尹亮，黃世明，林志春，岳建蘭，陳薇

?

18F-FDG PET/CT在巨淋巴結(jié)增生癥中的應(yīng)用

尹亮，黃世明，林志春*，岳建蘭，陳薇

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津 300162；

巨淋巴結(jié)增生；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；氟脫氧葡萄糖F18

巨淋巴結(jié)增生癥（Castleman's disease，CD）是一種少見(jiàn)且原因不明的良性淋巴結(jié)增殖性疾病[1]，又稱(chēng)為血管淋巴濾泡組織增生癥。CD的發(fā)病率低，其CT及MRI表現(xiàn)已有較多報(bào)道[2-3]，但常規(guī)影像學(xué)檢查并無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，很難早期發(fā)現(xiàn)并診斷，易漏診和誤診。18F-FDG PET/CT可以從解剖形態(tài)和葡萄糖代謝方面評(píng)價(jià)CD，但目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究擬分析CD患者的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，探討其在CD中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2009年2月－2016年1月于武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行PET/CT檢查的13例CD患者，均經(jīng)手術(shù)病理或淋巴結(jié)活檢明確診斷，其中男7例，女6例；年齡16~70歲，平均（51.2±14.1）歲。5例經(jīng)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯臨床癥狀；4例表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶及消瘦等；3例偶然發(fā)現(xiàn)頸部、腹股溝區(qū)等表淺部位無(wú)痛性腫塊；1例全身乏力、背部隱痛、口腔潰瘍、雙下肢皮膚色素沉著及皮疹。其中1例患者5年前曾因?qū)m頸癌行錐切術(shù)，其余患者既往無(wú)腫瘤病史。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery STE16型PET/CT儀，18F-FDG由石家莊解放軍國(guó)際和平醫(yī)院提供?；颊邫z查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0~8.0 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 3.70~5.55 MBq/kg，平靜休息60 min后行CT和PET全身斷層顯像，CT掃描范圍自顱頂至股骨中段。掃描參數(shù)：管電壓120~140 kV，管電流100~140 mA，層厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范圍采集PET圖像，體部采集時(shí)間3 min/床位，采集后所有圖像傳輸?shù)紸W 4.4工作站進(jìn)行圖像融合和重建。

1.3 圖像分析 由2名主治以上醫(yī)師采用盲法分析各組病變的CT及PET表現(xiàn)。采用感興趣區(qū)測(cè)量病變累及區(qū)的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standard uptake value maximum，SUVmax），記錄18F-FDG攝取最高病灶的SUVmax，并測(cè)量每位患者最大淋巴結(jié)病灶的大小（長(zhǎng)徑×短徑）。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理分型 13例患者中，10例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，3例經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實(shí)。9例為局限型，4例為多中心型。病理分型：透明血管型6例（均為局限型），混合型2例（均為局限型），漿細(xì)胞型5例（4例多中心型，1例局限型）。

2.2 局限型CD的18F-FDG PET/CT表現(xiàn) 9例局限型病灶，其中發(fā)生于前縱隔2例，中縱隔3例，腹膜后4例；病灶呈圓形、類(lèi)圓形或橢圓形軟組織密度影，平均大小約（4.8±1.2）cm×（3.9±0.9）cm；CT值39~58 HU，平均（45.1±9.3）HU；大多數(shù)病灶密度均勻，僅1例位于腹膜后的病灶中心出現(xiàn)條片狀鈣化（圖1），1例在主病灶周?chē)l(fā)現(xiàn)3個(gè)直徑<1.0 cm的結(jié)節(jié)，術(shù)中一并切除后其病理與主病灶一致。

