劉娟，周愛云

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剪切波彈性成像評估分娩方式對恥骨直腸肌彈性的影響

劉娟*，周愛云

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江西南昌 330006；

利用剪切波彈性成像（SWE）定量評估初產(chǎn)婦恥骨直腸肌（PR）的彈性，探討不同分娩方式對PR彈性和收縮功能的影響。選擇2016年12月－2017年7月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后6~8周檢查的初產(chǎn)婦115例，其中經(jīng)陰道自然分娩組50例、經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組15例、選擇性剖宮產(chǎn)組50例，同期選取健康未育女性60名為對照組。應(yīng)用SWE分別在靜息及最大收縮狀態(tài)下測量PR的楊氏模量值，并計算收縮前后的差值；比較4組PR彈性及收縮功能的差異。選擇性剖宮產(chǎn)組患者雙側(cè)彈性參數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；經(jīng)陰道自然分娩組、經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組彈性參數(shù)較對照組、選擇性剖宮產(chǎn)組減?。磺医?jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組彈性參數(shù)明顯小于經(jīng)陰道自然分娩組及選擇性剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。選擇性剖宮產(chǎn)對PR的彈性及收縮功能具有一定的保護(hù)作用，產(chǎn)鉗助產(chǎn)更易損傷PR的彈性及收縮功能。

自然分娩；產(chǎn)鉗；剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)次；超聲檢查；彈性成像技術(shù)；恥骨直腸??；肌收縮；彈性；女（雌）性

女性盆底主要由封閉骨盆出口的肌肉、筋膜、韌帶、神經(jīng)及血管等組成，其中肛提肌群是盆底最主要的支撐結(jié)構(gòu)，對撐托盆腔器官、分娩、排便均有重要作用。肛提肌群主要由恥骨直腸肌（puborectalis，PR）、恥尾肌和髂尾肌組成，其中PR是肛提肌群最強(qiáng)大的部分。研究表明，妊娠及分娩是導(dǎo)致肛提肌損傷最為明確且重要的影響因素[1]。目前，對初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PR彈性變化的研究較少。本研究擬利用實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）定量評估初產(chǎn)婦PR的彈性，分析不同分娩方式對PR彈性和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年12月－2017年7月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后6~8周檢查的足月分娩單胎（新生兒體重2.5~4.0 kg）的初產(chǎn)婦115例。根據(jù)不同分娩方式分為經(jīng)陰道自然分娩組50例、經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組15例及選擇性剖宮產(chǎn)組50例。同期選取60名健康未育且有性生活史的女性為對照組。3組初產(chǎn)婦與對照組年齡、身高比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表1。所有研究對象既往均無尿失禁、器官脫垂、神經(jīng)肌肉等疾病，無引產(chǎn)、盆腔手術(shù)、盆腔巨大包塊史。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

表1 4組受檢者一般資料比較（±s）

1.2 儀器與方法 使用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer型Shear WaveTM實時剪切波成像超聲診斷儀，SE12-3腔內(nèi)探頭，頻率3~12 MHz。檢查前受檢者排空膀胱、直腸，取截石位，將覆蓋安全套的腔內(nèi)探頭置于陰道外口，取盆底正中矢狀面顯示肛直腸角，然后將探頭分別順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)20°~30°，依次可獲得盆底左、右旁矢狀切面，即可清晰顯示低回聲區(qū)內(nèi)帶狀高回聲的左、右兩側(cè)PR。探頭切面顯示恥骨直腸肌纖維的長軸走行，排除肌肉的各向異性偽像。彈性范圍設(shè)定為180 kPa，進(jìn)入SWE程序，使扇形取樣框覆蓋PR，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像測量PR楊氏模量值，感興趣區(qū)（ROI）統(tǒng)一設(shè)置為5 mm×5 mm的圓形，測量部位選擇PR的前部（尿道水平，該處彈性變化最大，且損傷好發(fā)于前部[2-3]）。分別測量左、右兩側(cè)PR在靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下的楊氏模量值（圖1、2），并計算收縮前后的差值。

