郝會民，張英嫻，李小卉

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院急診科，河南 鄭州　450018)

*住院醫(yī)師。研究方向：兒科學(xué)。E-mail：407592899@qq.com

甲基丙二酸尿癥為有機(jī)酸代謝障礙，是常染色體隱性遺傳病[1]。該病患兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嗜睡、呼吸急促、驚厥、智力低下及運(yùn)動障礙等癥狀，但以腎損傷為首發(fā)癥狀的甲基丙二酸尿癥容易漏診，且隨著病情的進(jìn)展易發(fā)展為腎衰竭[2]。本研究探討了維生素B12、維生素BT片聯(lián)合甜菜堿治療以腎損傷為首發(fā)癥狀的甲基丙二酸尿癥的療效及預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

回顧性選取2014年10月—2017年10月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的以腎損傷為首發(fā)癥狀的甲基丙二酸尿癥患兒70例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲基丙二酸尿癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿中甲基丙二酸水平>100倍正常水平[<2 mmol/mol·肌酐]。排除其他有機(jī)酸代謝異常疾病、維生素B12缺乏者。根據(jù)大劑量維生素B12是否有效分為觀察組(有效)和對照組(無效)，每組35例。對照組患兒中，男性18例，女性17例；年齡1個月～8歲，平均(3.8±1.1)歲。觀察組患兒中，男性20例，女性15例；年齡1個月～9歲，平均(4.0±0.8)歲。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2　方法

兩組患兒在急性期均給予補(bǔ)液、糾正酸中毒等治療，必要時進(jìn)行腹腔透析或血液透析取出毒性代謝物；同時攝入天然蛋白質(zhì)，保證熱量和液體的供應(yīng)。對照組患兒給予特殊配方奶粉和維生素BT片(規(guī)格：0.1 g):奶粉配方中不含有異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸，每日攝入量為0.8～1.2 g/kg；維生素BT片1次0.1 g，1日3次；若需要長期治療，則在此基礎(chǔ)上口服左旋肉堿50～100 mg/(kg·d)。觀察組患兒給予維生素B12(規(guī)格：1 ml：1 mg)長期維持性治療，1次1 mg，肌內(nèi)注射，1周1～2次；維生素BT片1次0.1 g，1日3次；口服甜菜堿(規(guī)格：500 g)100～500 mg/(kg·d)；口服左旋肉堿50～100 mg/(kg·d)。兩組患兒均治療3個月。

1.3　觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

評定患兒的臨床療效：顯效，臨床癥狀消失，實(shí)驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；有效，臨床體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗室檢查指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)；無效，臨床體征無任何變化或出現(xiàn)加重的情況?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。觀察兩組患兒的預(yù)后情況，包括預(yù)后好、發(fā)育遲緩和死亡。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患兒臨床療效比較

觀察組患兒的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患兒臨床療效比較[例(%)]Tab 1　Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2　兩組患兒預(yù)后情況比較

觀察組患兒的預(yù)后情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒預(yù)后情況比較[例(%)]Tab 2　Comparison of prognosis between two groups [cases(%)]

3　討論

甲基丙二酸尿癥的發(fā)病機(jī)制是甲基丙二酰輔酶A變位酶出現(xiàn)自身缺陷，或其輔酶鈷胺素代謝出現(xiàn)缺陷[3]，從而使甲基丙二酰輔酶A至琥珀酰輔酶A的異構(gòu)途徑出現(xiàn)中斷，使患兒體內(nèi)的甲基丙二酸、3-羥基丙酸及甲基枸櫞酸等代謝物發(fā)生異常蓄積情況[4]。該病的臨床表現(xiàn)多樣，其中最常見的是反復(fù)嘔吐、嗜睡、驚厥、肌張力下降、運(yùn)動能力和智力發(fā)育落后[5]。在發(fā)病的急性期，患兒會出現(xiàn)昏迷、代謝性酸中毒、酮癥、低血糖、高乳酸血癥、高氨血癥及肝腎損傷[6]，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦水腫，導(dǎo)致該病在診斷時易被誤認(rèn)為新生兒敗血癥、新生兒缺氧缺血性腦病和導(dǎo)尿管疾病[7]。甲基丙二酸尿癥以腎損傷為首發(fā)癥狀較為常見，其發(fā)生與甲基丙二酸、甲基枸櫞酸損傷腎小管間質(zhì)或腎小球的有毒代謝產(chǎn)物有一定關(guān)系[8]?；疾『髾C(jī)體的凝血功能與纖溶功能之間的平衡被打破[9]，減少了腎臟系膜，而產(chǎn)生大量的自由基和過氧化氫等中間產(chǎn)物，抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合成和釋放，從而使血管功能異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，直接損傷腎臟血管內(nèi)皮[10]，給該病的準(zhǔn)確治療帶來了難度。

在甲基丙二酸尿癥的臨床治療中，根據(jù)患兒對維生素B12的反應(yīng)，分為維生素B12有效型和維生素B12無效型[11]，維生素B12有效型患兒多為輔酶合成的缺陷，維生素B12無效型患兒多為變位缺陷。黃倬等[12]的研究結(jié)果顯示，維生素B12無效型是甲基丙二酸尿癥的常見類型，80%的新生兒在出生后數(shù)小時或1周內(nèi)發(fā)病，與急性腦病癥狀相似，具有高病死率。

本研究中，兩組患兒均需糾正營養(yǎng)不良的情況，但若患兒對維生素B12無效，飲食上要以低蛋白食物為主，可使用特殊奶粉，加強(qiáng)機(jī)體對礦物質(zhì)、微量元素及維生素的吸收[13]；若患兒對維生素B12有效，要以維生素B12、維生素BT片及甜菜堿進(jìn)行治療，飲食上避免油炸食品，減少肝臟的負(fù)擔(dān)。甲基丙二酸在機(jī)體內(nèi)蓄積，生產(chǎn)相應(yīng)的酯酰化肉堿，增加了肉堿的消耗，而通過補(bǔ)充肉堿能夠促進(jìn)酯酰肉堿的排泄，從而提高了機(jī)體對自然蛋白的耐受性，有利于病情的控制，改善預(yù)后[14]。而對于合并同型半胱氨酸血癥的患兒，使用甜菜堿能夠降低血中同型半胱氨酸的濃度[15]，改善患兒的神經(jīng)系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的總有效率、預(yù)后情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

甲基丙二酸尿癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易出現(xiàn)誤診，病死率和致殘率極高，需盡早確診，積極治療。若發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、反應(yīng)差及不明原因嘔吐等癥狀，特別是存在可疑性家族史者，要考慮甲基丙二酸尿癥的患病可能性，特別是對以腎損傷為首發(fā)癥狀的患兒，要盡早進(jìn)行血尿分析，從而有效治療，改善預(yù)后。

綜上所述，維生素B12、維生素BT片聯(lián)合甜菜堿治療以腎損傷為首發(fā)癥狀的甲基丙二酸尿癥的療效顯著，預(yù)后較好。

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