李瑩瑩，程玲慧，宋汝丹，崔欠欠，李澤蓮，韋雯雯

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,合肥 230022)

異常子宮出血(AUB)是圍絕經(jīng)期婦女就診婦科門診的常見(jiàn)疾病之一[1-4]，明確其出血的病因和病理改變，對(duì)疾病的早期診斷、治療和預(yù)防具有重要意義[5-6]。近些年來(lái)，隨著社會(huì)環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，AUB的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。對(duì)于具有無(wú)規(guī)律性出血模式的婦女，應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜病變，首先應(yīng)考慮除外子宮內(nèi)膜癌和不典型增生，消除患者的擔(dān)憂。由于廣泛的鑒別診斷，AUB的診斷相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性；即使通過(guò)詳細(xì)的病史采集和完善的身體檢查，往往也無(wú)法確定其原因[7]。為此，本研究擬借助統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過(guò)經(jīng)陰道超聲(TVS)測(cè)量的內(nèi)膜厚度建立篩查出圍絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜病變的最佳截止值以及宮腔鏡檢查(HS)對(duì)診斷子宮內(nèi)膜病變的價(jià)值，以期為圍絕經(jīng)期婦女子宮異常出血的確診提供新的參考依據(jù)和臨床思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2016年10月因異常子宮出血就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的圍絕經(jīng)期女性共130例，患者的年齡42～58歲，平均(48.5±4.0)歲。主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血，生殖道感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、血液系統(tǒng)疾病、宮頸、陰道、輸卵管等生殖道其他部位出血的患者；(2)于入選前6個(gè)月內(nèi)接受激素替代性治療；(3)存在本研究所采用檢查方法的禁忌證。所有的診斷方法均取得患者及其家屬的同意和理解，并已簽署知情同意書。

1.2 診斷方法 所有入選者均在仔細(xì)詢問(wèn)病史的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)的全面檢查(包括婦科盆腔檢查、性激素檢測(cè)、體格檢查、血液檢查等)，確診為圍絕經(jīng)期異常子宮出血后，均依次行TVS及HS直視下活檢或分段診刮術(shù)，刮出物全部通過(guò)病理檢查證實(shí)進(jìn)行疾病確診。

1.2.1 經(jīng)陰道超聲檢查 采用Voluson 730 Pro V超聲診斷儀，陰道探頭頻率7～10 MHz。一般在月經(jīng)干凈后2～3 d進(jìn)行檢查。具體方法為：囑患者排空膀胱，取截石位仰臥在診查床上，必要時(shí)墊高臀部，給予常規(guī)消毒鋪巾，為防止交叉感染在陰道探頭表面涂耦合劑后再用乳膠套或避孕套隔離，然后將探頭緩慢推進(jìn)陰道至宮頸穹隆部位，并通過(guò)探頭進(jìn)行橫、縱、斜多切面的掃描，用左手對(duì)患者腹部進(jìn)行適當(dāng)按壓，讓腸氣的影響能有效減少，內(nèi)容包括：檢查子宮及附件的情況，重點(diǎn)觀察宮腔部位有無(wú)異?；芈?，測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度(以矢狀切面測(cè)量雙層內(nèi)膜厚度為準(zhǔn))。

1.2.2 宮腔鏡檢查 采用德國(guó)STORZ宮腔鏡，檢查鏡外鞘直徑為10 mm，4.5 mm宮腔鏡，0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m介質(zhì)。壓力控制在13.33～16.00 kPa，流量為260～300 mL/min，由專業(yè)人員控制操作時(shí)間和操作壓力。檢查時(shí)間以超聲檢查后24 h內(nèi)為宜。具體方法為：囑患者膀胱截石位仰臥在診查床上，常規(guī)消毒后，宮術(shù)寧膠棒局部浸潤(rùn)麻醉，時(shí)間5 min，擴(kuò)張宮頸，宮腔鏡從宮頸部慢速進(jìn)入子宮，按照常規(guī)順序詳細(xì)檢查，包括宮底、四壁、宮角輸卵管開(kāi)口處，并注意觀察病變部位的大小、形態(tài)、血管分布，記錄各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)，隨后逐漸退出鏡體并注意觀察宮頸管，最后行全面診刮或者定點(diǎn)活檢，組織進(jìn)行病理檢查。術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染3 d；指導(dǎo)禁性生活及盆浴2 周。嚴(yán)格按照宮腔病變?cè)\斷，并行相應(yīng)治療。

