)指標(biāo)變化，但是研究中兩組在皮瓣分離前后的血壓心率及血氧飽和度的變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析其原因?yàn)槭中g(shù)中腎上腺局部應(yīng)用于皮下，未直接注射入血管，且為稀釋后應(yīng)用。因此皮瓣分離前后兩組生命體征無差異。強(qiáng)調(diào)皮下注射前要認(rèn)真做到回抽，避免誤入血管引起血壓心率變化。

頸部皮膚疼痛感覺神經(jīng)豐富，較其他部位疼痛敏感性高。術(shù)后疼痛常引起血壓升高，甚至造成術(shù)后出血等嚴(yán)重后果。腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用長效局麻藥物，預(yù)先應(yīng)用于皮瓣下，可有效減少術(shù)后胸前區(qū)疼痛不適[19]。研究中B組術(shù)后痛覺評分明顯小于A組（P<0.05），因此將腔鏡膨脹液應(yīng)用到傳統(tǒng)手術(shù)中，可明顯減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)一步利用術(shù)后的快速康復(fù)。

甲狀腺術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥，常規(guī)防治引流可有效地早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血及術(shù)后窒息發(fā)生率[20]。本研究中為觀察腔鏡膨脹液應(yīng)用后對引流液量變化，在皮瓣下及術(shù)前分別放置引流并統(tǒng)計(jì)。研究中，兩組在皮下引流中B組少于A組，引流總量及術(shù)區(qū)引流比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腔鏡膨脹液的應(yīng)用可有效地減少皮下滲血，主要取決于良好的皮瓣間隙的建立。因術(shù)后引流總量與術(shù)區(qū)引流量間存在正相關(guān)性關(guān)系，與皮下引流量無關(guān)，因此術(shù)區(qū)引流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），則引流總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且皮下引流量一般較少，對引流總量的影響不大。兩組術(shù)后均無出血、切口及術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥，因此在安全性上無差異。腫瘤相關(guān)性指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此手術(shù)治療的徹底性不受影響。

綜上所述，腔鏡膨脹液在頸部常規(guī)切口甲狀腺手術(shù)中臨床應(yīng)用可有效減少建立皮瓣分離時間、手術(shù)總時間，并可減輕術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后舒適度及滿意度，值得在甲狀腺手術(shù)中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10-29.

[2] Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2013[J].CA Cancer J Clin，2013，63（1）：11-30.

[3] Siegel R，Ma J，Zou Z Jemal A.Cancer statistics，2014[J].CA Cancer J Clin，2014，64（1）：9-29.

[4] Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-32.

[5] Deen M H，Burke K M，Janitz A，et al.Cancers of the Thyroid：Overview and Statistics in the United States and Oklahoma[J].

J Okla State Med Assoc，2016，109（7-8）：333-338.

[6] Siegel R L，Miller K D，Jemal A.Cancer statistics，2015[J].CA Cancer J Clin，2015，65（1）：5-29.

[7] Aschebrook-Kilfoy B，Grogan R H，Ward M H，et al.Follical thyroid cancer incidence patterns in the United States 1980-2009[J].Thyroid，2013，23（8）：1015-1021

[8]高明.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床，2012，39（17）：1249-1272.

[9]佟術(shù)艷.疼痛的護(hù)理評估[J].中華護(hù)理雜志，1995，30（2）：123-125

[10] Howlader N，Noone A M，Krapcho M，et al.SEER Cancer Statistics Review，1975-2012，based on November 2014 SEER data submission，posted to the SEER web site，April 2015[S].Bethesda，MD：National Cancer Institute，2015.

[11] Kim Y S，Joo K H，Park S C，et al.Endoscopic thyroid surgery via a breast approach：a single institutions experiences[J].BMC Surg，2014，14（1）：49.

[12] Del Rio P，Viani L，Montana C M，et al.Minimally invasive thyroidectomy：a ten years experience[J].Gland Surg，2016，5（3）：295-299.

[13] Wang B，Zhao W，Yan S，et al.Clinical utility of needlescopic in hemithyroidectomy and central neck dissection through bilateral breast approach[J].ZhonghuaWai Ke Za Zhi，2016，54（1）：44-48.

[14] Kim S K，Kang S Y，Youn H J，et al.Comparison of conventional thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy via axillo-bilateral breast approach in papillary thyroid carcinoma patients[J].Surg Endosc，2016，30（8）：3419-3425.

[15]趙文新，王波，顏守義，等.針式輔助全腔鏡甲狀腺癌功能性頸淋巴結(jié)清掃：點(diǎn)、線、面結(jié)合的策略與技巧[J].中華外科雜志，2016，54（11）：823-827

[16]王平，謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用爭議和共識[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：76-78.

[17] Tan Y H，Du G N，Xiao Y G，et al.A novel method for creating working space during endoscopic thyroidectomy via bilateral areolar approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23（12）：1011-1015.

[18]王平，燕海潮.腔鏡甲狀腺手術(shù)系列報(bào)道之手術(shù)空間的建立與維持[J].中國普通外科雜志，2016，25（11）：1531-1535.

[19] Lee J，Kwon I S，Bae E H，et al.Comparative analysis of oncological outcomes and quality of life after roboic versus conventional open thyroidectomy with modified radical neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma and lateral neck node metatases[J].J Clin Endocrinol Metab，2013，98（7）：2701-2708.

[20]邱小平，李正江，劉杰等.甲狀腺術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（1）：63-67.

（收稿日期：2017-12-05）（本文編輯：周亞杰）