劉紅梅 ， 施秉銀

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安 710061)，2.西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院(漢中723003)

目前，全球2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)展中國家2型糖尿病的增長更為普遍。2010年，Yang等[1]報道我國糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%。因此，控制血糖不僅是糖尿病治療的首要目的，也是貫穿全程的治療方針。諸多循證學(xué)依據(jù)指出，糖尿病的管理和治療是控制糖尿病的關(guān)鍵。本研究旨在了解西安某三甲教學(xué)醫(yī)院2型糖尿病住院患者的血糖監(jiān)測情況、降糖治療方案、住院期間低血糖發(fā)生情況、出院時血糖控制情況以及住院期間降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥的應(yīng)用等情況，為我省臨床工作中2型糖尿病住院患者的規(guī)范化管理和治療提供依據(jù)。

對象與方法

1 調(diào)查對象 來源于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年7月1日至2016年7月1日住院的糖尿病患者共520例。入選標準：符合1999年WHO糖尿病專家委員會提出的糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。排除標準：1型糖尿病；妊娠糖尿?。惶厥忸愋吞悄虿。焕^發(fā)性糖尿病。

2 調(diào)查方法 根據(jù)2013版《中國2型糖尿病防治指南》對糖尿病控制管理的基本要求，制定《2型糖尿病住院患者調(diào)查表》。然后通過病案瀏覽系統(tǒng)抽調(diào)病例，如實填寫表格。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、實驗室檢查、輔助檢查、血糖監(jiān)測、降糖治療方案、用藥、住院天數(shù)、住院期間低血糖發(fā)生情況、出院時血糖達標情況以及降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥應(yīng)用情況等。將以上內(nèi)容錄入Excel表中，導(dǎo)入SPSS統(tǒng)計軟件，進行回顧性分析。

3 判定標準 低血糖標準：接受藥物治療的糖尿病患者靜脈血漿葡萄糖≤3.9 mmol/L[2]。血糖達標標準(2013版《中國2型糖尿病防治指南》所制定的2型糖尿病綜合控制目標)：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖10.0 mmol/L[2]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,所有數(shù)據(jù)采取描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，計量資料以均數(shù)±標準差表示，檢驗標準為α=0.05。

結(jié) 果

1 一般情況 本次調(diào)查2型糖尿病住院患者520例，其中男性343例(66.0%)，女性177例(34.0%)，平均年齡(55.56±13.31)歲，平均病程(9.12±6.97)年，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.35±3.34)kg/m2，平均住院天數(shù)(9.01±3.78)d；并發(fā)癥包括有糖尿病周圍血管病變、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等，合并癥包括有冠心病、腦梗死、高血壓、血脂紊亂、脂肪肝等，見表1。

2 降糖藥的使用

2.1 降糖治療方式：住院的520例患者中，未應(yīng)用任何降糖藥物的患者7例(1.4%)，應(yīng)用降糖藥物的患者513例(98.6%)。其中，155例(29.8%)患者單用口服降糖藥，155例(29.8%)患者單用胰島素，而有192例(36.9%)患者使用口服藥聯(lián)合胰島素治療，還有11例(2.1%)患者聯(lián)合應(yīng)用GLP-1受體激動劑。

2.2 口服降糖藥物使用情況：具體口服降糖藥物種類的使用上，雙胍類使用頻次最高，為251例(48.3%)，其次是ɑ糖苷酶抑制劑145例(27.9%)，磺脲類及DPP-4抑制劑占有一定的份額，分別為67例(12.9%)和53例(10.2%)，格列奈類使用36例(6.9%)，而噻唑烷二酮類使用最低，為3例(0.6%)。住院患者中，在口服降糖藥物的用法上，兩種口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用87例(16.7%))，其次為使用單一口服降糖藥46例(8.9%)，三種口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用22例(4.2%)，無三種以上口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用。

表1 520例2型糖尿病住院患者的一般情況[例(%)]

2.3 胰島素使用情況：使用胰島素的患者355例，占使用降糖藥總?cè)藬?shù)69.2%，占調(diào)查總?cè)藬?shù)68.3%。其中，單用胰島素者155例，占使用胰島素患者數(shù)43.7%，與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用192例，占使用胰島素患者數(shù)54.1%，與GLP-1受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用8例，占使用胰島素患者數(shù)2.2%。其胰島素治療方式以胰島素強化治療方案為主，有247例(47.5%)，其次為基礎(chǔ)胰島素治療和預(yù)混胰島素治療，分別為53例(10.2%)和48例(9.2%)，短效方案使用最低，為7例(1.4%)。