圖1 女，23歲，健康未育。啟動彈性成像模式，將扇形取樣框覆蓋右側(cè)PR，受檢者靜息狀態(tài)下右側(cè)PR楊氏模量值為30.0 kPa（A）；最大收縮狀態(tài)下右側(cè)PR楊氏模量值為67.9 kPa（B）

圖2 女，26歲，經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩后55 d。啟動彈性成像模式，將扇形取樣框覆蓋左側(cè)PR，受檢者靜息狀態(tài)下左側(cè)PR楊氏模量值為19.2 kPa（A）；最大收縮狀態(tài)下左側(cè)PR楊氏模量值為31.9 kPa（B）

2 結(jié)果

2.1 PR靜息狀態(tài)及收縮狀態(tài)下楊氏模量值比較 各組受檢者雙側(cè)PR最大收縮狀態(tài)下楊氏模量值均較靜息狀態(tài)下明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.01）。見表2。

2.2 初產(chǎn)婦組及對照組彈性參數(shù)比較 選擇性剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)、最大收縮狀態(tài)下PR楊氏模量值及收縮前后差值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。經(jīng)陰道自然分娩組、經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下PR楊氏模量值及收縮前后差值均較對照組和選擇性剖宮產(chǎn)組減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組靜息狀態(tài)、最大收縮狀態(tài)下PR楊氏模量值及收縮前后差值明顯小于經(jīng)陰道自然分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。見表2。

注：與同組靜息狀態(tài)比較，▲<0.01；與對照組比較，*<0.05；與選擇性剖宮產(chǎn)組比較，#<0.05；與經(jīng)陰道自然分娩組比較，△<0.05

3 討論

PR是盆底肌的重要組成部分，其圍繞尿道、陰道、直腸，并于直腸肛管連接處的背側(cè)形成“U”形袢，是一條強(qiáng)有力的“U”形吊帶，對盆腔器官的支持具有重要作用。臨床上主要通過Oxford肌力分級法評估肛提肌功能，但主觀性強(qiáng)、重復(fù)性差。MRI和三維超聲均可直觀顯示PR的形態(tài)及損傷，但不能具體量化PR彈性[4-6]。SWE通過發(fā)射聲輻射脈沖對組織的激勵產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波，并通過高速成像和彩色編碼技術(shù)實時顯示組織彈性圖，定量獲得組織楊氏模量值。楊氏模量是物體彈性模量的常用指標(biāo)，是目標(biāo)物體應(yīng)力與應(yīng)變的比值。組織越硬，楊氏模量值越大[7-8]。近年來，SWE應(yīng)用于肌肉方面的研究逐漸增多[9-12]。王玥等[13]研究表明，SWE測量PR的彈性模量具有較好的可重復(fù)性。本研究利用SWE測量PR靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下的楊氏模量值，并計算收縮前后的差值，楊氏模量值可反映PR的彈性，收縮前后的差值可反映PR的收縮功能，從而定量評價不同分娩方式對初產(chǎn)婦PR彈性及收縮功能的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦組及對照組雙側(cè)PR最大收縮狀態(tài)下楊氏模量值均較靜息狀態(tài)下顯著增大，提示隨著PR主動收縮，其彈性模量增加，與宋紅芳等[14]的研究結(jié)論一致。選擇性剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下PR楊氏模量值及收縮前后的差值與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），提示選擇性剖宮產(chǎn)所致PR彈性變化主要與妊娠過程有關(guān)。產(chǎn)后6~8周彈性及收縮功能已基本恢復(fù)，選擇性剖宮產(chǎn)對于PR的彈性及收縮功能具有一定的保護(hù)作用，與朱華珍等[15]的結(jié)論相符。本研究中，經(jīng)陰道自然分娩組、經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下PR楊氏模量值及收縮前后的差值均較對照組、選擇性剖宮產(chǎn)組減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，推測其原因可能為經(jīng)陰道分娩時，胎頭直接作用于肛提肌，使其極度擴(kuò)張拉伸，導(dǎo)致盆底肌肉或筋膜韌帶損傷甚至斷裂。同時肛提肌的血供和支配神經(jīng)亦受到影響，局部發(fā)生缺血缺氧，降低肌肉的伸縮能力[16]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組彈性測值明顯小于經(jīng)陰道自然分娩組與選擇性剖宮產(chǎn)組，提示產(chǎn)鉗助產(chǎn)更易損傷PR的彈性及收縮功能。白云等[17]應(yīng)用斷層超聲成像研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦的肛提肌損傷率明顯高于剖宮產(chǎn)及經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦。采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)時，產(chǎn)婦盆底組織承受更多額外的機(jī)械壓迫及被動擴(kuò)張。與陰道自然分娩相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)對肛提肌損傷的風(fēng)險顯著增加，是肛提肌損傷的一個重要危險因素[18]。隨著壓力不斷加大，則會造成PR彈性減退，最終斷裂。