2.3 多中心型CD的18F-FDG PET/CT表現(xiàn) 4例多中心型CD中1例表現(xiàn)為雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；1例表現(xiàn)為全身多個(gè)部位淋巴結(jié)腫大，以腹膜后、盆腔及雙側(cè)腹股溝為著；1例表現(xiàn)為全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，以盆腔及雙側(cè)腹股溝為著，同時(shí)伴有左腎盂-輸尿管、鼻咽頂后壁侵犯及左頂部皮下軟組織受累，經(jīng)過(guò)3個(gè)周期的化療后復(fù)查PET/CT（距前次6個(gè)月），病灶均明顯縮小或消失（圖2）；1例表現(xiàn)為全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大及多個(gè)部位骨骼受累，其中骨骼以致密性改變?yōu)橹?，并伴有肝脾腫大，心包、雙側(cè)胸腔及盆腔積液（圖3）。4例多中心型CD的最大淋巴結(jié)病灶長(zhǎng)徑平均（2.9±1.2）cm，與局限型CD的長(zhǎng)徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=－2.160，<0.05）。

2.4 病灶的18F-FDG PET代謝 局限型和多中心型CD的SUVmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=－0.931，>0.05）。透明血管型、漿細(xì)胞型及混合型CD的SUVmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=3.280，>0.05）。有、無(wú)節(jié)外器官侵犯的患者SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=－2.183，<0.05），其中1例多中心型和1例局限型CD行延遲顯像（2例均無(wú)結(jié)外侵犯），延遲后SUVmax較前分別升高1.4（5.6升至7.0）和1.9（5.5升至7.4）。見(jiàn)表1。

表1 巨淋巴結(jié)增生癥不同分型的SUVmax

圖1 男，62歲，透明血管型局限型CD。CT示腹膜后6.2 cm×5.1 cm邊界清晰軟組織腫塊，中心見(jiàn)條片狀鈣化（箭，A）；PET/CT融合圖像示18F-FDG攝取增高，SUVmax約5.5（箭，B）

圖2 男，58歲，漿細(xì)胞型多中心型CD?；颊呋熐昂?8F-FDG PET/CT圖（箭示病灶）。PET/CT融合圖像示頂部皮下軟組織結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG攝取異常增高，SUVmax約4.0（a），化療后病灶消失（A）；PET/CT融合圖像示鼻咽頂后壁軟組織增厚影，F(xiàn)DG攝取異常增高，SUVmax約8.0（b），化療后病灶消失（B）；PET/CT融合圖像示左腎-輸尿管軟組織腫塊，F(xiàn)DG攝取異常增高，SUVmax約10.1（c），化療后病灶基本消失（C）；MIP圖像示全身多個(gè)部位FDG攝取異常增高（d），化療后病灶明顯減少，部分消失（D）

圖3 女，57歲，漿細(xì)胞型多中心型CD。PET/CT融合圖像示心包、雙側(cè)胸腔及腹盆腔多發(fā)積液（箭，A、B）；PET/CT冠狀位融合圖像示全身骨骼多發(fā)致密性骨質(zhì)改變，F(xiàn)DG攝取異常增高，SUVmax約14.5（箭，C）；MIP圖像示全身多發(fā)FDG高攝取灶（箭，D）

3 討論

CD是一種少見(jiàn)的淋巴結(jié)增生性疾病，1954年由Castleman等[4]首先報(bào)道。本病可能與人皰疹病毒-8感染及體內(nèi)白介素-6過(guò)度表達(dá)等有關(guān)。臨床上按其發(fā)生的數(shù)目和范圍分為單一淋巴結(jié)受累的局限型CD和多個(gè)淋巴結(jié)同時(shí)受累的多中心型CD，。病理學(xué)分型包括透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型。透明血管型多見(jiàn)于局限型，漿細(xì)胞型多見(jiàn)于多中心型，本研究9例局限型CD的病理類(lèi)型中透明血管型6例，混合型2例，漿細(xì)胞型1例；4例多中心型CD的病理類(lèi)型均為漿細(xì)胞型，與既往研究[5]基本一致。

