張金星，　祖慶泉，　施海彬

胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，大多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期，手術(shù)切除率僅為10%～20%，5年存活率不到5%［1-2］。約2/3胰腺癌患者由于膽總管的侵犯會(huì)同時(shí)出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀［3］，對(duì)于不能根治性切除患者，膽道支架植入術(shù)是一種安全有效的治療措施［4］。膽汁內(nèi)引流符合人體生理需要，可以緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。為了更加準(zhǔn)確地評(píng)估影響該類患者生存期的相關(guān)因素，對(duì)2012年1月至2016年9月在我科接受介入治療的42例不可切除胰腺癌合并膽道梗阻患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1　材料與方法

1.1　材料

1.1.1臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI或組織病理學(xué)確診為胰腺癌患者。②血清總膽素（TBIL）＞34 μmol/L，其中結(jié)合膽紅素比例＞50%。③無外科手術(shù)指征。④PS評(píng)分≤2分。⑤肝功能Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶侵犯肝內(nèi)分支膽管。②膽總管外科術(shù)后縮短。③膽道支架植入術(shù)后長(zhǎng)期開放外引流。④隨訪資料不全者。本研究共納入42例患者（男29例，女13例），年齡 34～92歲（平均66.7歲）。所有患者中30例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為胰腺癌，12例通過影像學(xué)檢查、腫瘤指標(biāo)及遠(yuǎn)期隨訪顯示病變進(jìn)展等病史明確為胰腺癌所致膽道梗阻。術(shù)前膽道感染13例，術(shù)前TBIL為46.5～753.0 μmol/L，（平均 239.7 μmol/L），黃疸病史 2～55 d（平均 16.4 d）。根據(jù)2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)23例。

1.1.2操作器械經(jīng)皮肝臟穿刺套件（Cook，美國(guó)），5 F 的 Corba導(dǎo)管（Cook，美國(guó)），0.035 英寸超滑導(dǎo)絲（Terumo，日本），8～12 F 膽道外引流管（Cook，美國(guó)）。膽道支架為直徑8 mm、長(zhǎng)度6～8 cm的國(guó)產(chǎn)（南京微創(chuàng)，中國(guó)）或進(jìn)口（Bard，德國(guó)）支架。

1.2　方法

1.2.1操作方法所有患者均在DSA透視下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，了解梗阻部位、程度及范圍。術(shù)前感染者則先予以外引流，待感染控制后行支架植入。所有支架遠(yuǎn)端均跨壺腹部方式放置，支架近端應(yīng)至少覆蓋膽管狹窄段上端2 cm的安全范圍，支架遠(yuǎn)端以不超過壺腹部1 cm為宜。對(duì)于支架放置后術(shù)中造影顯示引流效果不明確的患者留置外引流管。

1.2.2相關(guān)因素選擇性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期、血清CA19-9、TBIL、膽管狹窄長(zhǎng)度及術(shù)后是否化療等因素作為參數(shù)。實(shí)驗(yàn)室生化及常規(guī)檢查以手術(shù)當(dāng)天或術(shù)前1～3 d末次檢查為準(zhǔn)，梗阻時(shí)間為患者自覺出現(xiàn)黃疸癥狀至接受膽道引流術(shù)之間的天數(shù)，膽管狹窄長(zhǎng)度通過術(shù)中膽管造影測(cè)量得出。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪所有患者術(shù)后予以保肝、抗炎等支持治療，對(duì)支架植入術(shù)后放置外引流管患者，術(shù)后關(guān)閉外引流管，術(shù)后無膽道感染、復(fù)查總膽紅素下降且再次造影顯示膽道內(nèi)支架通暢者，2～7 d拔出外引流管。

術(shù)后化療方案為吉西他濱1 000 mg/m2，30 min經(jīng)靜脈給藥，每周1次，持續(xù)3周，28 d為1個(gè)周期。抗腫瘤治療均持續(xù)到患者體力狀況差或無法耐受不良反應(yīng)后終止。

通過定期復(fù)查電子病歷記錄、門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為初次膽道支架植入時(shí)間至患者死亡或隨訪截止時(shí)間（2017年3月31日）。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，先行單因素Cox回歸分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)行多因素Cox回歸分析，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存曲線繪制采用Kaplan-Meier方法，生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1　生存期及術(shù)后相關(guān)結(jié)果

