王婕然，姜曉文，于文會，王海彬

(東北農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學學院，黑龍江哈爾濱 150030)

皮膚創(chuàng)傷一般指皮膚在各種因素的作用下，所造成的皮膚組織破壞以及可能發(fā)生的全身反應。近年來，國內外許多天然藥物在促進皮膚創(chuàng)傷愈合方面取得了良好的臨床療效。皮膚創(chuàng)傷是獸醫(yī)臨床中常見的損傷，也是動物飼養(yǎng)過程中常見的外科疾病。隨著分子生物學的飛速發(fā)展和獸醫(yī)臨床新技術的廣泛應用，以及不同學科間的相互融合，使國內外學者越來越重視天然藥物外用治療皮膚創(chuàng)傷的修復機制。與西醫(yī)治療創(chuàng)傷相比，傳統(tǒng)中獸醫(yī)藥有著獨特的優(yōu)勢和特點，現(xiàn)就中藥外用促進皮膚損傷愈合的作用機制與臨床研究進展綜述如下。

1 創(chuàng)傷治療的中獸醫(yī)理論

中獸醫(yī)認為發(fā)生于動物外表的病證為外科病，皮膚創(chuàng)傷屬于外科病范疇。發(fā)病原因集中在以下三個方面：一是外感六淫邪毒；二是感受特殊毒素(如蛇毒、蟲毒等)；三是各種損傷(如跌打損傷、燒傷腐蝕等)。創(chuàng)傷治療主要是外治，即局部用藥。中獸醫(yī)提倡瘡瘍輕淺之證，用外治即可收斂?！夺t(yī)學源流》云：“外科之法，最重外治”。創(chuàng)傷后由于外部刺激使動物機體營氣不從，經(jīng)絡阻塞，氣血凝滯。可因郁而化熱，也可因氣血凝滯，絡脈受傷導致血不歸經(jīng)，致使瘀血停而不去。當久病之后可使正氣虧虛，氣血不足，臨床表現(xiàn)為脾胃虧虛或衛(wèi)氣不足[1]?！秲冉?jīng)》云：“膿少清稀口不斂”，“有土無水，萬物不生”。潰瘍瘡面修復需要在有津液的濕性環(huán)境中，津液有滋潤和濡養(yǎng)皮膚生肌的作用?！鹅`樞·癰疽篇》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則腐肉，肉腐則為膿”。津液不足致皮膚、肌肉、骨骼、臟腑等失其濡潤之功，藥物難以到達靶組織，瘡面難以進行修復。津液多而不化則使水濕內生，出現(xiàn)病理變化，阻礙瘡面修復。

近年來，在中藥中發(fā)現(xiàn)并提取了許多能促進皮膚創(chuàng)傷愈合的活性物質，這些活性物質通過控制創(chuàng)面感染，促進局部血管擴張，改善創(chuàng)傷部位的血液循環(huán)，同時具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用來促進創(chuàng)傷愈合[2]。中獸醫(yī)遵循“內外結合”思想對創(chuàng)傷進行治療，強調傷即有瘀。故“活血化瘀”是中獸醫(yī)治療創(chuàng)傷的常用方法，而“偎膿長肉”則是創(chuàng)傷愈合的過程和結果。新鮮創(chuàng)以活血生肌、燥濕收澀為治療原則，適用方劑為生肌散，方中血竭、兒茶止血生肌，乳香、沒藥化瘀，赤石脂、龍骨燥濕，冰片消腫止痛。而化膿創(chuàng)以排膿去腐、活血生肌為治療原則，適應方劑為防腐生肌散，方中枯礬、陳石灰、煅石膏燥濕排膿，鉛丹、輕粉去腐肉，乳香、沒藥活血化瘀，血竭、冰片止血止痛。生肌散和防腐生肌散體現(xiàn)了中獸醫(yī)治療創(chuàng)傷的理論。

