郭曉娟　侯艷鵬　王國新

【摘要】 目的：探討單人操作纖維喉鏡在咽部困難異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法：選取2016年10月-2017年5月本院收治的困難異物患者84例，其中未明確異物者52例，發(fā)現(xiàn)異物而取出困難者32例，均經(jīng)纖維喉鏡下單人操作檢查，發(fā)現(xiàn)異物者同時行異物取出術(shù)。結(jié)果：52例未明確異物患者中，發(fā)現(xiàn)異物者30例，余22例患者仍未發(fā)現(xiàn)異物，隨訪未發(fā)現(xiàn)異物；32例難取異物患者，通過纖維喉鏡檢查均順利取出。結(jié)論：咽部困難異物可通過纖維喉鏡下檢查并取出，效果顯著，且可單人操作，廣泛應(yīng)用于門急診工作。

【關(guān)鍵詞】 咽； 異物； 纖維喉鏡

Clinical Analysis of 84 Cases of Difficult Pharynx Foreign Body Removal from Single Person Operation Under Fiberoptic Laryngoscope/GUO Xiaojuan，HOU Yanpeng，WANG Guoxin.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：121-124

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of single-operated fiberoptic laryngoscope in the extraction of difficult foreign bodies in pharynx.Method：A total of 84 patients with difficult foreign body treated in our hospital from October 2016 to May 2017 were selected，among them 52 cases were not found foreign bodies and 32 cases were find the foreign body and remove the difficult person，they were examined by single person operation under fiberoptic laryngoscope，and those who found foreign bodies were taken out of foreign bodies at the same time.Result：Among 52 cases of unidentified foreign bodies，30 cases were found foreign bodies，22 cases had not found foreign bodies，and not foreign bodies were found during follow-up.32 patients with difficult foreign bodies were removed successfully by fiberoptic laryngoscope.Conclusion：Difficult foreign body of pharynx can be examined and removed by fiberoptic laryngoscope，the effect is obvious and can be operated by single person.It is widely used in outpatient and emergency work.

【Key words】 Pharynx； Foreign body； Fiberoptic laryngoscope

First-authors address：The Fourth Peoples Hospital of Shenyang，Shenyang 110031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.034

咽部異物是耳鼻咽喉科常見的急診之一，多可通過直接鉗取或間接喉鏡下鉗取出。但臨床診治過程中，由于患者咽腔狹窄、咽反射過于敏感、所卡異物位置隱蔽等，異物難以被發(fā)現(xiàn)或取出。對難以發(fā)現(xiàn)異物和難以取出異物，統(tǒng)稱為困難異物，本研究借助纖維喉鏡輔助工作，提高了困難異物的檢出率及取出率，同時筆者進(jìn)行單人操作嘗試，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年5月就診于本院門急診的咽部困難異物患者84例，其中男48例，女36例；年齡8～78歲，就診時間10 min～1周；未發(fā)現(xiàn)異物者52例，發(fā)現(xiàn)異物而取出困難者32例?；颊呔姓`吞異物史；來診后通過口咽部檢查、間接喉鏡檢查、間接鼻咽鏡檢查而不能發(fā)現(xiàn)異物或發(fā)現(xiàn)異物卻不能取出。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均行表麻下纖維鏡檢查，患者坐位或仰臥位，2%利多卡因、1%鹽酸羥甲唑啉麻醉收縮患側(cè)鼻腔，必要時同時麻醉收縮對側(cè)鼻腔，2%利多卡因同時表面麻醉口咽部和喉咽部黏膜。采用Olympus耳鼻喉用纖維喉鏡經(jīng)患側(cè)鼻腔進(jìn)境，鼻腔進(jìn)鏡有困難者可經(jīng)口進(jìn)鏡，上下牙之間放牙墊以防纖維喉鏡被損壞。單人操作時進(jìn)鏡前將活檢鉗經(jīng)纖維喉鏡側(cè)孔推送至纖維喉鏡遠(yuǎn)端，仔細(xì)檢查鼻咽部、咽側(cè)壁、扁桃體、會厭谷、舌根、梨狀窩和環(huán)后區(qū)等處，發(fā)現(xiàn)異物后繼續(xù)推送喉鉗至合適位置，同時調(diào)整鉗口方向，取出異物。

