葉飛,張開(kāi)光,張明黎,王業(yè)濤,宋繼中,虞文永

[中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)消化內(nèi)科，合肥 230001]

上皮內(nèi)瘤變是一個(gè)用于描述“細(xì)胞或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的一系列疾病”的術(shù)語(yǔ)，它被認(rèn)為反映了潛在的分子生物學(xué)異常，此種分子生物學(xué)異?？蓪?dǎo)致上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，屬于癌前病變。目前胃食管上皮內(nèi)瘤變的術(shù)前診斷及治療策略主要以胃鏡活檢病理為依據(jù)，但是胃鏡活檢病理能否準(zhǔn)確地反映病變的整體情況，在實(shí)際的工作中經(jīng)常受到多種因素的影響。為了比較術(shù)前胃鏡活檢病理與ESD術(shù)后病理的差異，本研究收集了ESD治療的胃食管上皮內(nèi)瘤變病例進(jìn)行術(shù)前胃鏡活檢病理和術(shù)后大體標(biāo)本病理結(jié)果的對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年10月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心胃鏡活檢診斷為胃食管上皮內(nèi)瘤變并行ESD治療的患者155例，其中男性104例，女性51例，年齡38～87歲，平均63歲。

1.2 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類(lèi)——維也納分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)細(xì)胞異型和結(jié)構(gòu)紊亂程度分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)[1]。LGIN相當(dāng)于輕度及中度不典型增生，HIGN相當(dāng)于重度不典型增生及原位癌。

1.3 內(nèi)鏡下治療 所有患者術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡、染色放大內(nèi)鏡、CT檢查，排除ESD治療禁忌后行ESD治療。所有入組病例的病灶均行了整塊切除，術(shù)后大體標(biāo)本送病理檢查，然后與術(shù)前胃鏡活檢病理結(jié)果進(jìn)行比較。所有入組病例均簽署了知情同意書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理比較 食管病變81例，胃病變74例，術(shù)前病理為L(zhǎng)GIN 56例，HGIN 99例。術(shù)后最終病理：LGIN 42例，HGIN 69例，癌變44例。術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理診斷完全符合率為52.9%(82/155)，術(shù)前病理LGIN變組術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為57.1%(32/56)，HGIN組術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為50.5%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后病理程度較術(shù)前病理嚴(yán)重者占40.6%(63/155)，術(shù)后病理程度較術(shù)前病理減輕占6.4%(10/155)。見(jiàn)表1。

表1 155例胃食管病變術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果(例)

2.2 食管病變術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理比較 81例食管病變中術(shù)前病理為L(zhǎng)GIN 25例HGIN 56例。術(shù)后最終病理：LGIN 14例，HGIN 46例，癌變21例。術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為56.8%(46/81),術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重者占39.5%(32/81)，術(shù)后病理程度較術(shù)前減輕占3.7%(3/81)。其中術(shù)前病理為L(zhǎng)GIN者術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占56%(14/25)，其中術(shù)后為HGIN占44%(11/25)，癌變占12%(3/25)。術(shù)前病理為HGIN者術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占32.1%(18/56)。見(jiàn)表2。

表2 81例食管病變術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果(例)

2.3 胃病變術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理比較 74例胃病變中術(shù)前病理為L(zhǎng)GIN 31例，HGIN 43例。術(shù)后最終病理：LGIN 28例，HGIN 23例，癌變23例。術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為48.6%(36/74),術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占41.9%(31/74)，術(shù)后病理程度較術(shù)前減輕占9.5%(7/74)。術(shù)前病理為L(zhǎng)GIN者術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占32.3%(10/31)，其中術(shù)后為HGIN占25.8%(8/31),癌變占6.5%(2/31)。術(shù)前病理為HGIN者術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占48.9%(21/43)(表3)。

2.4 不同部位術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理比較 在術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理的完全符合率方面食管病變(56.8%)高于胃病變(48.6%)，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 74例胃病變術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果(例)

