推翻婦科腫瘤“三座大山”

王麗云 萬小平

婦科惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅女性健康的一類疾病。按發(fā)病率高低，最常見的依次為宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌，堪稱婦科惡性腫瘤的“三座大山”。近十幾年來，婦科惡性腫瘤的預(yù)防、診斷和治療技術(shù)都有了很大進(jìn)步，高危人群可以及早預(yù)防，很多患者可以被及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)接受有效的治療，壽命大大延長，生活質(zhì)量大幅提高。如今，推翻這“三座大山”已不再遙不可及。

“三座大山”之一：宮頸癌

特點(diǎn)：一

可從病因預(yù)防，發(fā)病率有望大大降低

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年宮頸癌新發(fā)病例約50萬人，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家，我國就達(dá)13.15萬人，約占世界宮頸癌新發(fā)病例的28.8%；全球每年約有20萬婦女死于宮頸癌，其中5.3萬人發(fā)生在中國。我國宮頸癌發(fā)病率為12.96/10萬，仍是發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，并且近年來發(fā)病有明顯年輕化趨勢。

宮頸癌是目前唯一病因明確的婦科惡性腫瘤。研究證實(shí)，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染，是引起宮頸癌前病變及宮頸癌的原因。80%的婦女一生中可感染HPV，通常在8-10個(gè)月內(nèi)自然清除，只有5%的婦女呈持續(xù)感染狀態(tài)，5-1 5年后導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。此外，宮頸癌也存在多種高危因素，如多個(gè)性伴侶、初次性生活<16歲、初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)、吸煙、營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差等。

腫瘤預(yù)防分為三級：一級預(yù)防為病因預(yù)防，二級預(yù)防為早診早治，三級預(yù)防為規(guī)范治療。由于病因明確，宮頸癌是目前唯一可以做到一級預(yù)防的惡性腫瘤。2006年美國食品與藥品管理局正式批準(zhǔn)HPV疫苗上市，應(yīng)用于宮頸癌的預(yù)防，標(biāo)志著宮頸癌防治進(jìn)入一個(gè)新時(shí)期。目前，主要有HPV2價(jià)疫苗（針對HPV 16和18亞型）、HPV 4價(jià)疫苗（針對HPV 6、11、16、18亞型）和HPV 9價(jià)疫苗（針對HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58亞型）。HPV疫苗的普及，有望大大降低宮頸癌的發(fā)病率。

特點(diǎn)：二

“三階段篩查法”

可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)宮頸病變

具有宮頸癌高危因素的女性，應(yīng)定期進(jìn)行宮頸病變的篩查，即“三階段篩查法”：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV病毒檢測、陰道鏡下宮頸組織學(xué)活檢。細(xì)胞學(xué)檢查以往應(yīng)用巴氏涂片法，雖然價(jià)格便宜，但誤差率高達(dá)15%左右，目前已逐漸被液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）所替代。HPV檢測是取宮頸脫落細(xì)胞，通過基因檢測看細(xì)胞內(nèi)是否有HPV感染。以上兩種檢查有異常者，需進(jìn)行陰道鏡檢查，對宮頸可疑病變進(jìn)行組織活檢及病理學(xué)檢查?！叭A段篩查法”能檢測出絕大多數(shù)宮頸病變，可早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和宮頸癌，使患者得到及時(shí)治療。

特點(diǎn)：三

以手術(shù)和放療為主的綜合治療。注重提高患者生活質(zhì)量宮頸癌最典型的早期癥狀是接觸性陰道流血，中晚期為不規(guī)則陰道流血、陰道排液等。宮頸活檢及病理檢查可明確診斷，治療方案應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況等綜合考慮，一般采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。

近年來，隨著發(fā)病年輕化及生活水平的提高，宮頸癌患者對治療后的生活質(zhì)量要求也較高。宮頸癌治療的發(fā)展，是在根除疾病、提高生存率的基礎(chǔ)上，盡可能微創(chuàng)，并爭取保留患者的生殖內(nèi)分泌功能、生育功能及生理功能，如：保留生育功能的廣泛宮頸切除術(shù)、保留卵巢內(nèi)分泌功能的卵巢移位術(shù)、保留女性正常性生活的腹膜代陰道術(shù)等手術(shù)方式，新化療方式，以及靶向治療、免疫治療等綜合治療體系。

“三座大山”之二：子宮內(nèi)膜癌

特點(diǎn)：1

發(fā)病率上升快，大多預(yù)后較好

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，占女性全身惡性腫瘤的3.8%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%。近年來，由于生活水平提高、人口老齡化等因素的影響，我國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，總體發(fā)病率約為8.77/10萬。在上海、北京等地區(qū)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已躍居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位。

目前認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌可能有兩種發(fā)病機(jī)制。一種是雌激素依賴型。子宮內(nèi)膜在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下發(fā)生病變，絕大部分為子宮內(nèi)膜樣腺癌。這種類型占子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù)，預(yù)后較好，患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲。另一種是非雌激素依賴型。發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌等。這類子宮內(nèi)膜癌較少見，惡性程度高，預(yù)后不良。

特點(diǎn)：2

重視不規(guī)則陰道流血，大多可早期發(fā)現(xiàn)

絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道流血是子宮內(nèi)膜癌早期的主要癥狀。由于常為少量至中等量流血，很少大量流血，所以容易被患者忽視，也較易被誤診為月經(jīng)不調(diào)。絕經(jīng)后患者多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性少量陰道流血。晚期患者可有陰道排液。如果癌組織穿透子宮，侵蝕宮旁結(jié)締組織、膀胱、直腸，或壓迫其他組織，可引起疼痛，多從腰骶部、下腹向大腿及膝部放射。

目前，臨床上對于絕經(jīng)后陰道流血、圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血或排液的患者，必須首先排除子宮內(nèi)膜癌。只要重視不規(guī)則陰道流血，大部分子宮內(nèi)膜癌患者是可以做到早期發(fā)現(xiàn)的。診斷性刮宮是最常用、最有價(jià)值的診斷方法。診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢并做病理學(xué)檢查。

特點(diǎn)：3

治療以手術(shù)為主，可兼顧生育功能保留

手術(shù)是子宮內(nèi)膜痘的主要治療方法，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為：全子宮切除+雙側(cè)卵巢和輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃（部分高?；颊咝懈怪鲃?dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)）。腫瘤累及宮頸的患者，需要接受子宮廣泛切除手術(shù)。手術(shù)還可以進(jìn)行病理分期，準(zhǔn)確判斷病變范圍及預(yù)后等。

放療是治療子宮內(nèi)膜癌的有效方法之一。單純放療（包括腔內(nèi)放療及體外放療）適用于年老體弱、有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)或禁忌手術(shù)的患者。有高危因素者需進(jìn)行術(shù)后輔助放療。化療很少單獨(dú)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療，多用于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌（如漿液性癌、透明細(xì)胞癌等）或復(fù)發(fā)患者。

晚期、復(fù)發(fā)患者或要求保留生育功能的患者，可行保守性手術(shù)聯(lián)合大劑量孕激素治療。目前尚無公認(rèn)的孕激素治療方案，一般主張單獨(dú)應(yīng)用大劑量孕激素，如醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羥己酸孕酮、18-甲基炔諾酮等，應(yīng)用時(shí)間不少于1年。

“三座大山”之三：卵巢癌

特點(diǎn)：1

發(fā)病率第三，死亡率第一

在婦科腫瘤中，卵巢癌發(fā)病率次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但死亡率卻占首位，患者5年生存率不足30%。卵巢上皮癌好發(fā)于50～60歲的女性，而卵巢生殖細(xì)胞腫瘤多見于30歲以下的年輕女性。

目前，卵巢癌病因尚不明確，可能與環(huán)境因素（電離輻射，接觸石棉、滑石粉、二Ⅱ惡英等，吸煙，維生素A、C、E缺乏）、局部因素（持續(xù)排卵所致的卵巢上皮反復(fù)損傷和修復(fù)）、遺傳因素、基因突變等有關(guān)。

特點(diǎn)：2

難以早期發(fā)現(xiàn)，定期體檢尤為重要

與宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌不同，卵巢癌深藏于盆腔中，“發(fā)展”空間大，而且與“外界”沒有“交流通道”，因此很難被早期發(fā)現(xiàn)。卵巢癌患者早期癥狀不明顯，常合并消化道癥狀，如腹脹、食欲不振，腹痛常不明顯，有的患者可以出現(xiàn)外陰、下肢水腫或月經(jīng)周期改變。隨著疾病的進(jìn)展，腫瘤逐漸增大，癥狀越來越明顯，患者此時(shí)再就醫(yī)，往往已經(jīng)到了晚期。

卵巢癌難以被早期發(fā)現(xiàn)，病因不明，除遺傳性卵巢癌外，沒有一級預(yù)防措施，定期進(jìn)行婦科體檢尤為重要。

特點(diǎn)：3

早期篩查方法正在研究中

早期卵巢癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)70%～90%，晚期患者5年生存率不足30%，目前缺乏有效的早期篩查手段和診斷方法。主要篩查方法有兩種。

一種是糖類抗原CA125，它是卵巢上皮癌的指標(biāo)，敏感性高，但特異性差，在非卵巢惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病中也可升高，且有50%的早期卵巢癌患者CA125可以不升高。

另一種是經(jīng)陰道超聲，它可以精確地測量卵巢的體積，且無創(chuàng)。但是由于超聲本身的局限性，不能分辨良性還是惡性，不能發(fā)現(xiàn)卵巢大小正常情況下的病變，且主觀性強(qiáng)、假陽性率高、特異性差。

綜合以上兩種篩查方法的特點(diǎn)，有學(xué)者提出將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)行卵巢癌的早期篩查。目前，相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行中，尚未被寫進(jìn)診療指南。

近年來，國內(nèi)外學(xué)者不斷尋找特異度、靈敏度高的血清腫瘤標(biāo)志物，如卵巢癌差異蛋白4（HE4）、可溶性間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）、人激肽釋放酶（HK）、骨橋蛋白（OPN）等，以及血清標(biāo)志物的聯(lián)合檢測等，取得了一系列進(jìn)展，并且在超聲輔助下可明顯增加診斷的靈敏度和特異度。

卵巢癌的治療，目前仍以手術(shù)為主?；煘橹饕o助治療，暫無法施行手術(shù)的晚期患者，可先化療使腫瘤縮小，為手術(shù)創(chuàng)造條件。其他治療方法包括放射治療、免疫治療、靶向治療等。