2 結(jié)果

通過纖維喉鏡檢查，未明確異物者52例中發(fā)現(xiàn)異物者30例，仍未發(fā)現(xiàn)異物者22例，隨訪未發(fā)現(xiàn)異物；難取異物者32例通過纖維喉鏡檢查均順利取出，其中2例患者因異物較大，應(yīng)用纖維喉鏡下普通喉部異物鉗取出（患者異物位于梨狀窩的草魚骨架1例，位于會厭谷的大塊桃果肉1例）。進(jìn)行纖維喉鏡檢查并明確咽部異物患者62例，其中，位于扁桃體上16%（10/62），扁桃體與咽側(cè)壁之間13%（8/62），舌根上29%（18/62），舌根與會厭谷之間32%（20/62），梨狀窩10%（6/62）。

3 討論

咽部異物是耳鼻喉科常見急癥之一，易被發(fā)現(xiàn)和取出。如處理不當(dāng)，常延誤病情，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，較大異物或外傷較重者可致咽部損傷?？谘始昂硌什慨愇铮鄬俳?jīng)口進(jìn)入的尖銳細(xì)長物品，如魚刺、麥芒、竹絲等，可刺入扁桃體、咽側(cè)壁、舌根或會厭谷等處，較大異物常停留于梨狀窩。尖銳異物可刺透并穿過咽部黏膜，埋藏于咽后壁，引起繼發(fā)感染，甚至釀成膿腫。臨床表現(xiàn)如下：（1）鼻咽異物較少見，可見于小兒、外傷或手術(shù)中的意外，常有鼻塞癥狀，鼻涕帶臭味，可有不明原因的發(fā)熱等癥狀，可并發(fā)咽鼓管炎、中耳炎等；（2）口咽異物常見，異物多存留于扁桃體、舌根或會厭谷，常為細(xì)小的異物，易刺入組織內(nèi)或隱藏于不易查知之處，癥狀因異物種類及刺入部位不同而異，常自覺咽喉刺痛，吞咽時加劇，多不能轉(zhuǎn)動頸項，患者能指出疼痛所在部位；（3）喉咽異物多見于梨狀窩或環(huán)后，癥狀同口咽異物，因異物較大，多有咽下困難，刺激喉黏膜，可有發(fā)癢、咳嗽，甚至引起喉黏膜水腫、血腫等，如阻塞喉入口，可有窒息的危險，有時因嗆咳、吞咽、嘔吐等動作使異物被吐出或咽下。以壓舌板檢查口咽或間接喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異物。異物存留于鼻咽部時間較長者可見鼻腔內(nèi)有膿涕、黏膜充血或在下甲后部見膿性物，如異物刺入、刺傷咽部組織，可有淤血、血腫等。時間較長時，刺入處的周圍組織常有炎性表現(xiàn)，較大的口咽和喉咽異物常在頸外捫到明顯的觸痛區(qū)，若將喉頭或氣管朝此區(qū)推壓，則疼痛加重。咽異物一般在口咽視診或在間接喉鏡、鼻咽鏡檢查時較易發(fā)現(xiàn)?？捎肵線拍片檢查定位，詳細(xì)詢問病史和分析癥狀可以初步診斷。大多數(shù)患者有異物咽下史，并在查體時發(fā)現(xiàn)異物，部分患者開始有刺痛感，但檢查時未見異物，可能是黏膜擦傷所致，同時應(yīng)注意與咽異感癥或慢性咽炎相鑒別。