2.4 具體藥物種類的聯(lián)合用藥：同時使用多種降糖藥的患者312例，占使用降糖藥總?cè)藬?shù)60.8%，占調(diào)查總?cè)藬?shù)60.0%。最常見聯(lián)合方案為：雙胍類+胰島素88例(16.9%)；ɑ糖苷酶抑制劑+胰島素39例(7.5%)；雙胍類+磺脲類36例(6.9%)；雙胍類+ɑ糖苷酶抑制劑+胰島素30例(5.8%)；雙胍類+ɑ糖苷酶抑制劑、磺脲類+ɑ糖苷酶抑制劑、雙胍類+格列奈類分別為11例，分別占2.1%。

3 住院期間血糖監(jiān)測情況及低血糖發(fā)生情況 住院的520例患者均進行血糖監(jiān)測，血糖監(jiān)測次數(shù)在7次或8次以上，其中7次(三餐前+三餐后2h+睡前)監(jiān)測率92.1%(479例)，8次以上監(jiān)測率7.9%(41例)，平均血糖監(jiān)測次數(shù)(4.16±0.54)次/d。520例患者住院期間低血糖發(fā)生情況顯示，未發(fā)生低血糖患者436例(83.9%)，發(fā)生低血糖患者84例(16.1%)。其中，發(fā)生1次低血糖占總?cè)藬?shù)9.8%(51例)，發(fā)生2次低血糖占總?cè)藬?shù)4.4%(23例)，發(fā)生3次及以上低血糖占總?cè)藬?shù)1.9%(10例)。

4 入院時及出院時血糖控制情況 520例患者入院時及出院時均進行空腹血糖、餐后2 h血糖監(jiān)測，出院時空腹血糖平均下降2.47 mmol/L，餐后2 h血糖平均下降4.39 mmol/L，62.7%患者空腹血糖達標，60.2%患者餐后2 h血糖達標，而空腹血糖與餐后2 h血糖均達標占42.1%，見表2、表3。

表2 520例2型糖尿病患者入、出院時血糖(mmol/L)

表3 520例2型糖尿病患者出院時血糖控制情況

5 降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥的應(yīng)用情況 520例患者中，合并高血壓者223例，使用最多頻次的降壓藥為ACEI或ARB類，占81.6%，其次為CCB類，占47.5%，β受體阻滯劑占17.9%，利尿劑占0.9%，復(fù)方制劑占0.45%，無中藥及中成藥類降壓藥物的應(yīng)用。應(yīng)用調(diào)脂藥433例(83.3%)，其中，單獨應(yīng)用他汀類藥物治療417例(80.2%)，單獨應(yīng)用貝特類藥物治療16例(3.1%)，無他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療的情況?？寡“逅幬镏委熉?5.2%(391例)，其中，阿司匹林的使用率71.9%(374例)，氯吡格雷的使用率1.0%(5例)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的使用率2.3%(12例)。

討 論

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起，長期碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害。臨床治療主要采取綜合治療，包括糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測和藥物治療，而藥物治療是血糖控制的一個重要環(huán)節(jié)。目前應(yīng)用于臨床的降糖藥物包括口服降糖藥物(磺脲類、格列奈類、雙胍類、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑)以及GLP-1受體激動劑和胰島素。一項關(guān)于我國2型糖尿病患者藥物治療和控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示，僅用口服藥物占65.88%，24.32%為單一口服藥物，33.57%為兩種口服藥的聯(lián)合，7.99%為三種及以上口服藥的聯(lián)合，而口服藥聯(lián)合胰島素占33.93%，還有0.19%為口服藥與GLP-1受體激動劑聯(lián)合用藥[3]。本調(diào)查顯示，520例住院患者，1.4%未應(yīng)用降糖藥物，而是通過飲食控制和運動鍛煉控制血糖，29.8%單用口服降糖藥(單一藥物8.9%，雙藥聯(lián)合16.7%，三藥聯(lián)合4.2%，無三藥以上聯(lián)合)，29.8%單用胰島素，2.1%聯(lián)合應(yīng)用GLP-1受體激動劑，其中，使用口服藥聯(lián)合胰島素的最高，占36.9%，與國內(nèi)研究相似。

