橈骨遠端骨折治療進展

鄭熔昭

【中圖分類號】R53.43 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）03--01

橈骨遠端骨折的發(fā)病率較高，在兒童與中老年人群中發(fā)病，伴隨社會的持續(xù)發(fā)展與老齡化問題發(fā)展，此病的發(fā)病率呈上升的發(fā)展趨勢。骨折很容易對關(guān)節(jié)面造成影響，在急診骨折患者占18～20%左右[1-2]。橈腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與生物功能都比較獨特，再加上損傷形式多種多樣，橈骨遠端骨折的治療與臨床效果受到臨床工作人員與科研人員的充分關(guān)注。腕關(guān)節(jié)屬于全部關(guān)節(jié)中活動較頻繁與重要的關(guān)節(jié)，功能恢復(fù)要求相對較高[3-4]。現(xiàn)階段，臨床上有多種方法對不同類型的橈骨遠端骨折進行治療。伴隨治療方法的日益完善，由于治療不合理引發(fā)的外觀畸形與慢性疼痛等不良事件得到有效避免。

1 保守治療 橈骨遠端骨折常用的治療方法為閉合復(fù)位石膏與夾板外固定法。按照骨折受傷機制，復(fù)位以后利用不同的固定方式予以外固定。早期整復(fù)的核心為創(chuàng)傷后腫脹的減輕。Colles骨折固定過程中，需要確保腕部屈曲尺側(cè)偏向前壁旋前位[5-6]。石膏固定可選擇糖夾式夾板，固定肘腕與拇指，石膏對手部有效固定，確保掌指關(guān)節(jié)活動為宜。針對沒有移位但存在嵌入的骨折患者，僅采用石膏或夾板固定就可，固定時間4周。在用夾板固定過程中，需要做好襯墊，對松緊度需隨時調(diào)整。固定時間3～4周。Smith骨折復(fù)位后保證腕關(guān)節(jié)背曲與前臂旋后位，選擇長臂石膏管型固定，固定時間為6周。Barton骨折主要是因為累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位不容易維持對位，石膏托外固定一般較不穩(wěn)定，但于機體身體條件不允許實施內(nèi)固定時，復(fù)位背側(cè)Barton骨折后，需要在腕關(guān)節(jié)背伸與前臂旋前位固定；掌側(cè)Barton骨折需在腕關(guān)節(jié)掌前臂旋后位固定。倘若手法復(fù)位未成功，或者復(fù)位后的骨折很難維持，建議進行手術(shù)治療[7-8]。

2 手術(shù)治療

2.1 外固定支架固定術(shù) 外固定支架對橈骨遠端骨折的治療，就是利用外固定支架取代石膏固定。在嚴(yán)重橈骨遠端粉碎性骨折合并顯著短縮過程中，首選治療方法為外固定支架。禁忌癥為合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。作用機制就是借助生物力學(xué)與關(guān)節(jié)韌帶牽引，對橈骨長度嚴(yán)格控制，但掌傾角與關(guān)節(jié)面的恢復(fù)較不滿意。運用中會存在一定不足，如并發(fā)癥發(fā)生率高于恢復(fù)時間長等[9-10]。目前，外固定支架存在兩種應(yīng)用方式，一種為超關(guān)節(jié)，另一種為關(guān)節(jié)周圍，同時，按照有無旋轉(zhuǎn)裝置分為兩類，動力型與靜力型。需與骨折類型決定采用何種方式固定：一是，于關(guān)節(jié)外骨折與部分累及橈尺關(guān)節(jié)骨折，選擇關(guān)節(jié)周圍式外固定支架；二是，合并橈腕關(guān)節(jié)損傷與部分橈尺關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需采用超關(guān)節(jié)外固定。即使外固定架可對橈骨短縮有效控制，但掌傾角與關(guān)節(jié)面的恢復(fù)較不滿意。與小切口切開植骨結(jié)合，對骨缺損有效填充，使關(guān)節(jié)面的平整與完整性得到恢復(fù)；靈活應(yīng)用克氏針使骨折塊有效復(fù)位固定，使骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性得到維持，促使手術(shù)復(fù)位質(zhì)量顯著提高[11-12]。