本研究利用SWE評估不同分娩方式對初產(chǎn)婦PR彈性及收縮功能的影響，發(fā)現(xiàn)不同分娩方式會使產(chǎn)后PR發(fā)生不同的彈性改變。選擇性剖宮產(chǎn)對PR的彈性及收縮功能具有一定的保護(hù)作用，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)更易損傷PR的彈性及收縮功能。本研究尚存在一定的局限性：①要求受檢者能很好地完成縮肛動作以達(dá)到PR最大收縮狀態(tài)，才能準(zhǔn)確測量收縮狀態(tài)PR的楊氏模量值；②本研究中經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組例數(shù)較少，后期可進(jìn)一步增加樣本量。總之，SWE評估產(chǎn)婦PR彈性具有較好的可行性，可為今后的產(chǎn)后康復(fù)研究提供依據(jù)。

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（本文編輯 聞浩）

Influence of Shear Wave Elastography on Elasticity of the Puborectalis Muscle According to Delivery Mode

Shear wave elastography (SWE) is applied to evaluate the elasticity of puborectalis (PR) of primipara quantitatively and to explore the effects of different delivery modes on PR elasticity and contract function.One hundred and fifteen primiparas who came to the First Affiliated Hospital of Nanchang University to examine at postpartum 6-8 weeks from December 2016 to July 2017 were enrolled, including 50 spontaneous vaginal delivery cases, 15 forceps delivery cases and 50 elective cesarean section cases. At the same time, 60 healthy nulliparous women were selected as the control group. The Young’s modulus of PR was measured with SWE at resting-state and during maximal contraction respectively and difference before and after contraction was calculated. Differences of PR elasticity and contraction function in the 4 groups were compared.Difference of bilateral elasticity parameters of the elective cesarean section group and control group were of no statistical significance (>0.05). The elasticity parameters of spontaneous vaginal delivery group and the forceps delivery group were less than those in the control group and elective cesarean section group. Furthermore, the elasticity parameters of the forceps delivery group were much less than that in the spontaneous vaginal delivery group and elective cesarean section group. The difference was of statistical significance (<0.05).The elective cesarean section had certain protective effects on PR elasticity and contract function. The forceps delivery was more likely to damage PR elasticity and contract function.

Natural childbirth; Obstetrical forceps; Cesarean section; Parity; Ultrasonography; Elasticity imaging techniques; Puborectalis muscle; Muscle contraction; Elasticity; Female

R445.1；R714.7

10.3969/j.issn.1005-5185.2018.02.011

2017-10-07

2017-12-20

Chinese Journal of Medical Imaging, 2018, 26 (2): 126-129

LIU Juan E-mail: 857029829@qq.com