3 討論

目前內(nèi)鏡活檢仍然是胃食管上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的最重要手段，而活檢病理是大部分上皮內(nèi)瘤變患者治療的主要依據(jù)，但是在實(shí)際臨床工作中術(shù)前活檢和術(shù)后病理結(jié)果存在一定的差異。在胃上皮內(nèi)瘤變方面，Lee等[2]對(duì)397例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者進(jìn)行了ESD治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前活檢病理和術(shù)后大體標(biāo)本病理的完全符合率為59.9%，術(shù)前活檢診斷的低估率和高估率分別為28.7%和4.3%。Kato等[3]對(duì)468例胃非浸潤(rùn)癌進(jìn)行了ESD治療，結(jié)果術(shù)前活檢病理與ESD術(shù)后病理的完全符合率為56%，有44%病例術(shù)后病理結(jié)果較術(shù)前活檢病理加重。在食管上皮內(nèi)瘤變方面，Wani等[4]對(duì)138例食管上皮內(nèi)瘤變者進(jìn)行了內(nèi)鏡下切除治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前活檢和術(shù)后病理完全符合率為68.9%，術(shù)前活檢診斷的低估率和高估率分別為21%和10.1%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，胃食管黏膜病變胃鏡活檢的完全符合率為44.1%～66%。本文研究結(jié)果顯示胃食管上皮內(nèi)瘤變術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理診斷完全符合率為52.9%(82/155)，其中食管病變術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為56.8%(46/81),術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占39.5%(32/81)，術(shù)后病理程度較術(shù)前減輕占3.7%(3/81)。胃病變術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為48.6%(36/74),術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占41.9%(31/74)，術(shù)后病理程度較術(shù)前減輕占9.5%(7/74)。這種差異的產(chǎn)生可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):(1)在胃上皮內(nèi)瘤變及早期胃癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)上日本和歐美國(guó)家存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)目前大多采用歐美國(guó)家病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。而依據(jù)歐美國(guó)家的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有腫瘤細(xì)胞突破上皮基底膜，浸潤(rùn)至黏膜固有層才能診斷為癌，即使為高級(jí)別胃上皮內(nèi)瘤變，只要未突破上皮基底膜，都不能診斷為癌[8-10]。一般內(nèi)鏡活檢標(biāo)本的深度只能達(dá)到黏膜上皮或固有層，而ESD治療后的標(biāo)本有完整黏膜層和部分黏膜下層，所以?xún)H根據(jù)術(shù)前活檢的標(biāo)本不一定能看到浸潤(rùn)。由于胃鏡活檢取材的深度有限，所以導(dǎo)致術(shù)前活檢病理結(jié)果存在低估實(shí)際病情嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)。(2)病理醫(yī)生的因素，病理醫(yī)生在做出病理診斷的過(guò)程中往往也受到主觀或客觀因素的影響。Plummer等[11]一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，同一位病理醫(yī)生對(duì)同一個(gè)胃鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行前后兩次病理診斷，最終的病理診斷結(jié)果也存在差異。(3)病灶本身的因素，在同一塊病灶中往往存在不同嚴(yán)重程度的病理成分且分布不均，所以活檢時(shí)取材的部位、取材量的多少均有可能影響到活檢病理的結(jié)果。(4)藥物治療的因素，因?yàn)樯掀?nèi)瘤變存在一定的可逆性[12]，所以如果活檢與ESD治療時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，由于藥物的治療作用或病變本身的可逆性就有可能出現(xiàn)ESD術(shù)后病理嚴(yán)重程度較術(shù)前減輕的情況。

國(guó)內(nèi)張游等[13]的一項(xiàng)研究提示，在胃黏膜病變的術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率方面：早癌診斷一致率明顯高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，而低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷一致率與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文研究結(jié)果提示術(shù)前病理低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為57.1%(32/56)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組術(shù)前與術(shù)后病理完全符合率為50.5%，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外還發(fā)現(xiàn)在術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理的完全符合率方面食管病變(56.8%)高于胃病變(48.6%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果的符合率與術(shù)前上皮內(nèi)瘤變的程度及病變部位無(wú)關(guān)。在本研究中，總體上術(shù)后病理程度較術(shù)前病理嚴(yán)重占40.6%(63/155)，術(shù)后病理程度較術(shù)前病理減輕6.4%(10/155)。其中食管病變術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占39.5%(32/81)，術(shù)后病理程度較術(shù)前減輕占3.7%(3/81)。胃病變術(shù)后病理程度較術(shù)前嚴(yán)重占41.9%(32/81)，術(shù)后病理程度較術(shù)前減輕占9.5%(7/74)，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道基本一致，在食管病變方面與國(guó)外報(bào)道[4]存在一定出入，但均提示術(shù)前的活檢病理往往容易出現(xiàn)低估實(shí)際病灶嚴(yán)重程度的情況。

總之，術(shù)前胃鏡活檢病理是胃食管上皮內(nèi)瘤變治療的重要依據(jù)，但術(shù)前活檢病理不能完全反映病變的實(shí)際性質(zhì)。對(duì)于上皮內(nèi)瘤變應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，ESD治療不但能切除病灶，更能為我們提供準(zhǔn)確的病理診斷。

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