CD可以發(fā)生于身體任何部位的淋巴結(jié)，多見(jiàn)于胸腔內(nèi)，尤其是縱隔，頸、腹部次之，累及淋巴結(jié)外器官較罕見(jiàn)，可以發(fā)生于腎上腺、四肢和軀干的皮下組織等[6]。本研究顯示，CD發(fā)生于縱隔和腹部的幾率相似，考慮可能與樣本數(shù)較少、存在抽樣誤差有關(guān)。此外，本組1例多中心型CD出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)受累、肝脾腫大、口腔黏膜潰瘍、雙下肢色素沉著及皮疹，臨床考慮為POEMS綜合征；另有1例多中心型CD出現(xiàn)鼻咽部、左側(cè)腎盂-輸尿管受累，臨床上均非常罕見(jiàn)。

本組局限型CD在CT上病灶邊緣多清晰，呈圓形或橢圓形軟組織腫塊，密度較均勻，無(wú)液化、壞死及出血，可能與淋巴濾泡組織本身不易壞死有關(guān)。1例腹膜后透明血管型局限型CD病灶中心出現(xiàn)多發(fā)條片狀鈣化，Kim等[7]認(rèn)為病變內(nèi)的點(diǎn)狀、分支狀鈣化是透明血管型CD的特點(diǎn)之一，也可表現(xiàn)為弧形或蛋殼樣鈣化。Hill等[8]報(bào)道CD病灶出現(xiàn)鈣化的比率為26.7%。王仁貴等[9]研究認(rèn)為鈣化為病灶內(nèi)增生的小血管主干及其分支的退變、玻璃樣變所致。本組4例多中心型CD病灶中3例CT圖像可見(jiàn)全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，僅1例病灶均位于雙側(cè)頸部，其中1例有多發(fā)骨骼受累，表現(xiàn)為成骨性改變，并伴發(fā)肝脾腫大及多漿膜腔積液，另外1例有鼻咽部、左側(cè)腎盂-輸尿管及左頂部皮下軟組織受累，表現(xiàn)為軟組織腫塊及結(jié)節(jié)形成。本研究顯示，局限型和多中心型CD的最大淋巴結(jié)病灶（長(zhǎng)徑）分別為（4.8±1.2）cm及（2.9±1.2）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），提示局限型CD的淋巴結(jié)病灶較多中心型大，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]基本一致。

既往研究報(bào)道，CD的18F-FDG PET/CT顯像多表現(xiàn)為不同程度高攝取[11-12]，可能與淋巴結(jié)內(nèi)濾泡間血管增生和淋巴細(xì)胞增生活躍有關(guān)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）最新指南中將PET/CT推薦為評(píng)估疾病受累范圍的首選影像檢查手段[13]。Barker等[14]研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT較增強(qiáng)CT在診斷多中心型CD上具有更高的敏感度。本研究顯示局限型和多中心型CD的SUVmax分別為5.4±1.1和8.7±4.5，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），透明血管型、漿細(xì)胞型及混合型CD的SUVmax分別為5.0±1.1、8.1±4.2和6.4±0.7，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[10,15]基本一致，提示不能根據(jù)病灶的葡萄糖代謝水平對(duì)CD進(jìn)行臨床與病理分型。本研究顯示，有、無(wú)節(jié)外器官侵犯的CD患者SUVmax分別為12.3±3.1及5.3±1.0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），表明有節(jié)外器官侵犯患者的惡性程度相對(duì)較高，提示可能預(yù)后不良，本組2例有節(jié)外器官侵犯患者經(jīng)CHOP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）化療后病情穩(wěn)定，目前帶瘤生存期分別已達(dá)18個(gè)月和6個(gè)月。同時(shí)，本研究中單純淋巴結(jié)侵犯的2例行延遲顯像后SUVmax升高均在20%以上。

