羅雅幸 張凱博 李興志△

（1廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院西院疼痛科，柳州543000；2吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)功能疾病中心疼痛科，長春130021）

據(jù)統(tǒng)計，帶狀皰疹的終生發(fā)病率為30%[1]，每年的發(fā)病率為2.5‰～5.8‰[2～4]，有5%～30%病人可發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia,PHN)，且隨年齡增長PHN的發(fā)病率逐步升高[5,6]。我國已經(jīng)步入老齡化社會，未來病例會逐漸增加。PHN病人通常出現(xiàn)自發(fā)劇烈疼痛，持續(xù)時間長，頑固難治，嚴重影響病人日常工作及生活，往往伴有情感障礙。PHN給病人及社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[7]。目前國內(nèi)外針對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療手段除了藥物治療外，神經(jīng)阻滯[8,9]、脈沖射頻 (pulse radiofrequency, PRF)[10,11]以及臭氧注射[12,13]均有效并成為研究熱點。然而，目前沒有脈沖射頻聯(lián)合臭氧的綜合治療應用于PHN的研究。我們在前期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，在脈沖射頻+復合液的基礎治療上聯(lián)合椎間孔注射臭氧后，PHN病人疼痛能快速緩解。因此本研究擬通過觀察CT引導下背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術聯(lián)合椎間孔注射臭氧及復合液綜合治療PHN的有效性及安全性，對PHN的治療提供理論與實驗依據(jù)。

方 法

1. 一般資料

收集2014年9月19日至2016年01月05日于吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)功能疾病中心-疼痛科符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛標準的住院病人。

本研究通過組長單位—廣州市紅十字會醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組病人均通過病人本人或病人指定家屬簽署知情同意書。分組及每組的處理方法：最后將符合上述標準的病人，按就診順序用隨機排列表法分為對照組和實驗組。

納入標準：①符合PHN診斷標準：有急性帶狀皰疹病史，急性期后疼痛持續(xù)超過1個月以上者，在受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈的發(fā)作性疼痛，疼痛性質(zhì)如針刺、燒灼、刀割或電擊樣等。②病程≥1個月，且≤6個月。③規(guī)范口服鎮(zhèn)痛藥物（包括抗癲癇藥如加巴噴丁或普瑞巴林、非甾體類鎮(zhèn)痛藥等）治療后疼痛控制不佳。④在胸、腹部神經(jīng)支配區(qū)域（T1～T12）某節(jié)段有帶狀皰疹后疤痕或色素改變（見圖1）。⑤以視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評價疼痛強度，VAS評分≥5分。⑥能配合手術完成及隨訪者。

排除標準：①合并其他引起神經(jīng)痛的潛在疾病，不能明確疼痛單純?yōu)镻HN所致者。②穿刺部位皮膚感染及出凝血異常。③伴隨嚴重疾病，如心腦血管疾病或惡性腫瘤。④精神障礙或病情危重，影響療效評價者。

剔除標準：①已入組但未完成治療方案。②治療過程中接受其他治療方法者。③拒絕定期詳細評估治療后情況及隨訪者。

2.治療方法

洗脫期3天：所有入組病人均給予口服加巴噴丁300～900 mg/d或普瑞巴林150～300 mg/d，肌肉注射腺苷鈷胺1.5 mg/d。

圖1 PHN皮損區(qū)色素改變

完善術前檢查后實施CT（西門子Emotion16層螺旋CT）定位下介入治療，根據(jù)神經(jīng)損傷范圍選擇一次可以治療2～4個節(jié)段。病人俯臥或側(cè)臥（患側(cè)在上）于CT檢查床上，腹部墊一薄枕。經(jīng)CT掃描確定患側(cè)穿刺肋間，穿刺點選在患側(cè)相應棘突間隙旁開4～5 cm處，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。各穿刺點局部麻醉后，用帶有深度標記的射頻穿刺針（美國COSMAN）垂直刺入穿刺點，并向橫突方向進針，當觸及橫突稍退針，再向內(nèi)上傾斜25°進針。經(jīng)CT引導調(diào)整并確定穿刺針位于目標椎間孔內(nèi)（見圖2、3），回吸無腦脊液無血無氣體，注氣無阻力。給予50 Hz、0.1～0.3 mV感覺刺激，于相應神經(jīng)支配區(qū)誘發(fā)出放電感。固定射頻穿刺針，連接射頻儀（美國COSMAN），給予溫度42℃、頻率2 Hz、脈寬20 ms脈沖射頻治療180 s。射頻脈沖治療結(jié)束后2組病人均注入復合液（藥品配方：2%利多卡因（上海朝輝藥業(yè)有限公司）5 ml、復方倍他米松注射液（比利時Schering-Plough Labo N.V.）1 ml加生理鹽水至20 ml）每節(jié)段5 ml，對照組手術結(jié)束，實驗組在此基礎上注入O3（醫(yī)用臭氧發(fā)生器，德國，HUMAZON ProMedic）（30 μg/ml，容量：每節(jié)段5 ml）。