2 創(chuàng)傷愈合的分子機制

2.1 一氧化氮在創(chuàng)傷愈合中的作用

近年來，一氧化氮(NO)在創(chuàng)傷愈合中的作用越來越受到學者們的關注。NO是由一氧化氮合酶催化L-精氨酸生成瓜氨酸，同時釋放出小分子。一氧化氮合酶有3種亞型，分別是神經(jīng)型(nNOS)、內皮型(eNOS)和誘導型(iNOS)。研究表明，增加組織或細胞中內皮型的蛋白表達水平或酶活性能夠提高NO水平，促進創(chuàng)傷愈合；反之，則延遲創(chuàng)傷愈合[3]。Connelly L等[4]研究表明，在eNOS基因敲除的鼠骨髓巨噬細胞中，NF-κB活性降低、iNOS表達以及NO含量都減少，故eNOS在引發(fā)早期炎癥和細胞激活中具有關鍵作用。通過腹疝模型試驗證實，選擇性iNOS抑制劑L-N6-亞氨乙基-賴氨酸(L-NIL)可使肉芽組織中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達量減少，延緩傷口愈合[5]。

2.2 細胞在創(chuàng)傷愈合中的作用

創(chuàng)傷愈合的基礎是炎性細胞一系列活動，主要包括中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等。在任何類型炎癥中，最早在炎性病灶出現(xiàn)的是中性粒細胞，隨后是巨噬細胞。創(chuàng)傷愈合中，中性粒細胞在花生四烯酸衍生物、血小板衍化生長因子、血凝塊中的血清和其他物質趨化作用下，成為首先到達創(chuàng)傷的炎癥細胞。但其本身并不參加創(chuàng)傷愈合，而是通過某些介質和酶的趨化、遷移等作用，刺激新生血管的再生和纖維結締組織的形成。與西藥治療創(chuàng)傷引起的免疫細胞不同，外用中藥可顯著增加這些免疫細胞的氧代謝活性，并且加強纖維結合蛋白的作用[6]。在皮膚受到創(chuàng)傷時，巨噬細胞受到某種物質的刺激后被活化，巨噬細胞分泌的物質具有促進血管再生和纖維增生作用，使細胞代謝增強，分泌多種生長因子、細胞因子、炎癥介質，并具有較強的吞噬能力。體外試驗表明創(chuàng)傷愈合過程中，T淋巴細胞發(fā)揮著重要的免疫調節(jié)作用。T淋巴細胞在創(chuàng)傷愈合及纖維組織形成過程中扮演重要角色，它可分泌一系列淋巴因子作用于內皮細胞、成纖維細胞以調節(jié)創(chuàng)傷愈合[7]。王娟[8]發(fā)現(xiàn)脂肪干細胞來源的外泌體(exosomes)可以促進成纖維細胞的遷移和增殖，可以縮短創(chuàng)傷愈合時間，減少瘢痕形成，提高愈合質量，但是其在皮膚創(chuàng)傷修復中的機制尚不清楚。