紀立農(nóng)教授在關(guān)于中國2型糖尿病藥物治療現(xiàn)狀與血糖控制的調(diào)查研究中顯示，在單純口服藥方案中，應(yīng)用比例最高的3類藥物為雙胍類、ɑ糖苷酶抑制劑和磺脲類，2009年分別為29.4%、24.1%、20.8%，2010年分別為30.8%、19.3%、22.9%[4]。《中國2型糖尿病防治指南》2013版也指出，2型糖尿病的藥物治療首選二甲雙胍，不適合二甲雙胍的可選擇ɑ糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑[2]。本次調(diào)查顯示，雙胍類使用頻次最高，其次是ɑ糖苷酶抑制劑，再次為磺脲類，與紀立農(nóng)教授的研究及2013版指南意見相一致。同時本調(diào)查也顯示，在聯(lián)合用藥中，雙胍類聯(lián)合胰島素比例最高。其雙胍類應(yīng)用頻度之高，考慮不僅與它價格便宜，又能減輕體重有關(guān)，還可能與近年來獨立于降糖作用之外的心血管保護及糖尿病相關(guān)指南推薦有關(guān)。

美國AACE和ADA相關(guān)指南推薦，對于院內(nèi)高血糖的管理，非重癥患者，首選胰島素治療，皮下注射胰島素推薦基礎(chǔ)+餐時方案；而重癥患者，建議靜脈給予胰島素治療[5-6]。《中國2型糖尿病防治指南》2013版也推薦，對于HbA1C>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療[2]。從本次調(diào)查結(jié)果可知，68.3%患者應(yīng)用胰島素，其胰島素治療方式以胰島素強化治療方案為主，可能除了是由于住院患者少數(shù)為新診斷的糖尿病外，更多的是由于大多數(shù)為中老年患者，其中64.4%病程超過5年，有多種并發(fā)癥或(和)合并癥，使用其他胰島素方案難以將血糖控制良好。

2型糖尿病是一種進展性疾病，并發(fā)心腦血管疾病、眼及腎臟疾病的占糖尿病患者2/3[7-9]，并且多伴有高血壓、脂代謝紊亂。從本次調(diào)查結(jié)果可以看出，并發(fā)糖尿病周圍血管病變占85.8%、糖尿病神經(jīng)病變55.2%、糖尿病腎病38.3%，合并高血壓42.9%、血脂紊亂55.8%。因此，2型糖尿病住院患者的管理，不僅是血糖的管理，還要注重血壓、血脂的管理，同時要兼顧糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和治療。在本次調(diào)查中，使用頻次最多的降壓藥為ACEI或ARB類，符合《中國2型糖尿病防治指南》2013版提出的ACEI或ARB類為首選藥物的推薦[2]。單獨應(yīng)用他汀類藥物治療達80.2%，也與其指南推薦相符。糖尿病患者血液的高凝狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，2013版指南建議有心血管疾病史的糖尿病患者應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為二級預(yù)防，2型糖尿病患者應(yīng)使用阿司匹林作為心血管疾病的一級預(yù)防[2]，此次調(diào)查中，抗血小板藥物治療率75.2%，其中，阿司匹林的使用率71.9%，也與其建議相一致，提示該院在糖尿病并發(fā)癥及合并癥上用藥合理。

2型糖尿病住院患者的管理除了上述方面外，血糖監(jiān)測也是一項重要的內(nèi)容，《中國2型糖尿病防治指南》2013版對血糖監(jiān)測明確規(guī)定：因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測4～7次或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制[2]。在應(yīng)用降糖藥物進行達標治療的開始，若不進行充分的血糖監(jiān)測，既不能及時、準確調(diào)整降糖藥物，又會增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。有研究認為，一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件可能會抵消糖尿病患者一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處[10]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，520例住院患者均有血糖監(jiān)測，平均血糖監(jiān)測(4.16±0.54)次/d，發(fā)生低血糖占16.1%，說明該院血糖監(jiān)測到位，低血糖發(fā)生率不高。本次數(shù)據(jù)也顯示，出院時空腹血糖達標率62.7%，餐后2 h血糖達標率60.2%，而空腹血糖與餐后2 h血糖均達標占42.1%，提示該院對住院糖尿病患者的治療效果甚佳。

通過本次調(diào)查顯示，該院2型糖尿病住院患者的治療以口服藥聯(lián)合胰島素為主，雙胍類降糖藥在口服降糖藥物上使用率最高，胰島素強化治療是胰島素治療的主要方式，ACEI或ARB類降壓藥、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林類抗血小板聚集藥使用率高。該院對2型糖尿病住院患者的管理和治療規(guī)范，符合《中國2型糖尿病防治指南》的要求，應(yīng)值得我省臨床工作者借鑒，并加強對指南的推廣與應(yīng)用，從而使得2型糖尿病住院患者各項指標獲得良好控制，改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量并節(jié)省醫(yī)療開支。

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