隨訪期間36例患者死亡，死亡率為85.7%，患者中位生存期為197 d，其中3個(gè)月、6個(gè)月、1年生存率分別為73.8%、57.1%、16.7%。膽道支架術(shù)后并發(fā)癥主要包括支架再阻塞（10例，23.8%）、膽道感染（8例，19%）、急性胰腺炎（1 例，2.4%）。 支架再阻塞患者中，5例再次行經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)，另5例患者因病情進(jìn)展迅速及自身原因未行進(jìn)一步手術(shù)治療。膽道感染和胰腺炎患者經(jīng)內(nèi)科保守治療均有效處理。

2.2　影響生存期的單因素分析

對(duì)患者的所有相關(guān)因素進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤直徑、TNM分期、CA19-9及膽管狹窄長(zhǎng)度4個(gè)因素是影響胰腺癌合并梗阻性黃疸患者生存期的相關(guān)因素（表1）。

2.3　影響生存期的多因素分析

以α＝0.2為標(biāo)準(zhǔn)，使用后退法，剔除年齡、術(shù)前引流、腫瘤直徑及血清TBIL后，最后將性別、TNM分期、CA19-9、術(shù)后是否化療以及膽管狹窄長(zhǎng)度納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示TNM分期和CA19-9是影響胰腺癌合并梗阻性黃疸患者生存期的相關(guān)因素（表2）。TNM分期越晚，患者預(yù)后越差，P＝0.012；術(shù)前CA19-9水平大于500 U/mL患者較CA19-9水平小于500 U/mL患者預(yù)后差，P＜0.001。此外，接受化療的患者（264 d）要比未接受化療的患者（197 d）在總生存期方面更有優(yōu)勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＝0.38（圖 1）。

3　討論

經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入已成為姑息性治療胰腺癌合并梗阻性黃疸患者安全有效的方法，可以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于影響惡性梗阻性黃疸預(yù)后的相關(guān)因素，我們之前的研究表明，術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh分級(jí)≥10分及術(shù)后未行抗腫瘤治療是影響低位膽道梗阻長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素［5］。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為腫瘤分期、支架類型及術(shù)后膽紅素水平是影響其預(yù)后的相關(guān)因素［6］。 吳杰等［7］認(rèn)為術(shù)后放化療可明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑、膽管狹窄長(zhǎng)度單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析無相關(guān)性；多因素分析顯示TNM分期和CA19-9水平是影響胰腺癌所致梗阻性黃疸患者生存期的相關(guān)因素。

表1　胰腺癌合并梗阻性黃疸患者預(yù)后的單因素分析

表2　胰腺癌合并梗阻性黃疸患者預(yù)后的多因素分析

圖1　不同參數(shù)生存期曲線

CA19-9對(duì)于診斷胰腺癌具有較高的靈敏度［8］，本研究發(fā)現(xiàn)CA19-9水平與胰腺癌所致梗阻性黃疸患者的預(yù)后密切相關(guān)［9］。CA19-9≤500 U/mL患者中位生存期為248 d，而CA19-9＞500 U/mL患者中位生存期為128 d，提示此類患者預(yù)后不佳。

對(duì)于可外科手術(shù)切除的胰腺癌患者，TNM分期可有效的評(píng)估患者的預(yù)后［10-11］。本研究顯示，TNM分期是影響胰腺癌所致梗阻性黃疸患者生存期的重要因素。Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的中位生存期分別為 337、205和 140 d，隨著 TNM分期的增加，患者的生存期明顯呈縮短趨勢(shì)，P＝0.012。

本研究還分析吉西他濱靜脈化療對(duì)胰腺癌合并梗阻性黃疸預(yù)后的影響。本研究顯示接受化療的患者（264 d）要比未接受化療的患者（197 d）在總生存期方面更有優(yōu)勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＝0.38?？紤]與胰腺癌為乏血供腫瘤、對(duì)常規(guī)全身靜脈化療不敏感有關(guān)。本研究中有5例患者接受經(jīng)皮動(dòng)脈灌注化療，平均生存期為323 d，結(jié)合本研究結(jié)果和既往文獻(xiàn)，對(duì)于胰腺癌所致黃疸引流術(shù)后的患者，可考慮行選擇性動(dòng)脈灌注化療，保證腫瘤局部高濃度的抗癌藥物，以提高患者生存期［12-13］。

綜上所述，采用經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)治療胰腺癌合并梗阻性黃疸患者時(shí)，TNM分期和CA19-9是影響該類患者生存期的相關(guān)因素，對(duì)術(shù)前評(píng)估該類患者的預(yù)后及治療方案的選擇有一定參考意義。

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