李雅杰 ，張全新，李 鋒，何 樺，田海英

1. 河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院(唐山 063000),2. 河北省唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院(唐山 063000),3.河北省唐山市遵化市人民醫(yī)院社區(qū)門診 (遵化 064200)

·調(diào)查研究·

河北唐山地區(qū)不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原學(xué)分析及細(xì)菌耐藥性研究*

李雅杰1，張全新1，李 鋒2，何 樺1，田海英3

1. 河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院(唐山 063000),2. 河北省唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院(唐山 063000),3.河北省唐山市遵化市人民醫(yī)院社區(qū)門診 (遵化 064200)

* 河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會重點(diǎn)課題(20171306)

目的：探討唐山地區(qū)不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎的病原學(xué)分布和細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)。方法：選取河北唐山市協(xié)和醫(yī)院、唐山市婦幼保健院和唐山市工人醫(yī)院三所醫(yī)院收治的兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎患兒280例，按照不同年齡段分為嬰幼兒組(>3歲)62例，學(xué)齡前組(3歲～6歲)115例，學(xué)齡組(>6歲)103例。分別采集患兒呼吸道分泌物行細(xì)菌性培養(yǎng)和耐藥性分析。抽取患兒靜脈血檢測并分析患兒肺炎支(衣)原體和IgM抗體。結(jié)果：280例患兒共檢出病原陽性189例(67.50%)，未檢出91例(32.50%)；單純細(xì)菌感染79例(28.21%)，檢出陽性53例(18.93%)；單純支(衣)原體感染122例(43.57%)，檢出陽性83例(29.64%)；單純毒感染33例(11.79%)，檢出陽性22例(7.86%)；混合感染46例(16.43%)，檢出陽性32例(11.43%)。不同年齡段患兒病原體分布，嬰幼兒以細(xì)菌感染為主，學(xué)齡前和學(xué)齡患兒以肺炎支原體為主。細(xì)菌感染以革蘭陰性菌為主，前三位感染菌中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥率均>80%；革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，≥74.28%；金黃色葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星均有耐藥性。結(jié)論：唐山地區(qū)兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎，不同年齡階段感染病原體存在差異，嬰幼兒期以細(xì)菌感染為主，學(xué)齡前期和學(xué)齡期以肺炎支原體感染為主，細(xì)菌耐藥性鑒定可為避免臨床合理用藥提供重要參考。

兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎是由細(xì)菌、病毒、支(衣)原體等多種微生物引起的呼吸道疾病，以肺泡內(nèi)彌漫性滲出為主要表現(xiàn)，起病急，病程長，若治療不及時，可引起膿胸、肺膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來，兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且隨著抗生素的大量使用，其病原也發(fā)生了較大變遷，不同年齡段病兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎的病原體也各不相同[2]。本研究通過對唐山地區(qū)兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎的病原體分布和相關(guān)耐藥性研究，旨在為該疾病的抗感染治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月唐山市協(xié)和醫(yī)院、唐山市婦幼保健院和唐山市工人醫(yī)院三所醫(yī)院收治的兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎患兒280例，男152例，女128例，年齡1個月至14歲，按照不同年齡段分為嬰幼兒組(<3歲)62例，學(xué)齡前組(3～6歲)115例，學(xué)齡組(>6歲)103例。 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③胸部X射線檢查或肺部CT檢查均呈肺葉階段性大片狀密度增濃影或肺實質(zhì)炎癥侵潤性病變；④發(fā)病后未使用抗生素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非社區(qū)獲得性肺炎；②伴有腎病、糖尿病、血液病、免疫功能障礙等基礎(chǔ)疾??；③肺結(jié)核；④支氣管異物。

2 檢測方法 ①將所選取患兒合格痰液標(biāo)本、肺泡灌洗液、胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏鑒定；②采用熒光定量PCR(FQ-PCR)檢測MP-DNA；③抽取患兒靜脈血，采用ELISA技術(shù)檢測血清中非典型病原9聯(lián)IgM抗體；④采用間接免疫熒光法檢測血清中EB病毒抗體；⑤采用采用熒光定量PCR(FQ-PCR)檢測EB-DNA。

3 判定標(biāo)準(zhǔn) ①肺炎支原體抗體滴度≥180為陽性，≤140為陰性；②呼吸道病毒抗體陽性以IgM抗體檢測定性。

結(jié) 果

1 不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原體分布情況 280例患兒共檢出病原陽性189例，檢出率67.50%，嬰幼兒以細(xì)菌性感染為主，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童以肺炎支原體感染為主，見表1。

表1 不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原體分布情況[例(%)]

表2 不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎細(xì)菌感染分布情況[例(%)]

2 不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎細(xì)菌感染分布情況 280例患兒，細(xì)菌感染79例，其中，肺炎鏈球菌感染35例，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌各12例，銅綠假單胞菌10例;嬰幼兒組感染率最高(65.82%),學(xué)齡前組感染18.99%，學(xué)齡組感染15.19%；革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌為主，感染率44.30%；革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，感染率分別為15.19%、15.19%和12.66%，具體見表2。

