基于藥品質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系的合理用藥管理實(shí)踐

沈冬梅，魏玲，楊文華，蔡潔清

(江西省九江市第一人民醫(yī)院藥劑科，九江 33200)

為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，我省出臺(tái)了多個(gè)合理用藥監(jiān)管辦法，將合理用藥作為醫(yī)院藥事管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重點(diǎn)考核內(nèi)家容之一，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查、示范點(diǎn)評(píng)與通報(bào)，以期為進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。我院藥劑科以三級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，根據(jù)其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)建立了藥品質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系[1-3]，再結(jié)合我院平時(shí)在合理用藥管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，近年來(lái)開(kāi)始摸索基于我院藥品質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系的藥品合理用藥的管理方法，不斷在修訂與完善臨床合理用藥制度和提出改進(jìn)措施，于2017年制定了臨床合理用藥管理制度，使臨床用藥科學(xué)化、合理化，控制藥占比。本文擬對(duì)本院合理用藥管控措施、規(guī)范臨床用藥、合理用藥指標(biāo)控制等方面進(jìn)行分析總結(jié)，以期為合理用藥管理工作提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源從醫(yī)院的HIS系統(tǒng)的藥房管理系統(tǒng)、藥庫(kù)管理系統(tǒng)及上海復(fù)高抗菌藥物管理系統(tǒng)中調(diào)取我院管理前（2016年）和管理后（2017年）的藥占比、基藥使用金額比例、門(mén)診處方人次均藥費(fèi)、門(mén)診患者靜脈輸液使用率、抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)等合理用藥指標(biāo)。抽取我院合理用藥檢查范圍內(nèi)的管理前（2016年第3季度）病例2335份、處方300份，管理后（2017年第3季度）病歷2371份、處方300份。

1.2評(píng)價(jià)方法利用EXCEL對(duì)合理用藥管理前后的合量用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比和分析。對(duì)病例、處方依據(jù) 《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年）《中國(guó)國(guó)家處方集》（第17版）《新編藥物學(xué)》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.3建立合理用藥工作管理體系

1.3.1組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視，加強(qiáng)組織，建立了合理用藥管理小組、合理用藥公室、合理用藥小組通力合作的合理用藥管理組織機(jī)構(gòu)，進(jìn)行三級(jí)管理，明確了各級(jí)管理的機(jī)構(gòu)職責(zé)。其中，合理用藥管理小組由醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、院領(lǐng)導(dǎo)班子為副組長(zhǎng)組成，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院合理用藥管理的領(lǐng)導(dǎo)工作，保障其順利實(shí)施。合理有藥辦公室由分管院長(zhǎng)為主任；藥劑科科長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)為副主任；院感、檢驗(yàn)、醫(yī)保、紀(jì)檢、財(cái)務(wù)、信息等科主任為成員，辦公室設(shè)于醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院臨床合理用藥牽頭部門(mén)，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感等部門(mén)共同負(fù)責(zé)日常管理工作。專(zhuān)家?guī)煊扇号R床科室主任及主診組長(zhǎng)上的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)考核選拔組成，為合理用藥工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢，審核并評(píng)定由合理用藥小組提供的用藥合理性評(píng)估報(bào)告，進(jìn)行合理用藥性點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)議，全力配合合理用藥相關(guān)工作，保證合理用藥管理體系的正常運(yùn)行。合理用藥小組由藥劑科各專(zhuān)業(yè)臨床藥師經(jīng)考核選拔組成，負(fù)責(zé)合理用藥對(duì)臨床用藥各方面存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，形成初始評(píng)價(jià)結(jié)果，輔助專(zhuān)家小組完成合理用藥的分析評(píng)估。

1.3.2完善了合理用藥的制度與程序根據(jù)文獻(xiàn)研究法、國(guó)家相關(guān)政策、法規(guī)、等規(guī)章制度及醫(yī)院情況設(shè)定了合理用藥指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)、合理用藥規(guī)范，部分指標(biāo)分解到科室，實(shí)施合理用藥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和警示。

對(duì)醫(yī)院藥品用量進(jìn)行分析及預(yù)警，包括單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、重點(diǎn)藥品用藥總量監(jiān)控公示制度、臨床科室用藥監(jiān)控公示制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控制度、抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度針對(duì)以下四種情況的用藥進(jìn)行占評(píng)：⑴特定藥物如抗菌藥物、單品種排名在前列的藥品、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、輔助用藥、抗腫瘤藥物、醫(yī)保核減藥品等；⑵特定醫(yī)師如：使用排名前列的醫(yī)師、不合理用藥現(xiàn)象頻發(fā)的醫(yī)生；⑶特定科室如以臨床科室為單位進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)各科室處方、醫(yī)囑存在的共性問(wèn)題；⑷特定疾病用藥點(diǎn)評(píng)如針對(duì)某種疾病進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以發(fā)現(xiàn)全院該類(lèi)疾病存在的用藥問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。