1.2.3 病理檢查活檢 標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片及HE染色，鏡檢結(jié)果為診斷依據(jù)。病理檢查設(shè)備是Olympus 光學(xué)顯微鏡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用MedCalc軟件構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算不同的子宮內(nèi)膜厚度截止值區(qū)分正常和子宮內(nèi)膜病變時(shí)，相對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)，評(píng)價(jià)其診斷效用。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果的分布情況 130例患者中，檢出正常子宮內(nèi)膜23例(17.69%)；子宮內(nèi)膜病變107例(82.30%)，107例中子宮內(nèi)膜良性病變86例，其中子宮內(nèi)膜良性增生(包括單純型和復(fù)雜型增生)29例最常見(jiàn)，子宮內(nèi)膜息肉18例，膜下肌瘤19例，子宮內(nèi)膜炎20例；不典型增生12例和子宮內(nèi)膜癌9例。

2.2 檢測(cè)子宮內(nèi)膜病變的不同子宮內(nèi)膜厚度截止值的情況及ROC分析 計(jì)算ROC曲線上約登指數(shù)最高時(shí)的臨界點(diǎn)為最佳截止值。由表1得出：測(cè)子宮內(nèi)膜惡性病變的內(nèi)膜厚度的最佳截止值是5.5 mm，其靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95.24%、51.38%、46.62%、27.40%、98.20%。每個(gè)截止值對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，其ROC曲線見(jiàn)圖1。

2.3 宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的臨床價(jià)值分析 以病理診斷結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查的總符合率89.23%，對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的靈敏度96.26%，特異度86.96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.17%，陰性預(yù)測(cè)值83.33%。對(duì)正常子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜各病變，宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較，其中子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生的符合率較高，分別為97.69%、99.23%。見(jiàn)表2，3。

表1 不同的子宮內(nèi)膜厚度截止值檢測(cè)子宮內(nèi)膜惡性病變(子宮內(nèi)膜癌及不典型增生)的情況

注：*約登指數(shù)最高的臨界點(diǎn)

3 討論

掌握精確的診斷方法是高效性管理和針對(duì)性治療的關(guān)鍵，對(duì)于子宮內(nèi)膜病變的篩查手段主要有兩種：成像技術(shù)(經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描CT、磁共振成像MRI)和組織病理學(xué)檢查(傳統(tǒng)的診斷性刮宮、宮腔鏡下活檢或輔助分段性診刮)。

圍絕經(jīng)期是指女性從絕經(jīng)前(即生殖年齡)到更年期所經(jīng)歷的一段時(shí)間。此階段婦女的卵巢功能日漸衰退，孕激素缺乏，雌激素水平波動(dòng)大，常出現(xiàn)月經(jīng)紊亂[8-10]，由于文化差異導(dǎo)致的錯(cuò)誤認(rèn)知，致使人們誤以為是正常現(xiàn)象，未及時(shí)干預(yù)延誤治療，殊不知這正是子宮內(nèi)膜疾病高發(fā)的特殊時(shí)期。

目前臨床上首先依靠TVS篩查是否存在子宮內(nèi)膜疾病，它是一種廉價(jià)、間接非侵入性顯示宮腔的便捷方式[11-13]，對(duì)臨床診治AMB有指導(dǎo)性意義。TVS測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度是臨床診斷中常用的一個(gè)重要參數(shù)，對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜病變的初步篩查、后續(xù)監(jiān)測(cè)和檢查分診起著關(guān)鍵性的作用[14]。為圍絕經(jīng)期患者是否需要及時(shí)做組織病理學(xué)檢查提供了重要幫助，避免了不必要的損傷，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。相關(guān)文獻(xiàn)提出使用“子宮內(nèi)膜厚度”作為選擇患者進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估的篩選工具，常用的超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度的最佳閾值水平是4 mm或5 mm。由表1可以看出，通過(guò)增加截止值從2 mm到15 mm，靈敏度降低但是特異性增加，取值4 mm、5 mm時(shí)，約登指數(shù)分別為27.52%、45.70%，而5.5 mm時(shí)，約登指數(shù)46.62%最大。TVS被用作子宮內(nèi)膜惡性病變的第一步篩選依據(jù)是其高陰性預(yù)測(cè)值。本研究中還存在1例子宮內(nèi)膜癌患者的厚度為5 mm，截止值的意義是惡性病變風(fēng)險(xiǎn)的高低，并不代表低于5.5 mm無(wú)任何惡性病變風(fēng)險(xiǎn)。

