慢性心力衰竭患者延續(xù)性護(hù)理方案探索

高麗珍，曾 嶸，張 敏，畢冬梅，張明雄

（1.云南省第一人民醫(yī)院，昆明 650031；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明 650101）

心力衰竭（Heart Failure）是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性心血管疾病，近幾年中國(guó)心血管病報(bào)告指出，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，每5例死亡者中就有2例死于心血管病〔1-3〕。而慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，是引起死亡的主要原因之一。目前我國(guó)約有500萬(wàn)心力衰竭的病人，患者反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，醫(yī)療開(kāi)支不堪重負(fù)。這不僅造成患者和家庭的痛苦，也給國(guó)家?guī)?lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。如何對(duì)CHF患者進(jìn)行有效管理，提高患者的生活質(zhì)量、減少疾病的復(fù)發(fā)率和再次住院率、降低病死率，已成為目前迫切需要解決的難題。

1 延續(xù)性護(hù)理方案的制定

1.1 全員培訓(xùn)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，其目的是讓護(hù)理人員掌握慢性心力衰竭患者的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)方案、干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)有效時(shí)間。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理管理。

1.2 成立心力衰竭延續(xù)性護(hù)理小組通過(guò)全員培訓(xùn)后，根據(jù)護(hù)士的能力和工作經(jīng)驗(yàn)，成立心力衰竭延續(xù)性護(hù)理小組，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、組織能力較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員分散在各個(gè)病區(qū)，包括責(zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士，這樣方便收集患者的資料，也方便進(jìn)行全程的管理。對(duì)患者的延續(xù)性護(hù)理，不可能由一個(gè)護(hù)士獨(dú)立完成，需要團(tuán)隊(duì)共同來(lái)完成，因此，要求團(tuán)隊(duì)中的每一個(gè)成員都行動(dòng)起來(lái)。

1.3 制定心力衰竭延續(xù)性護(hù)理路徑路徑是指通向某個(gè)目標(biāo)的道路。目前，每個(gè)病種都有臨床路徑，是針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。在護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)心力衰竭的臨床路徑、國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南制定心力衰竭延續(xù)性護(hù)理路徑，路徑的內(nèi)容包括患者住院期間的護(hù)理內(nèi)容，患者出院后隨訪時(shí)間的安排，隨訪內(nèi)容等，這樣方便對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。

2 延續(xù)性護(hù)理方案的實(shí)施

2.1 根據(jù)延續(xù)性護(hù)理路徑，確定隨訪時(shí)間表護(hù)士建立CHF患者檔案（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)），安排并制定隨訪時(shí)間表，定時(shí)通知患者隨訪。患者出院3 d進(jìn)行電話隨訪，出院后7～14 d內(nèi)進(jìn)行一次隨訪較為合理〔4〕，出院1個(gè)月時(shí)，有條件的患者到醫(yī)院隨訪一次，不能到醫(yī)院的患者可以進(jìn)行電話隨訪。以后，每半年隨訪一次，觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化。隨訪的內(nèi)容包括服藥依從性、患者生活質(zhì)量（用SF36量表）、CHF合并癥和誘因控制情況、超聲心電圖［左室舒張末內(nèi)徑和LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）］、利鈉肽、6 min步行距離，再次住院情況和預(yù)后（死亡）等內(nèi)容。

2.2 根據(jù)患者病情，制定運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)康復(fù)是CHF患者有效的二級(jí)預(yù)防措施〔5〕，根據(jù)患者6 min步行實(shí)驗(yàn)和左心室射血分?jǐn)?shù)（EF），制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定運(yùn)動(dòng)處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的安全性和效果。采用HF-ACTION研究連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)方案〔6〕。見(jiàn)表1。

表1 HF-ACTION研究有氧運(yùn)動(dòng)方案

運(yùn)動(dòng)處方可分為3個(gè)階段實(shí)施：第一階段：在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；第二階段：運(yùn)動(dòng)前的指導(dǎo)，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識(shí)的培訓(xùn)；第三階段：家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，本階段在家中實(shí)施，因此要實(shí)時(shí)跟蹤隨訪患者運(yùn)動(dòng)情況。評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能最簡(jiǎn)單的方法是6 min步行距離，6 min步行距離小于150 m為重度心衰，150～450 m為中度心衰，大于450 m為輕度心衰。為方便測(cè)試，病區(qū)內(nèi)設(shè)置長(zhǎng)度為30 m且相對(duì)封閉的區(qū)域。有經(jīng)濟(jì)能力的患者在心臟康復(fù)中心進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

