膜性腎病伴發(fā)靜脈血栓栓塞癥的超聲診斷及相關因素分析

張蕾 勇強 程虹 王國勤 包晶晶 王言憬

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人腎病綜合征常見病理類型，＞60歲人群發(fā)病率位于第一位[1］。靜脈血栓栓塞癥(vein thrombosis embolism，VTE)是 MN最常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率10%～15%，主要包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)[2］。VTE會影響MN患者治療效果和預后，嚴重者會導致死亡，VTE主要影像學診斷方法有彩色多普勒超聲、CT血管成像(CT angiography，CTA)、MR血管成像(MR angiography，MRA)或數字減影血管造影術 (digital subtraction angiography，DSA)。CTA、MRA和DSA均價格昂貴，檢查耗時，不宜篩查隨訪，有造影劑不良反應。本研究使用彩色多普勒超聲(CDF2)檢查疑有VTE MN患者，并對比血栓組和無血栓組患者的實驗室檢查結果進行對比，旨在探討CDF2診斷MN患者VTE價值。

資料與方法

1.研究對象 選取2011年11月至2017年10月，于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院住院經腎穿活檢病理證實MN患者104例，男性77例，女性27例，年齡19～83歲，平均(55.0±14.2)歲。肺栓塞均行肺通氣灌注掃描肺顯像或肺部CTA確診。

2.儀器與方法 應用日立HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5-1MHz及7-3MHz；東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5-1MHz及9-4 MHz。

靜脈血栓診斷標準[3］：靜脈管腔內見低回聲，CDFI：靜脈管腔局部血流信號變細為部分性血栓，局部未見明顯血流信號為完全性血栓。

3.統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。非正態(tài)分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25，P75)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.血栓組一般資料 104例MN患者中，血栓組26例(29處)，其中肺動脈栓塞14例(包括7例單純性肺栓塞)、腎靜脈血栓5例、下腔靜脈血栓2例、髂靜脈血栓4例、下肢靜脈血栓4例。VET發(fā)生率為24.0%(26/104)。距MN發(fā)病時間最長3年余，最短以肺栓塞起病。

2.血栓組與無血栓組實驗室檢查結果比較見表1 血栓組血清白蛋白低于無血栓組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。血栓組血清肌酐、D-二聚體及纖維蛋白原均高于無血栓組，兩組之間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。24h尿蛋白定量及凝血酶原時間兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組實驗室檢查結果對比[ˉ±s，M(QR)］

表1 兩組實驗室檢查結果對比[ˉ±s，M(QR)］

項目 血栓組(n=26) 無血栓組(n=78) P值22.05±6.95 28.46±8.27 0.002凝血酶原時間 10.85(9.98，19.10) 10.00(9.50，10.50) 0.873纖維蛋白原/(g/L) 5.21±2.47 3.62(3.23，4.20) 0.033 D-二聚體/(μg/L) 915.0(197.75，2578.50) 205.00(124.50，343.50) 0.000肌酐/(μmol/L) 139.8±112.9 78.65(59.70，103.30) 0.023 24h 尿蛋白定量/(mg/24h) 7890.55(3502.11，18925.08) 4848.16(3366.98，15577.51)血清白蛋白/(g/L)0.204

圖1 左腎靜脈血栓圖像 A：灰階超聲顯示左側腎竇內及左側輸尿管走行區(qū)可見不規(guī)則低回聲；B：能量多普勒超聲顯示低回聲內部可見血流信號；C：上述低回聲內可探及靜脈樣血流頻譜；D：超聲造影主腎靜脈低回聲內部可見造影劑灌注；E：CTV顯示左腎靜脈血栓

3.超聲診斷VTE 在血栓組26例(29處)中，超聲診斷靜脈血栓15處，其中5例下肢靜脈血栓患者合并肺栓塞，1例腎靜脈血栓患者合并肺栓塞，1例腎靜脈血栓患者合并下肢靜脈血栓及肺栓塞。在5例腎靜脈血栓中，1例誤診為腎積水，見圖1。

討 論

MN起病隱匿，極易發(fā)生血栓栓塞癥，文獻報道其發(fā)病率29%～60%，可能與對MN并發(fā)VTE認知程度和篩查手段有關[1，4，6］。 腎靜脈血栓最常見， 而肺栓塞是最嚴重并發(fā)癥，如未能及時有效診斷和治療，會延長住院時間、增加治療費用，威脅生命，其死亡率高達 35%[5］。

MN發(fā)生VTE機制目前尚未明確，既往研究認為，低蛋白血癥是發(fā)生VTE獨立危險因素[6］。本研究結果表明，血栓組血清白蛋白低于無血栓組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，與既往研究相符，這可能與低蛋白血癥促進肝臟合成凝血因子增多有關。凝血酶原時間、纖維蛋白原和D-二聚體是反映凝血因子激活、纖溶系統(tǒng)亢進的實驗室檢查指標，本研究中血栓組纖維蛋白原和D-二聚體明顯高于無血栓組，表明患者體內發(fā)生凝血，激活了纖溶系統(tǒng)，并降解交聯(lián)纖維蛋白形成了片斷。凝血酶原時間血栓組與非血栓組無明顯差異，據文獻報道，凝血酶原時間減低與血栓栓塞性疾病有關，但正常凝血酶原時間仍然會有血栓形成或栓塞的可能[7］。由于實驗室檢查存在假陰性和假陽性[6］，MN患者必須結合影像學檢查，明確是否存在VTE。

DSA是診斷VTE的金標準，但因其為有創(chuàng)性檢查，對比劑易引起急性腎損傷，現很少應用[8］。CTA和MRA具有高敏感性和特異性，但造影劑具有肝、腎毒性，操作復雜，短期內不能重復檢查，難以常規(guī)篩查和隨訪[8］。CDF2操作簡便、準確性高，可對腎靜脈、下腔靜脈、髂靜脈及下肢深靜脈連續(xù)掃查，肺動脈內異?；芈?，三尖瓣反流壓差間接估測肺動脈高壓，提示肺栓塞。CDF2對靜脈血栓篩準確性與超聲儀器靈敏度、操作者經驗和熟練程度有關[4］。本研究利用的超聲聲學造影技術(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)，利用造影劑微氣泡的聲散射功能，經周圍靜脈注射超聲聲學造影劑，使造影劑進入循環(huán)系統(tǒng)，顯示血管更加清晰。造影劑聲諾維(SonoVue)是外裹六氟化硫的混懸型微氣泡，經肺循環(huán)排出，無肝腎毒性，過敏反應發(fā)生率很低，更適用于血管造影檢查禁忌征，尤其是腎功能不全的患者[9］，為MN患者提供更安全、可靠的影像學檢查方法。本組中出現1例腎靜脈血栓誤診病例，首次超聲檢查將擴張靜脈內的血栓誤認為是腎積水及擴張輸尿管內的血凝塊，考慮與醫(yī)生對腎靜脈血栓診斷經驗不足未全面評估有關。D-二聚體陽性或陰性但高危MN患者應及時行CDF2及CEUS檢查，除外VTE存在。

綜上所述，CDF2可作為MN患者VTE篩查、療效評估及隨訪首選影像學檢查方法。