2.3 細胞因子在創(chuàng)傷愈合中的作用

創(chuàng)傷愈合分為血凝期、炎癥期、增殖期、組織重構四個相互重疊的時期。在這一復雜過程中涉及多種細胞及細胞因子，主要有轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血管內皮生長因子(VEGF)、血小板源性生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)等。TGF-β是一種具有多種功能的生長因子，并對創(chuàng)傷愈合中細胞有雙向調節(jié)作用。根據(jù)細胞種類和分化狀態(tài)的不同而對細胞的趨化、增殖、分化、遷移和黏附等有著不同的作用[9-10]。研究表明，TGF-β是成纖維細胞的趨化因子，可以刺激成纖維細胞分裂增殖[11]，由于成纖維細胞是組織修復的主要細胞，TGF-β可誘導、趨化成纖維細胞進而利于組織的愈合。VEGF主要包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D以及胎盤生長因子(placental growth factor,PLGF)。研究表明，VEGF-A是血管發(fā)生主要調節(jié)因子。通過使用VEGF-A和過量表達VEGF-A受體的成纖維細胞能加速缺血性創(chuàng)傷愈合率[12]。有學者認為，VEGF促血管生成作用可能需要其他細胞因子的協(xié)同，如PDGF、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，b-FGF)、表皮生長因子(epidernal growth factor,EGF)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、TGF等都能使培養(yǎng)皮膚細胞中的VEGF表達高3倍～20倍[13]。俞琦等[14]研究證實,血竭可上調組織工程皮膚移植模型大鼠VEGF的表達，促進創(chuàng)傷愈合。PDGF主要由巨核細胞合成，儲存在血小板α顆粒中[15]，包括PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB、PDGF-CC和PDGF-DD[16]。研究證明，皮膚創(chuàng)傷后1 h就能發(fā)現(xiàn)PDGF表達，伴隨著炎癥細胞的聚集，創(chuàng)傷中后期，其表達水平降低。FGF家族是一類結構相關的多肽因子，目前有22個成員[17]。有學者證明,FGF主要參與創(chuàng)傷愈合過程中早期肉芽組織的形成[18]。纖維母細胞生長因子可以調節(jié)細胞的生長、存活、分化以及轉移。研究發(fā)現(xiàn)，纖維母細胞生長因子不僅能加快表皮增生和血管重建，而且能夠提高新生表皮的抗菌性，同時還能促進VEGF分泌，促進傷口愈合[19]。馬桑提取物可于燒燙傷早期增強創(chuàng)面組織中堿性成纖維細胞生長因子蛋白水平，從而誘導燒傷創(chuàng)面無瘢痕愈合[20]。李德[21]研究證實,松蘿酸鈉能通過加快成纖維細胞的遷移速率，從而使傷口區(qū)域成纖維細胞水平升高，并促進其分泌TGF-β1及膠原蛋白，加速了傷口修復。

3 中藥外用治療創(chuàng)傷機制

3.1 改善創(chuàng)傷局部組織的血液循環(huán)

中獸醫(yī)認為,血淤是導致疼痛的重要原因，所謂“通則不痛，痛則不通”。良好的血液供應為創(chuàng)面提供氧和相應養(yǎng)分，可促進細胞增殖和膠原的形成，能夠運走代謝產(chǎn)物，也是創(chuàng)傷愈合的基礎。何曉靜等[22]研究表明，冰片對實驗性腦缺血有明顯保護作用，可以顯著降低不完全腦缺血時小鼠的腦指數(shù)，明顯縮短氰化鉀致腦缺血后小鼠翻正反射的消失時間，降低腦丙二醛(malonaldehyde，MDA)含量，升高乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)和超氧化物歧化酶 (super oxide dismutase,SOD)活力，表明冰片除可以改善缺血腦區(qū)的能量代謝，還能通過提高腦組織抗氧化酶活性，抑制脂質過氧化反應，進而達到保護腦組織免受損傷的作用。但外用中藥對全身毛細管通透性并無影響，只具有局部調節(jié)作用。張潔[23]證實，外用防腐生肌膏能促進創(chuàng)面血管再生，改善局部創(chuàng)面微循環(huán)淤滯狀態(tài)，增加局部血氧供應，加速創(chuàng)面新陳代謝，促進創(chuàng)面修復。

3.2 促進肉芽組織生長

肉芽組織是由成纖維細胞和新生毛細血管構成。創(chuàng)口肉芽組織中各種氨基酸的含量關系到肉芽組織生長的好壞。如果缺乏相應的游離氨基酸，結締組織增生和膠原纖維合成減弱。成纖維細胞所產(chǎn)生的膠原是細胞外基質(extracellular matrix,ECM)的主要成分，在皮膚中主要是Ⅰ型和Ⅲ型膠原。黃景等[24]認為，地梅子提取物可顯著提高骨折大鼠血清中鈣、磷水平，促進細胞的增殖活動。Chen X H等[25]通過病理組織學觀察證實，外用復方紫歸膏可以顯著的加速創(chuàng)傷愈合，作用機制可能與促進毛細血管增殖，促進肉芽組織生長有關。戈勝等[26]研究表明，防腐生肌膏中血竭有促進成纖維細胞遷移、增殖的作用。