2.3 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方式延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中，為適應(yīng)不同的人群，干預(yù)的方式往往是多樣化的。

2.3.1 個(gè)性化的健康教育 心力衰竭可分為4個(gè)階段：A階段（前心衰階段）：患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征；B階段（前臨床心衰階段）：患者無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但心臟結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變；C階段（臨床心衰階段）：患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，有心衰的癥狀和（或）體征；D階段（難治性終末期心衰階段）：患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖然積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀。對(duì)處于不同心衰階段的患者，責(zé)任護(hù)士一般都采取個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)于A階段、B階段的患者，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，消除不健康的生活方式是護(hù)理干預(yù)的主要內(nèi)容重點(diǎn)，對(duì)于C階段、D階段的患者，主要指導(dǎo)患者生活方式、積極避免誘發(fā)心衰的因素是關(guān)鍵。

2.3.2 開(kāi)展健康教育大課堂 心血管病的患者呈逐年上升的趨勢(shì)，而心血管疾病是可防、可控的疾病。做好心血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防，可以降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率〔7〕。根據(jù)科室特點(diǎn)，設(shè)置健康教育專(zhuān)管員，每周固定時(shí)間針對(duì)科室患者開(kāi)展健康教育大課堂，每月進(jìn)社區(qū)開(kāi)展健康教育大課堂，內(nèi)容包括心血管常見(jiàn)病多發(fā)病的危險(xiǎn)因素，不良嗜好對(duì)疾病的影響，心血管病的預(yù)防和注意事項(xiàng)等。通過(guò)教育，提高患者及家屬的防護(hù)意識(shí)，鼓勵(lì)患者積極地參與到防病、治病的過(guò)程中來(lái)。

2.3.3 開(kāi)設(shè)健康教育門(mén)診 根據(jù)需要成立心臟康復(fù)健康教育門(mén)診，建立隨訪患者檔案，對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)康復(fù)五大處方制定指導(dǎo)及康復(fù)方案，進(jìn)行健康知識(shí)的傳播、健康行為的干預(yù)。

2.3.4 電話隨訪 三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著全省危、重癥患者的診療，許多患者是來(lái)自鄰省或地州縣，到醫(yī)院隨訪存在一定困難，對(duì)于這類(lèi)患者，電話隨訪效果比較好。電話隨訪護(hù)士要有較強(qiáng)的語(yǔ)言溝通技巧、語(yǔ)言表達(dá)能力，掌握過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)〔8〕，要求由高年資護(hù)士來(lái)完成，確保隨訪質(zhì)量。

2.3.5 利用微信平臺(tái) 科室申請(qǐng)自己的微信平臺(tái)，患者入院時(shí)，患者或家屬用手機(jī)掃二維碼，加入到心血管病微信平臺(tái)中，根據(jù)疾病情況，建立各種疾病圈，如CHF有“慢心病友圈”。通過(guò)平臺(tái)，健康專(zhuān)管員宣傳CHF相關(guān)知識(shí)，同時(shí)，病友在圈中可以相互交流，醫(yī)生和護(hù)士可以在平臺(tái)上指導(dǎo)和干預(yù)患者，同時(shí)告知患者隨訪的時(shí)間。

2.4 健康教育內(nèi)容

2.4.1 家屬健康教育 家屬在疾病康復(fù)過(guò)程中，起著舉足輕重的作用，但是我們往往忽略了家屬的重要性?；颊叱鲈簳r(shí)，對(duì)家屬進(jìn)行心衰相關(guān)教育，能促進(jìn)患者順利過(guò)渡到家庭護(hù)理中來(lái)〔9〕。家屬健康教育內(nèi)容要涵蓋心衰的合并癥對(duì)心衰的危害、誘發(fā)心衰的主要因素、飲食及液體攝入量、出院用藥、體質(zhì)量檢測(cè)、出現(xiàn)心衰惡化的應(yīng)對(duì)措施及心肺復(fù)蘇訓(xùn)練。在家中，家屬能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如果及時(shí)采取措施或及時(shí)送醫(yī)院治療，能及時(shí)控制患者的病情惡化，節(jié)約有限的醫(yī)療資源；同時(shí)通過(guò)家屬的干預(yù)，能提高患者依從性〔10〕。