纖維喉鏡是一種目前在耳鼻喉科廣泛應(yīng)用的光纖設(shè)備，在進(jìn)行鼻咽喉部詳細(xì)檢查時，可通過其將病灶清晰地顯示在屏幕上并放大，其鏡體柔軟、導(dǎo)光、可向各個方向彎曲，體積小、視角大、成像清晰，能經(jīng)鼻腔進(jìn)行檢查，對咽部敏感、牙關(guān)緊閉、張口困難、頸部僵直、頸短、舌背高的患者尤為適宜。鏡體內(nèi)置吸引活檢管道，可經(jīng)其完成活檢及手術(shù)操作。適用于鼻咽喉部微小病變的早期檢查、微小良性病變的門診手術(shù)、性質(zhì)不明腫物的活檢及較小異物的取出。操作時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者基本上無痛苦[1-6]。

咽部異物按解剖部位可分為鼻咽部異物、口咽部異物、喉咽部異物。由于正常進(jìn)食時軟腭上抬關(guān)閉鼻咽腔，食物不易進(jìn)入鼻咽部，故一般鼻咽部異物較少。喉咽部異物一般位于扁桃體表面者最多，其次為位于扁桃體與咽側(cè)壁之間，多可經(jīng)直視下鉗取而出；而部分患者因扁桃體肥大、咽反射敏感、舌體肥厚、舌背高拱等因素，致使位于扁桃體與腭咽弓之間、扁桃體下極的異物，尤其是細(xì)小及外露少的異物難于被發(fā)現(xiàn)，需借助纖維喉鏡檢查并取出[7-9]。口咽部異物最為多見，尤其是在取出困難異物中，其占比例最多，多位于舌根、會厭谷之間，其次是位于梨狀窩者，明確異物后一般可于間接喉鏡下取出，對于難以發(fā)現(xiàn)異物者或難以配合取出異物者，可通過纖維喉鏡下檢查并取出[10-11]。

困難異物可分為難于發(fā)現(xiàn)的異物和難于取出的異物。之所以困難，一般可歸因為異物本身因素和患者因素，異物本身因素主要包括：異物本身過于細(xì)小或位置隱蔽[12]。患者因素主要包括：咽腔狹窄、頸短，咽反射敏感、張口困難等，其中咽腔狹窄的因素主要有扁桃體肥大、舌體肥大、舌背高拱、舌系帶短、咽側(cè)索肥厚、懸雍垂過長等[10-11]。無論是何種困難異物，采用纖維喉鏡下操作，提高了異物的檢出率和取出率?？偨Y(jié)纖維喉鏡下異物取出的優(yōu)缺點、優(yōu)點如下：視野清晰，有局部放大功能；直視下操作，方便教學(xué)及留取資料；可連接吸引裝置，吸取咽喉部分泌物；經(jīng)鼻進(jìn)路可以發(fā)現(xiàn)鼻咽部異物；可仰臥位操作，不易引起咽反射，患者容易配合，且可經(jīng)纖維喉鏡注入麻醉藥，增強麻醉效果；可單人操作，提高工作效率，方便急診應(yīng)用[13-17]。主要缺點有：對于較大異物，難于通過小異物鉗取出，需在纖維喉鏡顯示下輔助普通益物權(quán)取出；對于較長及鋒利的異物，經(jīng)鼻取出易造成鼻腔黏膜損傷；內(nèi)鏡消毒較麻煩；增加費用[16-17]。

纖維喉鏡下單人操作咽部異物取出操作方法：鼻腔、口腔充分麻醉收縮后，患者取坐位或仰臥位，將纖維喉鉗在體外置入纖維喉鏡內(nèi)并伸出喉鏡，擦干鉗頭的液體后將喉鉗退回至鏡內(nèi)，經(jīng)鼻或經(jīng)口，單手持鏡體，并控制方向桿及吸引器閥門，另一手拇指套入活檢鉗指環(huán)中，食指和中指夾持與指環(huán)相連的活檢鉗塑料部位以控制活檢鉗的開關(guān)，同時拇指和食指捏住纖維喉鏡并向咽喉部導(dǎo)入鏡頭，尋找異物，定位異物后，將喉鉗向鏡孔前段推入1 cm左右，調(diào)整鉗口方向，鉗夾異物退鏡，完成操作，送纖維喉鏡及喉鉗消毒備用。

