劉春明 王正飛 楊龍 蘭占占

隨著手術(shù)技巧、麻醉技術(shù)及相關(guān)手術(shù)器械研制開發(fā)水平的不斷提高，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)近年來得到迅速推廣。該術(shù)式的興起和改進(jìn)最大程度上克服了傳統(tǒng)手術(shù)存在體外循環(huán)損傷及心臟缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1-2］。CABG圍手術(shù)期對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估相關(guān)的生化指標(biāo)研究較少，尋找適用于監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期心肌缺血的預(yù)警分子具有重要的臨床意義。本研究選取心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP)和心肌肌鈣蛋白 I(cardiac troponin I，cTnI)作為研究對(duì)象，評(píng)估兩者在體外和非體外循環(huán)下CABG術(shù)圍手術(shù)期的變化規(guī)律，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 篩選我院自2016年5月至2018年5月，收治的實(shí)施CABG術(shù)患者70例作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式的不同將入選患者分為非體外循環(huán)組(35例)和體外循環(huán)組(35例)，入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；②近期內(nèi)無急性心肌梗死(1個(gè)月內(nèi))；③無嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙者；④無急慢性感染、心臟瓣膜病、惡性心律失常、惡性腫瘤及自身免疫性疾病史；⑤無心臟手術(shù)史；⑥無合并先心病患者；⑦實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)生化血常規(guī)正常者；⑧無外周血管病變者。所有入選患者均告知實(shí)驗(yàn)的目的及意義并簽署知情同意書。

2.方法 (1)非體外循環(huán)組：氣管插入全身麻醉，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身肝素化，獲取乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備用，打開心包，確定病變血管，維持心率、收縮壓穩(wěn)定，放置冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定器。采用分流栓、吹CO2的方法，吹散吻合口處的出血，保持吻合部位術(shù)野清晰，遠(yuǎn)端采用7-0 Prolene縫線端側(cè)吻合，近端吻合時(shí)，于升主動(dòng)脈壁采用打孔器打孔后，6-0 Prolene縫線連續(xù)縫合。檢查各吻合口無出血，魚精蛋白中和肝素，放置引流管關(guān)胸。術(shù)后回監(jiān)護(hù)病房。

(2)體外循環(huán)組：氣管插管低體溫麻醉，全身全身肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)，心表面覆以冰屑，心臟灌注停跳液使心臟停搏，顯露靶血管，血管吻合及術(shù)后處理同上。

(3)血清H-FABP、cTnI濃度的測(cè)定：兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h)分別取全血5mL，靜置30min后離心5min，取上層血清1.5mL貯存于-80℃冰箱待檢測(cè)。血清標(biāo)本統(tǒng)一在我院化驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，H-FABP濃度測(cè)定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)；CTnI采用CTnI試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒操作流程進(jìn)行操作。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h等不同時(shí)間點(diǎn)血清中H-FABP和cTnI濃度水平的變化。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間差異顯著性檢驗(yàn)采用單因素方差分析。采用Spearman秩相關(guān)的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法分析進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料對(duì)比 (1)非體外循環(huán)組中，男性21例，女性14例；年齡在45～75歲之間，平均年齡(58.9±5.2)歲；合并2型糖尿病6例，高血脂3例，高血壓10例；術(shù)前心功能：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)5例；冠狀動(dòng)脈造影示3支病變15例，左主干合并3支病變16例，2支病變2例；LVEF(59.3±6.3)%。

(2)體外循環(huán)組中，男性19例，女性16例；年齡在42～76歲之間，平均年齡(58.5±4.9)歲；合并2型糖尿病8例，高血脂5例，高血壓9例；術(shù)前心功能：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)5例；冠狀動(dòng)脈造影示3支病變13例，左主干合并3支病變17例，2支病變5例；LVEF(60.8±7.1)%。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)兩組血清H-FABP濃度的變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h)血清中H-FABP濃度水平的變化，非體外循環(huán)組明顯低于體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1，圖1)。

表1 兩組血清中H-FABP濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

表1 兩組血清中H-FABP濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

組別 體外循環(huán)組(n=35)非體外循環(huán)組(n=35) t值 P值術(shù)前1.62±0.32 1.65±0.29 0.4110 0.6823術(shù)后6h 28.63±4.14 22.91±5.67 4.8201 ＜0.001術(shù)后12h 48.94±6.26 36.92±4.43 9.2726 ＜0.001術(shù)后24h 35.67±5.22 30.36±4.81 4.1756 ＜0.001術(shù)后48h 10.66±2.12 7.14±1.63 7.7873 ＜0.001 F值 4.012 4.269 P值 ＜0.05 0.05

3.圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)兩組血清cTNI濃度的變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h)血清中 cTNI濃度水平的變化，體外循環(huán)組明顯高于非體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2，圖2)。