2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定 切開復(fù)位內(nèi)固定一般對橈骨遠端陳舊骨折以及復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等進行治療?，F(xiàn)階段，選擇的內(nèi)置物鋼板較多，在掌側(cè)如T型純鈦金屬板等位置放置。鎖釘加壓接骨板在最近幾年的應(yīng)用較廣泛[13-14]。傳統(tǒng)橈骨遠端骨折手術(shù)入路通常按照橈骨遠端移位方向決定，入路選擇向掌側(cè)移位的掌側(cè)與向背側(cè)移位的背側(cè)。但近幾年臨床發(fā)現(xiàn)，在橈骨遠端背側(cè)的鋼板固定，導(dǎo)致伸肌腱磨損或斷裂的情況較常見，雖然選擇解剖型鋼板，且配合有平滑螺帽的螺釘?shù)膬?nèi)固定物，依然不能將并發(fā)癥有效減少。背側(cè)切口自身很容易累及橈動脈分支或橈神經(jīng)淺支，在其向尺側(cè)延長的過程中，尺神經(jīng)手背支也很容易受到損傷[15-16]。倘若把鋼板在掌側(cè)放置，使腕背側(cè)軟組織損傷與瘢痕的產(chǎn)生明顯減少，對術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極影響。對于各個類型的骨折利用不同的手術(shù)切口，且用專門設(shè)計的固定物對特定類型的骨折進行固定，采用小型化內(nèi)固定物，可使其對肌腱與附近軟組織的刺激明顯減少。伴隨材料工程學(xué)的日益發(fā)展，與傳統(tǒng)金屬鋼板相比，可吸收的內(nèi)固定物因為不需要再次手術(shù)取出的優(yōu)勢，在橈骨遠端骨折的治療中被廣泛應(yīng)用?；颊邔晌諆?nèi)固定物的術(shù)后滿意度較高[17-18]。

2.3 腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡作用下對橈骨遠端骨折復(fù)位固定，可在光線充足與一定放大率的前提下，對關(guān)節(jié)面的平整性予以評估，將X線透視下很難發(fā)現(xiàn)骨折碎片旋轉(zhuǎn)重疊的不足充分彌補[19-20]。還可以將血腫與碎骨片充分清除，進而使腕關(guān)節(jié)的活動度顯著提高，并且可以對伴發(fā)的軟組織損傷及時發(fā)現(xiàn)與處理?，F(xiàn)階段，腕關(guān)節(jié)鏡被認(rèn)為是腕部疾病診斷的首選方法，比CT等方法的診斷效果更高，而鏡下能夠?qū)τ嘘P(guān)病變更直觀的治療。相關(guān)研究顯示：透視下復(fù)位很難使關(guān)節(jié)面的平整性得到恢復(fù)，而腕關(guān)節(jié)鏡可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，還可以使損傷后遺癥明顯減少[21-22]。

2.4 骨或骨替代物移植 嚴(yán)重粉碎性骨折軟骨遠端與老年骨質(zhì)疏松者在骨折復(fù)位后，其關(guān)節(jié)面下方通常會遺留較顯著的骨缺損，植骨可使橈骨遠端高度有效恢復(fù)，為其提供較穩(wěn)定的支撐，針對橈骨遠端粉碎骨折的治療效果較好[23-24]。最近幾年，骨替代材料的發(fā)展與應(yīng)用，為臨床骨缺損的治療帶來了福音。磷酸鈣骨水泥作為一種新型的非陶瓷羥基磷灰石，具有生活活性，且生物相容性較好，能夠原位固化，具有多種優(yōu)勢，促使其在填充橈骨干骺端骨缺損中應(yīng)用，可使骨折塊的穩(wěn)定性明顯提高，使固定時間明顯縮短，對骨折愈合過程沒有影響，對長期骨結(jié)構(gòu)整合效果沒有影響[25]。

3 總結(jié)

由此可見，橈骨遠端骨折的治療方法多種多樣，治療方法也在日益改善。現(xiàn)階段，不同內(nèi)固定鋼板的應(yīng)用也比較廣泛，手術(shù)對解剖復(fù)位與功能恢復(fù)有積極影響，但也存在一定的創(chuàng)傷與并發(fā)癥出現(xiàn)，使患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重。臨床工作需要與實際情況結(jié)合，合理選擇治療方法對橈骨遠端骨折進行治療，最大程度的實現(xiàn)微創(chuàng)、解剖復(fù)位、有效固定以及及早開展功能鍛煉的目標(biāo)。

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