因咽喉部神經(jīng)豐富，被異物卡住后患者往往很痛苦，就診時非常著急，通過常規(guī)檢查不僅要求醫(yī)生的操作技巧，更要求患者能夠良好的配合。本研究結(jié)果顯示，通過纖維喉鏡檢查，未明確異物者52例中發(fā)現(xiàn)異物者30例，仍未發(fā)現(xiàn)異物者22例，隨訪未發(fā)現(xiàn)異物；難取異物者32例通過纖維喉鏡檢查均順利取出。應(yīng)用纖維喉鏡操作，不僅能更清楚地顯示咽喉部結(jié)構(gòu)，而且患者也能更容易配合，同時可單人進(jìn)行操作，得心應(yīng)手，方便門診及夜間急診應(yīng)用，解決了有些學(xué)者認(rèn)為此法需助手配合，門診及夜間急診應(yīng)用不便的問題[18-19]。另外，此法亦可適用于簡單的聲帶小結(jié)和聲帶息肉的手術(shù)治療[20]。

綜上所述，本研究認(rèn)為纖維喉鏡檢查并取出咽部困難異物是值得推廣的臨床操作，同時進(jìn)行單人操作，簡化了人力成本，方便于門診及夜間急診的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]姜勇，俏麗，米奇軍，等.門診79例經(jīng)纖維喉鏡摘除聲帶息肉的臨床分析[J].臨床研究，2017，25（9）：33，35.

[2]張曉莉，張伶俐，譚建國，等.1328例成人聲嘶患者纖維喉鏡檢查結(jié)果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（3）：405-407.

[3]喬仲偉，陳濱，馮威，等.纖維喉鏡診治咽喉異物1例[J].人民軍醫(yī)，2016，59（10）：1050.

[4]倪曉光.從間接喉鏡、硬性喉鏡到未來的喉鏡[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，40（4）：254-255.

[5]孫昌文.纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)69例報道[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（9）：232-233.

[6]楊勁松，陳金姐，鄭惠蘭.纖維喉鏡在耳鼻咽喉科的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994（3）：305.

[7]韓浩倫，吳瑋，吳代民，等.纖維喉鏡下診治咽喉部異物203例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2003，10（4）：252-253.

[8]于剛，寇風(fēng)生，傅麗娜.鼻咽纖維喉鏡下咽喉部異物取出術(shù)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2002，16（4）：213-214.

[9]陳瑞開，鄺德斌，盧桂波，等.應(yīng)用纖維喉鏡檢查取出咽喉部異物的體會[J].醫(yī)療裝備，2015，28（17）：108-109.

[10]張宏，馬錄梅.應(yīng)用電視纖維喉鏡治療難治性咽喉異物體會[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（30）：61-62.

[11]張彩萍，周慶.纖維喉鏡在咽喉部異物取出術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15（10）：1298-1299.

[12]葛冬瑩.電子喉鏡在困難咽喉異物取出術(shù)中的臨床運用分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2015，35（S2）：177-178.

[13]胡偉鵬，李慕才，黃金平.纖維喉鏡在隱蔽性下咽部異物診治中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2012，31（32）：54-55.

[14]張彩萍，周慶.咽喉部異物治療方式選擇及技巧的探討[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49（9）：75-76.

[15]唐永杰.電視纖維喉鏡下取喉咽部異物的臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（7）：1216.

[16]陽玲.纖維喉鏡在隱蔽性下咽部異物診治中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容旬刊，2015（5）：220-221.

[17]嚴(yán)誠，鐘芳，段暢華.鼻咽纖維喉鏡下咽部異物取出術(shù)臨床分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，27（3）：423-424.

[18]洪擁軍.纖維喉鏡下喉咽異物取出238例臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005，5（3）：180.

[19]王輝兵，單希征，賈德靜.纖維喉鏡治療咽部異物的優(yōu)缺點[J].武警醫(yī)學(xué)，2006，17（12）：898-899.

[20]王軍華，林月星，馮振山.纖維喉鏡下單人手術(shù)操作56例[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（19）：108-109.

（收稿日期：2018-01-30） （本文編輯：董悅）