3.療效評定方法

采用Melzack設計的簡式McGill疼痛問卷表(short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)。量表包括3部分（見表1）。

1.疼痛評定指數(shù) (pain rating index, PRI) 含感覺評分11項+情感評分4項組成，程度分為無、輕、中、重度，以0、1、2、3表示。評估時由檢查者逐一詢問，根據(jù)疼痛程度在相應級別做記號。

2.視覺模擬評分 (visual analogue score,VAS) 為一條10 cm長的直線，兩端分別標為無痛與劇痛，病人根據(jù)疼痛程度在線上標記。

3.現(xiàn)時疼痛強度 (present pain intensity, PPI) 分為6級，病人根據(jù)對疼痛的主觀感受在相應分值做記號。最后對PRI、VAS及PPI進行總評，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。

4.隨訪

圖2 在CT平掃下針尖進到目標椎間孔內(nèi)（俯臥位、側(cè)臥位）

記錄術前及經(jīng)過不同治療方案的術后7天、術后1個月、術后3個月及術后12個月的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ總分。觀察病人在治療期間出現(xiàn)的相關的不良反應及脈沖治療時的不良事件（感染、全脊麻、氣胸）等。

5. 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

所有資料均采用SPSS18.0分析軟件處理。計數(shù)資料采用X2檢驗。計量資料應用單樣本Kolmogorov-Smirnov 檢驗方法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標準差(±SD)表示。服從正態(tài)分布，組間與組內(nèi)比較采用重復測量方差分析。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本研究共入組62例病人，隨機分組后，對照組及實驗組分別入組30例、32例。兩組病人在性別、年齡、病程等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05，見表2）。

兩組病人術前PRI、VAS、PPI及SF-MPQ比較，P＞ 0.05，差異無統(tǒng)計學意義。組內(nèi)比較：與術前相比，實驗組及對照組術后不同時間段的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ均下降，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。兩組術后7天、1個月、3個月的各評價指標之間比較有顯著差異(P＜ 0.001)，術后3個月、12個月的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05)。

組間比較：實驗組術后各時間段PRI、VAS及SF-MPQ下降明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)，尤其是術后7天、1個月及3個月(P＜ 0.01)。實驗組術后7天及1個月PPI下降明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.01)。但術后3個月及12個月兩組病人PPI比較，P＞ 0.05，差異無統(tǒng)計學意義（見表3～6）。

圖3 三維CT下針尖進到目標椎間孔內(nèi)（正面、側(cè)面觀）

表1 簡式 McGill 疼痛問卷表

表2 兩組病人一般臨床資料(±SD)

表2 兩組病人一般臨床資料(±SD)

17 14 0.258 0.611女15 16年齡（歲） 72.63±9.004 71.87±7.825 -0.353 0.725病程（月） 2.84±1.417 2.71±1.478 -0.364 0.717組別 實驗組（n = 32） 對照組（n = 30） X2/T P男

對照組中有1例病人因治療后仍有劇烈疼痛而不敢活動患側(cè)上肢導致患側(cè)肩周炎發(fā)生。余兩組61例病人均未出現(xiàn)不良反應及不良事件。

討 論

盡管目前針對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療種類繁多[14]：包括藥物治療、中醫(yī)中藥治療、神經(jīng)阻滯治療、脈沖射頻治療、臭氧介入治療以及神經(jīng)電刺激等治療方法，但仍沒有一種統(tǒng)一而滿意的治療方案。單一治療方案存在較多不足，如單一藥物治療存在藥物用量大、療程長、副作用多等不足；單一中醫(yī)中藥及神經(jīng)阻滯治療療效有限。因此臨床上多采用不同作用機制或疊加機制的治療手段聯(lián)合應用。本研究結(jié)果顯示采用CT引導下病損節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術聯(lián)合椎間孔注射臭氧及復合液綜合治療PHN病人，術后各疼痛評估指標均明顯改善，大大提高病人的生活質(zhì)量。

射頻技術包括射頻熱凝術以及射頻脈沖術。該技術的最大優(yōu)點為可通過射頻針直接靠近神經(jīng)可辨別神經(jīng)類型（感覺神經(jīng)或運動神經(jīng)）。傳統(tǒng)的射頻熱凝技術主要通過射頻過程中產(chǎn)生的溫度使神經(jīng)變性以達到治療效果。脈沖射頻是對射頻熱凝術的改進，是一種神經(jīng)調(diào)理治療。脈沖射頻電流在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，但裸露電極尖端溫度不超過42℃，保證在治療同時不會出現(xiàn)神經(jīng)熱離斷效應，從而避免術后出現(xiàn)感覺減退、灼痛、酸痛及運動障礙等并發(fā)癥[15,16]。脈沖射頻的鎮(zhèn)痛機制尚不明確，可能的機制為激發(fā)了處理疼痛信號傳入通路的可塑性改變，激活了減少疼痛感受的脊髓抑制機制。同時，脈沖射頻產(chǎn)生的強電場減少了受損神經(jīng)周圍炎性介質(zhì)，從而起到鎮(zhèn)痛作用[17,18]。