表2 宮腔鏡檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的分析(例)

表3 宮腔鏡檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及符合率(%)

曲線下面積是0.810，95%可信區(qū)間：0.731～0.873，P<0.001

圖1TVS測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度檢測(cè)子宮內(nèi)膜惡性病變(子宮內(nèi)膜癌及不典型增生)的ROC曲線

基于TVS不是病因?qū)W診斷，組織病理學(xué)檢查可進(jìn)一步鑒別內(nèi)膜疾病的良惡性質(zhì)。臨床上常用的方法是傳統(tǒng)的診刮性刮宮和宮腔鏡檢查。診刮，雖然簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)，但漏診率、誤診率高[15-16]。對(duì)于良性病變?nèi)缦⑷饪赡鼙还纬伤槠M織，與正常子宮內(nèi)膜混合在一起，從而增加病理診斷的困難，存在假陰性可能，或誤診為正常子宮內(nèi)膜；在宮角或輸卵管開(kāi)口處、或質(zhì)地柔軟散在分布微小的或蒂部粗大的息肉，不易被刮出，容易漏診[17]。診刮主要依靠宮腔內(nèi)的不平整感來(lái)診斷肌瘤的存在[18]，而對(duì)于微小、質(zhì)地堅(jiān)韌的肌瘤，難以刮出，造成漏診。Epdtein 等[19]報(bào)道58%的子宮內(nèi)膜息肉、50%的子宮內(nèi)膜增殖癥、60%的子宮內(nèi)膜不典型增生和11%的子宮內(nèi)膜癌均可因單純?cè)\刮而漏診。對(duì)于取樣不足等診刮失敗者造成的漏診，常需多次反復(fù)操作，或采取宮腔鏡檢查彌補(bǔ)。其更多的是用于排除而不是精確診斷，是阻止活動(dòng)性出血的最快方法，對(duì)于條件匱乏的基層醫(yī)院可優(yōu)先考慮。

本研究選擇宮腔鏡檢查，是因?yàn)槠湟曈X(jué)指導(dǎo)下的宮腔活組織檢查用于組織病理學(xué)診斷被認(rèn)為是當(dāng)前評(píng)估和檢測(cè)子宮內(nèi)膜病變的黃金標(biāo)準(zhǔn)[20]。宮腔鏡是允許可視化宮腔的內(nèi)鏡技術(shù)，降低診斷性刮宮的盲目性，提高了病變的檢出率[21-22]，從微觀轉(zhuǎn)化為宏觀更精確的指示子宮內(nèi)膜病變?cè)趮D科得到實(shí)踐。Wierzbowski等[23]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于AUB的病因診斷，HS的敏感性較高；而Litta等[24]認(rèn)為HS對(duì)子宮內(nèi)膜病變、尤其對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及分期有重要作用，并建議應(yīng)以診斷性HS檢查作為AUB的首選檢查方法。本研究中，宮腔鏡檢查的符合率為89.23%，取材成功率100%。相比于診刮，宮腔鏡對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤等良性病變同時(shí)兼具診斷和治療的雙重作用，可降低漏診和誤診率；對(duì)于惡性病變，可及時(shí)作出精確診斷為早期治療獲得良機(jī)，以便進(jìn)一步降低死亡率。

綜上所述，圍絕經(jīng)期婦女的AUB大多數(shù)需要婦科診治，TVS檢查以子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5.5 mm為截止值更適用于子宮內(nèi)膜癌和不典型增生的早期篩查，可減少不必要的創(chuàng)傷。臨床上良性病變?nèi)缦⑷狻⒓×黾皭盒圆∽円蚩紤]到診刮手術(shù)的不徹底性、不全面性而建議多常規(guī)采用宮腔鏡手術(shù)摘除或輔助分段診刮。宮腔鏡檢查為異常子宮出血的評(píng)估帶來(lái)了一個(gè)新的時(shí)代，其具有“放大鏡”作用的視野，可直接觀察子宮內(nèi)膜的生理和病理變化[25]，可“看到”并“明確”原因，必要時(shí)活檢，避免內(nèi)膜盲刮，降低漏診和誤診率，提高診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)于診斷子宮內(nèi)膜病變具有很大的優(yōu)勢(shì)[26]，指導(dǎo)臨床規(guī)范化治療。

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