降鈣素原對急性冠脈綜合征患者預(yù)后判斷的臨床價值

王明偉 陳玉林 楊威鳳 張芳 任開涵

急性心肌梗死是危害人類健康的重要心血管疾病。急性心肌梗死病死率隨年齡的增加而增加，40歲開始顯著上升，其遞增趨勢近似于指數(shù)關(guān)系。無論城市、農(nóng)村，男性或女性，2002至2013年各年度數(shù)據(jù)均可發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象[1]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是搶救急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者瀕死心肌，搶救生命的最佳治療方法[2]。降鈣素原是近年研究較多的感染相關(guān)性生物標(biāo)志物。到目前為止，關(guān)于急性冠脈綜合征（ACS）患者血清降鈣素原水平的報道較少，且存在爭議[3-6]。本文通過測定ACS患者手術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h降鈣素原水平的血降鈣素原水平，對患者從入院到出院后1、3、6個月進行追蹤隨訪，探討血降鈣素原水平與患者半年內(nèi)發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）的情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年11月至2016年2月我院接診符合急性冠脈綜合征 [不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、STEMI、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）]診斷的患者89例，男64例，女 25例，年齡37～81（55.82±7.33）歲；依據(jù)患者臨床癥狀、心電圖動態(tài)改變、心肌酶譜相關(guān)檢查，經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)證實至少有1支冠狀動脈狹窄＞50%，分為STEMI組33例，NSTEMI組27例，UA組29例。排除急慢性炎癥性疾病、心力衰竭、外傷胸痛、肝腎衰竭、慢性陰塞性肺疾?。–OPD）、惡性腫瘤、近期重大手術(shù)史、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等影響降鈣素原檢測準(zhǔn)確性的疾病。記錄其介入手術(shù)前、術(shù)后24、48h的血降鈣素原水平；隨訪了解患者發(fā)生MACE。

1.2 血清標(biāo)本采集及降鈣素原測定 3組患者在入院后開始（手術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h）采血檢測降鈣素原水平；均在清晨空腹采靜脈血3～4ml，待凝血后立即1 500r/min離心10min，分離血清2ml，分為2份置于Eppendorf管中，于-20℃保存待測。其中降鈣素原采用法國梅里埃miniVIDAS全自動免疫熒光分析儀定量測定。所有操作由專人嚴(yán)格遵守試驗標(biāo)準(zhǔn)操作進行。比較3組患者血降鈣素原水平與半年內(nèi)發(fā)生MACE的情況。

1.3 預(yù)后判斷 在隨訪期間，入選到本研究的患者，結(jié)果和事件是通過標(biāo)準(zhǔn)化的問卷調(diào)查。隨訪形式主要為：門診、電話、信訪及預(yù)約集中隨訪，隨訪內(nèi)容MACE 包括：（1）院內(nèi)、院外病死率；（2）惡性心律失常；（3）急性充血性心力衰竭；（4）心源性休克；（5）再發(fā)心肌梗死；（6）急性腦卒中；（7）主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；（8）侵入性或無創(chuàng)性機械通氣；（9）冠狀動脈搭橋術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以比較，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Pearson積差相關(guān)系數(shù)分析3組血清降鈣素原水平與MACE的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 見表1。

表1 3組患者一般資料比較[例（%）]

由表1可見，3組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 3組患者介入手術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h的降鈣素原水平比較 見表2。

表2 3組患者介入手術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h的降鈣素原水平比較

由表2可見，3組患者降鈣素原水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 介入手術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h的降鈣素原水平評價患者半年內(nèi)發(fā)生MACE的情況 見表3。

表3 介入手術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h的降鈣素原水平評價患者半年內(nèi)發(fā)生MACE的情況

由表3可見，術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h降鈣素原對自入院后1、3、6個月MACE評價靈敏度及特異度均較差。隨訪期間一共發(fā)生MACE 5例（5.61%）。其中心源性猝死1例、急性充血性心力衰竭2例、再發(fā)急性心肌梗死1例、急性腦卒中1例。

3 討論

降鈣素原是降鈣素的前肽，當(dāng)體內(nèi)有嚴(yán)重細菌、真菌、膿毒癥等感染時，降鈣素原水平上升，能夠作為嚴(yán)重感染的早期臨床診斷實驗室指標(biāo)[7]。研究表明，降鈣素原水平對急性心肌梗死急性期炎癥反應(yīng)具有重要診斷價值[8]。然而，降鈣素原與冠心病的相互關(guān)系的研究較少且具有爭議。

Picariello等[9]報道，在急性心肌梗死和心源性休克患者中降鈣素原的作用，開辟了新紀(jì)元，假設(shè)降鈣素原的釋放是因為在發(fā)生急性心肌梗死時的炎癥過程[3]，然而，Senturk等[6]并未發(fā)現(xiàn)兩者的相互關(guān)系。另一方面，在無并發(fā)癥的ACS患者降鈣素原水平正常，出現(xiàn)并發(fā)癥（如肺水腫，心源性休克，細菌感染）時降鈣素原水平顯著升高。在出現(xiàn)心臟或非心臟病并發(fā)癥時，并不是所有的炎癥參數(shù)都顯著的升高，許多研究表明，降鈣素原和炎癥標(biāo)志物之間無相關(guān)性[5，10]。Picariello研究表明，在急性心臟病患者，降鈣素原的臨床應(yīng)用價值不依賴于它的絕對值，而是依賴于對其進行動態(tài)監(jiān)測[11]。另外，降鈣素原與心肌梗死后MACE發(fā)生率、左心室功能不全和心肌的重塑有關(guān)系[12]?；貧w分析顯示，高的降鈣素原水平與心血管病死率有關(guān)系，但與MACE無關(guān)系，降鈣素原不能提供額外的預(yù)后信息[13]。同時在ACS患者，降鈣素原水平與ACS患者早期及6個月病死率呈正相關(guān)[14]。一項迄今為止最大規(guī)模的前瞻性研究表明[15]，即使患者之前無MACE，血漿降鈣素原水平依然與心血管疾病的危險相關(guān)。

新近國內(nèi)研究結(jié)果顯示，降鈣素原水平與冠心病之間的關(guān)系不盡相同[8，16]。楊伊萍等[17]研究提示，血清降鈣素原增高與急性心肌梗死直接PCI術(shù)中冠狀動脈無復(fù)流發(fā)生相關(guān)，并且對于ACS患者[18]，降鈣素原水平與ACS患者的高危因素，若ACS患者不存在感染的情況下，較高水平的降鈣素原是患者短期和長期不良事件發(fā)生的風(fēng)險性標(biāo)準(zhǔn)，對患者的預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。降鈣素原和其他心血管危險因素之間的共變高度限制了降鈣素原作為一個獨立的冠心病病變程度的預(yù)測價值。因此，我們設(shè)想降鈣素原應(yīng)該與ACS發(fā)病及其預(yù)后存在一定的關(guān)系。本研究共入選89例ACS患者，分為STEMI組、NSTEMI組、UA組。通過動態(tài)監(jiān)測降鈣素原，結(jié)果提示，降鈣素原對自入院后1、3、6個月MACE評價靈敏度及特異度均較差，這與既往研究一致[16]。

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