表3 兩組各時間段PRI比較(±SD)

表3 兩組各時間段PRI比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與術前相比；#P ＜ 0.05，與對照組相比；##P ＜ 0.01，與對照組對比；###P ＜ 0.001，與對照組對比

術后7天 1個月 3個月 12個月實驗組（n = 32） 13.28±1.611 4.28±2.317*### 2.88±2.211*### 2.13±2.338*## 2.09±2.878*#對照組（n = 30） 13.30±1.601 6.77±1.524* 5.27±2.434* 4.17±2.817* 3.70±2.548*組別 術前

表4 兩組各時間段VAS比較(±SD)

表4 兩組各時間段VAS比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與術前相比；#P ＜ 0.05，與對照組相比；###P ＜ 0.001，與對照組對比

術后7天 1個月 3個月 12個月實驗組（n = 32） 7.00±1.107 2.56±1.268*### 1.97±1.402*### 1.69±1.491*# 1.59±1.739*#對照組（n = 30） 7.00±1.05 3.90±0.923* 3.17±1.367* 2.53±1.548* 2.40±1.38*組別 術前

表5 兩組治療前、后PPI比較(±SD)

表5 兩組治療前、后PPI比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與術前相比；#P ＜ 0.05，與對照組相比；###P ＜ 0.001，與對照組對比

術后7天 1個月 3個月 12個月實驗組（n = 32） 3.81±0.477 1.48±0.890*### 1.48±0.890*### 1.19±0.946* 1.19±0.0946*對照組（n = 30） 3.63±0.556 1.80±0.961* 1.73±0.944* 1.67±1.061* 1.67±1.061*組別 術前

表6 兩組治療前、后SF-MPQ比較(±SD)

表6 兩組治療前、后SF-MPQ比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與術前相比；#P ＜ 0.05，與對照組相比；##P ＜ 0.01，與對照組對比；###P ＜ 0.001，與對照組對比

術后7天 1個月 3個月 12個月實驗組（n = 32） 24.47±3.233 8.50±4.258*### 8.50±4.258*### 4.84±4.58*## 4.69±5.486*#對照組（n = 30） 24.5±3.181 13.30±3.075* 10.57±4.493* 8.17±5.193* 7.57±4.754*組別 術前

復方倍他米松注射液(compound betamethasone injection, 得寶松)是二丙酸倍他米松與倍他米松磷酸鈉的復合制劑，屬糖皮質(zhì)激素之一。糖皮質(zhì)激素的藥理作用非常廣泛，在PHN的治療方面主要利用其抗炎及免疫抑制作用，緩解損傷神經(jīng)纖維的炎癥反應。復方倍他米松局部注射后，倍他米松磷酸鈉迅速吸收起效，而二丙酸倍他米松則緩慢吸收，發(fā)揮作用時間長，維持療效，達到更長時間控制臨床癥狀[19,20]。復方倍他米松局部注射后，可降低損傷神經(jīng)的應激反應和劇烈疼痛，減輕局部炎性反應，促進神經(jīng)修復[8,9]。

臭氧(O3)是一種強氧化劑，作為一種新型治療方法，臭氧具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善血液循壞和改善局部組織缺氧狀態(tài)，減少神經(jīng)根粘連[21,22]。

本研究結(jié)果顯示對照組（脈沖射頻術聯(lián)合椎間孔注射復合液）和實驗組（脈沖射頻術聯(lián)合椎間孔注射復合液+臭氧）的術前疼痛強度無差別，具有可比性。在組內(nèi)比較中，兩組病人的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ總分在術后的3個月內(nèi)有明顯變化，而3個月后差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明兩種治療方案均可逐漸改善疼痛，在3個月時達到峰值；而3個月后療效達到穩(wěn)定狀態(tài)。組間比較中實驗組在術后各時間段的PRI、VAS、SF-MPQ以及術后7天、1個月的PPI的評分均下降明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。說明背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合椎間孔注射復合液+臭氧綜合治療PHN病人的療效優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合椎間孔注射復合液治療；實驗組術后第1周的SF-MPQ下降明顯高于對照組，說明背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合椎間孔注射復合液+臭氧綜合治療PHN時更能快速緩解疼痛。

實驗組與對照組術后3個月、12個月的PPI評分無統(tǒng)計學差異，分析可能原因如下：①PPI量表作為疼痛評估指標的敏感度不夠；②對照組的中、長期療效良好與實驗組相似；③實驗組的中期療效逐漸減弱或消失。具體原因有待進一步研究。綜上所述，CT引導下背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術聯(lián)合復合液或聯(lián)合復合液+臭氧治療均能改善PHN病人疼痛。臭氧的加入使其治療效果快速而顯著。

本研究的主要局限性是因倫理因素，未設置空白對照組。本研究僅納入胸段PHN病人，未來的研究將統(tǒng)計頭面部、頸部、腰骶部PHN病人數(shù)據(jù)。本研究隨訪至12個月，可繼續(xù)隨訪至3年或更長時間。

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