加強(qiáng)監(jiān)管管理，建立獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥的積極性和自覺(jué)性，如定期在OA系統(tǒng)、院周會(huì)、科主任飛信群、微信群、季度簡(jiǎn)報(bào)等多樣形式公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況。根據(jù)檢查結(jié)果根據(jù)獎(jiǎng)懲制度提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定，并將考核結(jié)果記入醫(yī)師定期考核技術(shù)檔案，并作為個(gè)人職稱(chēng)評(píng)聘的依據(jù)之一；將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師和科室的一項(xiàng)指標(biāo)，全年合理用藥指標(biāo)不達(dá)標(biāo)科室取消醫(yī)生和科室的評(píng)先評(píng)優(yōu)。紀(jì)檢監(jiān)察室負(fù)責(zé)牽頭，和醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門(mén)一起對(duì)臨床用藥不合理的醫(yī)生進(jìn)行警示談話，對(duì)單品種前10使用異常的品種的生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)的經(jīng)銷(xiāo)商進(jìn)行警示談話。臨床科主任是科室合理用藥管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室合理用藥的監(jiān)督管理工作，科主任查房要重點(diǎn)監(jiān)管合理用藥內(nèi)容；科主任必須將合理用藥指標(biāo)納入科室質(zhì)控指標(biāo)，加強(qiáng)科室合理用藥質(zhì)控力度，科室質(zhì)量和安全管理小組每月進(jìn)行科室合理用藥點(diǎn)評(píng)到具體的病例和不合理用藥醫(yī)生，落實(shí)職能部門(mén)的整改意見(jiàn)。相關(guān)職能部門(mén)對(duì)存在不合理用藥的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)采取教育、培訓(xùn)、批評(píng)等措施。

1.4加強(qiáng)信息化支持醫(yī)院建立萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、期刊檢索、數(shù)字圖書(shū)館等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，為文獻(xiàn)檢索提供便利；引進(jìn)美康合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS)、上海復(fù)高抗菌藥物管理系統(tǒng)、藥房管理等監(jiān)控軟件，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)聯(lián)接，提供了合理用藥的技術(shù)支持與監(jiān)管。利用這類(lèi)合理用藥信息化管理軟件實(shí)現(xiàn)合理用藥指標(biāo)的監(jiān)控，對(duì)科室用藥、單品種用藥總量、輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控藥品、分類(lèi)藥品、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控與預(yù)警干預(yù)；對(duì)部分藥物實(shí)行級(jí)別權(quán)限管理，如抗菌藥物使用權(quán)限三級(jí)管理，輔助用藥的科室品種權(quán)限管理，信息化控制特殊抗菌藥物使用流程等；對(duì)合理用藥指標(biāo)院、科兩級(jí)指標(biāo)及異常增長(zhǎng)的預(yù)警管理；對(duì)異常醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)實(shí)行警示提醒。

2　結(jié)果

觀察2016-2017年第三季度的合理用藥主要指標(biāo)情況可發(fā)現(xiàn)，藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比例、單品種用藥總量前十中輔助用藥金額占單品種用藥總量前十藥品金額比例、中成藥物占藥品總金額比例等指標(biāo)在逐漸下降，病例、處方用藥逐漸合理化，國(guó)家基本藥物品種使用金額比例、抗菌藥物指標(biāo)符合目標(biāo)值具體情況見(jiàn)表1。

3　討論

3.1合理用藥管理體系亮點(diǎn)我院從建立合理用藥組織機(jī)構(gòu)并細(xì)化其職責(zé)與分工、完善制度建設(shè)、強(qiáng)化指標(biāo)管理、實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和警示、開(kāi)展合理用藥點(diǎn)評(píng)、信息化支持、日常監(jiān)管、執(zhí)行獎(jiǎng)懲、多部門(mén)協(xié)作等方面對(duì)建立了合理用藥管理體系，旨在規(guī)范臨床用藥管理，控制藥占比，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。

3.2合理用藥大部分指標(biāo)明顯改善經(jīng)合理用藥管理之后我院藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比例、單品種用藥總量前十中輔助用藥金額占單品種用藥總量前十藥品金額比例、中成藥物占藥品總金額比例在逐漸下降，特別是輔助用藥從管理前的32.94%下降到7.33%，下降率為77.75%，這歸功于本院對(duì)輔助用藥進(jìn)行科室限定使用品種、異常增長(zhǎng)限量、處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等的輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)管理，減少了輔助用藥濫用的現(xiàn)象。同時(shí)醫(yī)院還通過(guò)藥占比科室指標(biāo)化、重點(diǎn)藥品監(jiān)控、加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管等管理以期藥占比達(dá)到30%，符合醫(yī)改要求。

近幾年我院通過(guò)抗菌藥物科主任責(zé)任狀、抗菌藥物指標(biāo)具體到科室、處方點(diǎn)評(píng)、信息化管理、院內(nèi)部加強(qiáng)監(jiān)督與管理等手段進(jìn)行抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，我院抗菌藥物使用在逐漸規(guī)范化，質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)，通過(guò)進(jìn)一步的合理用藥管理后，部分指標(biāo)進(jìn)一步下降，如：門(mén)、急診患者就診抗菌藥物人均費(fèi)用從管理前的8.84下降到管理后的5.85，下降率為33.82%；住院患者抗菌藥物人均費(fèi)用從管理前的723.01下降到管理后的617.72，下降率為14.56%。

本次抽取管理前 （2016年第3季度）2335病例中用藥不合理病例282份，合理病例2053份，300張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏?4份，合理處方286；管理后（2017年第3季度）2371病例中用藥不合理病例157份，合理病例2214份，300張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏?0份，合理處方290。自醫(yī)院規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)流程，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)范圍和力度，執(zhí)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用等形式來(lái)規(guī)臨床用藥，病例、處方合理率分別從87.92%、95.33%提高到93.38%、96.67%，上升率分別為6.21%、1.41%，合理用藥水平得到提高。

表1　2016-2017年第三季度合理用藥主要指標(biāo)情況

[1]郭君，劉五江.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)探討[J].中國(guó)藥業(yè)，2017，26(8)：84-87.

[2]胡日查，董麗.我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施情況及對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的提高作用[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，23(14)：1-3.

[3]彭?，?，李健，陳新.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院藥學(xué)工作的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，23(20)：94-95.