目前，對(duì)于多中心型CD的治療仍以化療為主，早期觀察評(píng)價(jià)是臨床關(guān)注的問(wèn)題。由于化療后病灶的葡萄糖代謝減低早于其形態(tài)學(xué)變化，故18F-FDG PET/CT檢查理論上可以更早監(jiān)測(cè)療效。本研究中1例多中心型CD初診PET/CT提示全身多發(fā)淋巴結(jié)、左腎盂-輸尿管及頂部皮下軟組織受累，接受3個(gè)周期化療后，復(fù)查PET/CT顯示病灶明顯縮小、部分消失，表明18F-FDG PET/CT檢查對(duì)于監(jiān)測(cè)多中心型CD化療療效有一定的指導(dǎo)價(jià)值，與付占立等[15]的研究結(jié)果類(lèi)似。但由于本研究是回顧性分析，且病例數(shù)較少，關(guān)于18F-FDG PET/CT對(duì)CD診斷及療效評(píng)估的價(jià)值有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] Singh M, Saroha V, Gupta P, et al. Hyaline vascular castleman disease relapsing as T cell rich B cell lymphoma with paraneoplastic pemphigus. J Clin Pathol, 2011, 64(1): 93-94.

[2] 于永梅. Castleman病的CT診斷. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2014, 22(3): 177-180.

[3] 冉鵬程, 單明, 孫博, 等. Castleman's病的CT、MRI表現(xiàn). 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2012, 23(6): 444-446.

[4] Castleman B, Towne VW. Case records of the massachusetts general hospital: case No. 40231. N Engl J Med, 1954, 250(23): 1001-1005.

[5] 李佩玲, 常妙, 劉婷, 等. 巨淋巴結(jié)增生癥的多層螺旋CT表現(xiàn). 中華放射學(xué)雜志, 2013, 47(1): 64-67.

[6] Naghashpour M, Cualing HD, Szabunio M, et al. Hyaline-vascular castleman disease: a rare cause of solitary subcutaneous soft tissue mass. Am J Dermatopathol, 2010, 32(3): 293-297.

[7] Kim TJ, Han JK, Kim YH, et al. Castleman disease of the abdomen: imaging spectrum and clinicopathologic correlations. J Comput Assist Tomogr, 2001, 25(2): 207-214.

[8] Hill AJ, Tirumani SH, Rosenthal MH, et al. Multimodality imaging and clinical features in castleman disease: single institute experience in 30 patients. Br J Radiol, 2015, 88(1049): 20140670.

[9] 王仁貴, 那佳, 賓懷有, 等. 局限性Castleman病特征性鈣化的CT表現(xiàn)和病理學(xué)對(duì)照. 中華放射學(xué)雜志, 2002, 36(4): 354-356.

[10] 丁重陽(yáng), 李天女, 王聰. Castleman病的18F-FDG PET/CT顯像特點(diǎn). 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2015, 35(1): 14-17.

[11] Lee ES, Paeng JC, Park CM, et al. Metabolic characteristics of castleman disease on 18F-FDG PET in relation to clinical implication. Clin Nucl Med, 2013, 38(5): 339-342.

[12] Dong A, Dong H, Zuo C. Castleman disease of the porta hepatis mimicking exophytic hepatocellular carcinoma on CT, MRI, and FDG PET/CT. Clin Nucl Med, 2014, 39(1): e69-e72.

[13] 苗雨青, 徐浩, 李建勇, 等. 2015年第2版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)非霍奇金淋巴瘤診療指南Castleman病解讀. 白血病·淋巴瘤, 2015, 24(10): 628-631.

[14] Barker R, Kazmi F, Stebbing J, et al. FDG-PET/CT imaging in the management of HIV-associated multicentric Castleman's disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2009, 36(4): 648-652.

[15] 付占立, 張旭初, 范巖, 等.18F-FDG PET/CT在Castleman病中的臨床應(yīng)用價(jià)值. 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志, 2013, 33(5): 332-335.

（本文編輯 周立波）

2016-08-29

2016-12-01

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)及前沿技術(shù)研究計(jì)劃（13JCYBJC22000）

R445.6；R733.4

10.3969/j.issn.1005-5185.2018.02.009