4.非體外循環(huán)組血清H-FABP濃度和cTNI濃度峰值的相關(guān)性分析 非體外循環(huán)組血清H-FABP濃度和CTNI濃度峰值的相關(guān)性分析進(jìn)行Spearman秩相關(guān)的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法分析，結(jié)果顯示，H-FABP濃度和 cTNI濃度峰值呈正相關(guān)(r=0.7577，P=0.006，圖3)。

圖1 兩組血清中H-FABP濃度變化

表2 兩組血清中cTNI濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

表2 兩組血清中cTNI濃度變化的比較(ˉ±s，μg/L)

組別 體外循環(huán)組(n=35)非體外循環(huán)組(n=35) t值 P值術(shù)前0.13±0.03 0.14±0.04 1.1832 0.2408術(shù)后6h 1.76±0.26 1.29±0.23 8.0101＜0.001術(shù)后12h 3.25±0.58 2.84±0.46 3.2766＜0.001術(shù)后24h 2.33±0.62 1.78±0.52 4.0211＜0.001術(shù)后48h 1.28±0.16 0.86±0.18 10.3174＜0.001 F值 4.109 4.681 P值 ＜0.05 ＜0.05

圖2 兩組血清中cTNI濃度變化

圖3 非體外循環(huán)組血清H-FABP濃度和cTNI濃度峰值的相關(guān)性分析

討 論

冠心病又稱缺血性心臟病，其病因復(fù)雜，與不良生活習(xí)慣、生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)的改變、社會(huì)心理壓力及社會(huì)老齡化等多種因素相關(guān)。近年來，冠心病的發(fā)病率也呈年輕化趨勢(shì)，冠心病的防治依然是當(dāng)前心血管研究的熱點(diǎn)問題之一。盡管目前介入技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，CABG術(shù)仍然是內(nèi)科保守治療效果差不適宜進(jìn)行介入治療患者的主要是治療方式[3-4］。非體外循環(huán)CABG術(shù)即不停跳CABG術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相關(guān)研究顯示，該術(shù)式在降低術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)中術(shù)后輸血量、縮短住院時(shí)間及降低高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面療效顯著[5-6］。盡管其對(duì)心肌損傷較小，但如何盡早發(fā)現(xiàn)心肌損傷，是臨床實(shí)踐中亟需解決的問題[7］。本研究探討圍手術(shù)期HFABP和cTnI濃度變化規(guī)律，為早期判斷心肌損傷提供理論依據(jù)。

已知FABP是一種低分子量細(xì)胞漿蛋白，主要參與細(xì)胞內(nèi)脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝，其相對(duì)分子量約為14 500，由132個(gè)氨基酸組成。正常情況下血液中檢測(cè)不出，在心肌細(xì)胞中的含量較高，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，H-FABP可迅速?gòu)陌麧{釋放入血。研究顯示，H-FABP是CABG術(shù)后診斷心肌損傷更快速的心肌標(biāo)志物，對(duì)圍術(shù)期心肌缺血事件能夠及時(shí)準(zhǔn)確做出判斷。其靈敏性高，具有較好的陽性預(yù)測(cè)率[8-9］。

cTnI時(shí)一種對(duì)心肌損傷高度特異的調(diào)節(jié)蛋白，僅存在于心房肌和心室肌中，當(dāng)心肌細(xì)胞未受損時(shí)，cTnI不能透出細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，因此，cTnI是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志，具有較高的特異性[10］。

本研究對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h)血清H-FABP和血清cTnI濃度水平的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，兩組患者均升高，非體外循環(huán)組水平低于體外循環(huán)組，提示H-FABP濃度水平是心肌受損的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，非體外循環(huán)組對(duì)心肌損傷相對(duì)較小，且兩者均在術(shù)后12h濃度水平達(dá)到最大值。但有研究顯示，血清HFABP濃度升高早于 cTnI，較 cTNI更為敏感[11-12］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清中H-FABP和cTnI濃度的變化，為盡早制定圍手術(shù)期最佳治療方案，盡早實(shí)施干預(yù)提供理論依據(jù)，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究進(jìn)一步顯示，血清H-FABP和CTNI呈正相關(guān)，兩者水平越高，提示患者預(yù)后越差。聯(lián)合對(duì)兩指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于提高非體外循環(huán)CABG術(shù)圍術(shù)期心肌損傷的早期診斷效率。

總之，早期評(píng)估非體外循環(huán)CABG術(shù)術(shù)后心肌損傷程度，盡早采取積極有效的心肌保護(hù)措施，是非體外循環(huán)CABG術(shù)后重要的環(huán)節(jié)。充分了解圍手術(shù)期H-FABP和cTnI濃度變化規(guī)律，對(duì)預(yù)測(cè)非體外循環(huán)CABG術(shù)后預(yù)后具有積極的臨床意義。