2.4.2 患者的健康教育 健康教育的內(nèi)容包括：（1）檢測(cè)體質(zhì)量：每日檢測(cè)體質(zhì)量以及早發(fā)現(xiàn)體液潴留非常重要。出院時(shí)交代患者每日晨起，解小便后稱(chēng)體質(zhì)量并記錄。如果3 d內(nèi)體重突然增加2 kg以上，要考慮有隱形水腫，需及時(shí)服用利尿劑，同時(shí)要注意進(jìn)食含鉀豐富的蔬菜水果，必要時(shí)，口服補(bǔ)鉀。（2）飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)內(nèi)容主要包含以下兩個(gè)方面：①控制鈉鹽的攝入：每日的量≤6 g。限制鈉鹽對(duì)NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助，目前我國(guó)心衰患者中有2∕3的患者合并高血壓，高血壓的患者控制鈉鹽攝入是治療護(hù)理的關(guān)鍵措施〔11-13〕，因此，在飲食指導(dǎo)的過(guò)程中，要告知患者及家屬適當(dāng)控制鈉鹽的攝入，少食腌制品和咸菜，多食新鮮的蔬菜和水果；②限水：對(duì)于癥狀較輕的患者，可以不嚴(yán)格限制水的攝入，但對(duì)于嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol∕L）患者液體攝入量應(yīng)＜2 L∕d，嚴(yán)重心衰患者液體限制在1.5～2.0 L∕d，有助于減輕患者的癥狀和充血〔4〕。（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，可以進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)是CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式，運(yùn)動(dòng)種類(lèi)包括走路、游泳、踏車(chē)、騎自行車(chē)、爬樓梯、打太極等。一般情況下，運(yùn)動(dòng)頻次為每周3～5次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min，包括熱身運(yùn)動(dòng)、真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間和整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，對(duì)于體力衰弱的CHF患者，可以延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通常為10～15 min，真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～30 min。運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率從50%～60%最大預(yù)測(cè)心率開(kāi)始，計(jì)算最大預(yù)測(cè)心率的公式：最大預(yù)測(cè)心率=220-年齡（歲）〔5〕。（4）心理干預(yù)：焦慮、抑郁和孤獨(dú)感會(huì)導(dǎo)致心衰患者病情的惡化，是CHF患者死亡的重要預(yù)后因素〔14〕。CHF患者病程長(zhǎng)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，反反復(fù)復(fù)發(fā)病給患者心理帶來(lái)負(fù)面影響，李麗君等〔15〕對(duì)60例CHF患者心理狀況調(diào)查研究顯示，CHF患者中，有68.33%的患者發(fā)生中度以上焦慮，55.39%發(fā)生抑郁，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)文化程度高、擔(dān)任一定社會(huì)角色的中年人，反反復(fù)復(fù)住院的老年人更容易發(fā)生焦慮和抑郁?；颊叱鲈簳r(shí)，用焦慮自評(píng)量表（self-assessment lists of anxiety，SAS）、抑郁自評(píng)量表（depression self raringscale，SDS）、結(jié)合生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF36）準(zhǔn)確評(píng)定患者的心理狀態(tài)，采取有效的心理干預(yù)方法，指導(dǎo)患者采取積極的心理應(yīng)對(duì)，緩解焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者治療的信心〔16〕。（5）服藥依從性干預(yù)：出院時(shí)醫(yī)生根據(jù)患者的病情和合并癥情況，開(kāi)具了指南導(dǎo)向藥物治療方案（GDMT），住院過(guò)程中向患者講解所服藥物的治療目的、藥物的作用、服藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性等內(nèi)容，出院后，通過(guò)電話隨訪和到醫(yī)院隨訪的方式，督促患者按時(shí)按量服藥，提高患者服藥依從性，避免漏服、錯(cuò)服或不按時(shí)服藥〔17-18〕。（6）有效控制危險(xiǎn)因素和避免誘因的干預(yù)：我國(guó)心血管病的危險(xiǎn)因素有高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重∕肥胖、體力活動(dòng)不足等因素〔3〕，在健康教育過(guò)程中要采取個(gè)性化的方案，有針對(duì)性地干預(yù)危險(xiǎn)因素。

3 小結(jié)

在國(guó)外，已經(jīng)開(kāi)展多學(xué)科合作共同對(duì)CHF患者進(jìn)行干預(yù)管理〔19-20〕，在我國(guó)，由于受?chē)?guó)情和醫(yī)保的限制，在短期內(nèi)很難開(kāi)展多學(xué)科合作對(duì)CHF患者進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)。但由護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理，可以提高患者隨訪率，降低失訪率；提高患者的依從性，有效控制危險(xiǎn)因素，降低患者過(guò)渡期住院率，提高患者生活質(zhì)量，減少患者出院后1年內(nèi)再住院率，從而有效節(jié)約醫(yī)療資源。

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