膠原是皮膚創(chuàng)傷組織缺損主要填充組織，膠原的代謝調節(jié)受基質金屬蛋白酶(matrix metallo proteinase,MMPs)及金屬蛋白酶抑制劑調控。MMPs在皮膚創(chuàng)傷后的不同時間都可以看到表達的變化[27]。MMPs家族有MMP1～20等成員[28]，與創(chuàng)傷修復關系密切的主要有MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9、MMP-10、MMP-13等[29]。在創(chuàng)傷愈合早期，MMPs可以降解ECM中的膠原片斷，同時產(chǎn)生趨化因子，進而加速炎性細胞吞噬作用[30]。在創(chuàng)傷發(fā)生后，傷口周圍遷移的角質形成細胞持續(xù)分泌MMP-1，而增殖中的角質形成細胞則不分泌[31]。MMP-2的表達主要受TGF-β1和巨噬細胞刺激蛋白的影響[32]，并且在創(chuàng)傷重塑期也會表達，說明了其在創(chuàng)傷修復過程中的重要作用[33]。Hou Q等[34]研究表明，中藥外用可通過免疫抗炎的作用，從而改善血管生成，調節(jié)膠原構成比例等方式對難愈性創(chuàng)面有非常好的愈合效果。

3.3 抗炎鎮(zhèn)痛作用

獸醫(yī)臨床上常選擇當歸、益母草、乳香、獨活、羌活、黨參、沒藥、三七、紅花等具有活血化瘀作用的中藥用于治療創(chuàng)傷。隨著分子生物學的發(fā)展，中藥抗炎鎮(zhèn)痛已經(jīng)從“整體-器官-細胞”水平研究發(fā)展到基因分子水平。楊曉媛等[35]采用小鼠醋酸扭體法和小鼠熱板法等鎮(zhèn)痛的試驗，探究由乳香、沒藥、細辛、血竭等組成的乳沒鎮(zhèn)痛膠囊的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)乳沒鎮(zhèn)痛膠囊具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。Kant V等[36-37]證實姜黃素具有的抗炎鎮(zhèn)痛作用是通過下調TGF-α、MMP-9、MMP-10等蛋白的表達對糖尿病大鼠皮膚傷口愈合起到促進作用。外用創(chuàng)傷膏促進創(chuàng)面的滲出液與創(chuàng)面有關物質反應，在創(chuàng)面形成一層阻斷細菌所需營養(yǎng)物質攝入的保護屏障，起到隔離創(chuàng)面的作用，減少了外界環(huán)境對創(chuàng)面的污染。而滲出液有自動引流、凈化創(chuàng)面功能，使創(chuàng)面不結痂，并及時將創(chuàng)面滲出物排出，從而阻止了細菌生長繁殖。研究表明，創(chuàng)傷膏中大部分藥物都有抗炎抑菌和殺菌，減輕炎性細胞浸潤，促進炎性滲出物吸收，加速傷口愈合的作用。

4 展望

中藥外治皮膚創(chuàng)傷的研究已經(jīng)由宏觀深入到微觀，由大體水平、細胞水平進入基因分子水平，取得了一些可喜的成果。中獸醫(yī)學者應利用古人及現(xiàn)代創(chuàng)傷修復理論，進一步通過現(xiàn)代臨床和實驗研究手段，以及學科間的相互交叉，篩選、分離出其中療效確切的有效成分，進而開發(fā)應用，具有重要的意義。創(chuàng)傷修復是一個十分復雜的生物學過程，還需要大量的做研究工作，對中藥促進創(chuàng)傷愈合的機制進行更加客觀、全面、深入地研究，為臨床應用提供可靠的理論依據(jù)。