3 感染細(xì)菌耐藥性鑒定情況 革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高,對青霉素、左氧氟沙星、頭孢唑林耐藥次之；金黃色葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、氨芐西林、環(huán)丙沙星、莫西沙星均有耐藥性;革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥率最高，對頭孢唑啉、頭孢呋辛的耐藥率較高；見表3、4。

表3 革蘭陽性菌耐藥情況

表4 革蘭陰性菌耐藥情況

討 論

兒童肺炎絕大多數(shù)為社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)，雖經(jīng)幾十年的積極防治，但因兒童免疫功能低下，器官功能發(fā)育尚未成熟，肺炎病原學(xué)變遷和細(xì)菌耐藥等因素，致使肺炎在兒童中的發(fā)病率和病死率仍處于較高水平[4]。醫(yī)學(xué)研究報道，兒童社區(qū)獲得性肺炎多以支氣管肺炎為主，大葉性肺炎肺炎的發(fā)病率逐漸成上升趨勢[5-6]。

大葉性肺炎由細(xì)菌、支原體、病毒等多種病原引起，起病急，病程長，易感染并發(fā)癥，并存地區(qū)和年齡差異，統(tǒng)一的抗生素治療，使臨床療效存在一定的不確定性[7]。因此，對兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎的病原體檢測十分必要。張群等[8]報道，由支原體感染的大葉性肺炎占兒童社區(qū)獲得性肺炎的30%以上，逐漸替代肺炎鏈球菌成為大葉性肺炎的主要病原。王丹等[9]證實，支原體感染占大葉性肺炎中的60%～70%。本研究中，280例社區(qū)獲得性大葉性肺炎患兒，支(衣)體感染122例，已明顯超過細(xì)菌感染79例和病毒感染33例，成為最主要致病原，且感染患兒多集中在3歲以后年齡段，這可能與目前臨床上濫用抗生素，致使致病細(xì)菌變遷有關(guān)。

鄭茂等[10]等報道，不同年齡段兒童大葉性肺炎的病原構(gòu)成存在差異，目前大葉性肺炎患兒的發(fā)病年齡有向低年齡段發(fā)展趨勢。本組社區(qū)獲得性大葉性肺炎患兒中，年齡最小僅36d，嬰幼兒患病率為22.14%，和以上研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，5歲以上兒童感染支原體肺炎后，更容易發(fā)展為大葉性肺炎。陳正榮等[11]證實，由支原體引起的大葉性肺炎患兒發(fā)病年齡普遍高于支氣管肺炎。本研究中，患兒不同年齡段病原分布，嬰幼兒期以細(xì)菌感染為主；3歲以上患兒以支(衣)原體感染為主，且發(fā)病率明顯高于嬰幼兒，與上述研究結(jié)果相似，這可能與3歲以上患兒的機(jī)體免疫防御功能基本完善，致使肺部炎癥多局限于一個肺段和肺葉，不易擴(kuò)散有關(guān)。

本研究檢出細(xì)菌中，以革蘭陰性菌數(shù)量為主，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等；革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，與國內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報道相似[12]。但仍有32.91%的細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，這可能與以下因素有關(guān)：①有過抗生素使用史，導(dǎo)致病原學(xué)檢測呈假陰性；②實驗室檢測水平尚存在一定不足；③樣本的收集、運(yùn)送、接種等環(huán)節(jié)不夠完善。

本研究藥敏試驗結(jié)果提示，革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥性均在80%以上，對頭孢唑啉、頭孢呋辛的耐藥率較高，臨床不建議使用。這可能與患兒在本次治療前有過青霉素類抗生素應(yīng)用史，形成的藥物抵抗有關(guān)。革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對青霉素類藥物的耐藥性<20%，低于相關(guān)醫(yī)學(xué)報道54.60%，但對大環(huán)內(nèi)脂類藥物耐藥性較強(qiáng)，其中對紅霉素和克林霉素的耐藥性均>70%；金黃色葡萄球菌除對大環(huán)內(nèi)脂類藥物具有耐藥性外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低，研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[13]。這可能與大環(huán)內(nèi)脂類藥物不需要皮試，臨床上被廣泛使用有關(guān)。因此，對革蘭陽性菌感染的大葉性肺炎患兒，大環(huán)內(nèi)脂類藥物以外的其他抗菌藥物均可以考慮使用，

綜上所述，兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎是由支原體、細(xì)菌、病毒多種微生物單一或混合感染的疾病，不同年齡段感染病原體分布不同，做好病原體檢測和藥敏鑒定，對避免濫用抗生素，合理用藥具有重要意義。

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(收稿：2017-07-03)

社區(qū)獲得性感染 肺炎 藥物耐受性 兒童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.041