■ 申思思 李佳月 黃俊楠 王松林 趙 靜

醫(yī)患之間互不信任的畸形關系，破壞了醫(yī)療活動正常有序進行，也導致了醫(yī)患不和諧關系持續(xù)存在。中醫(yī)藥領域社會信任體系建設缺失，是醫(yī)患糾紛及矛盾等問題頻繁出現(xiàn)的根本原因之一。醫(yī)療信任體系建設不僅是國家政府的工作重點，也是每位衛(wèi)生事業(yè)工作者的責任。本研究通過將社會心態(tài)評價理論應用于中醫(yī)藥社會信任評價研究，探索相關理論在醫(yī)學領域的應用，為社會信任體系評價研究提供一個新視角，在一定程度上豐富了信任理論的研究內涵，拓展了信任研究的范疇。同時，也為今后北京市中醫(yī)藥社會信任研究提供理論依據(jù)，為北京市中醫(yī)藥社會信任建設貢獻綿薄之力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市某區(qū)2所三級中醫(yī)醫(yī)院為樣本，采用單純隨機抽樣方式，對該醫(yī)療機構就診患者進行問卷調查。本研究前期采用Delphi法進行了3輪專家座談會和2輪函調意見征集，完成指標初選和修訂完善、權重打分等環(huán)節(jié)，結合修訂完善后的社會信任評價

指標體系，形成最終的調研問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法。利用CNKI、萬方、維普等檢索系統(tǒng)廣泛收集國內外研究信任體系的相關文獻，進行匯總和分析。同時，參考相關中醫(yī)工作指南、政府工作任務和中醫(yī)醫(yī)療機構數(shù)據(jù)等資料，為確定中醫(yī)藥社會信任度現(xiàn)狀調查問卷奠定基礎。

1.2.2 問卷調查法。利用研究設計的《北京市某區(qū)中醫(yī)藥社會信任評價調查問卷》，對納入的調查對象進行問卷調查。問卷包括個人基本情況調查和中醫(yī)藥社會信任指標符合程度評價兩部分，第2部分含氛圍與溝通、醫(yī)療與技術、環(huán)境與設施、管理與服務4大方面，共計41個問題。問卷調查開展全過程均進行嚴格的質量控制。

1.2.3 統(tǒng)計分析法。運用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用數(shù)據(jù)雙錄入，并對原始資料逐項進行檢查與核對；利用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0和excel 2013進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；符合程度分析以及影響因素分析主要采用統(tǒng)計描述以及統(tǒng)計推斷方法。檢驗水準α=0.05。

1.3 評價指標解釋

本研究中，中醫(yī)藥社會信任符合度是指在中醫(yī)藥服務過程中相關方面的體驗描述。根據(jù)患者的真實就醫(yī)體驗比對各項指標描述的符合程度，共有5級，采用非常不符合（1分）、不太符合（2分）、一般（3分）、比較符合（4分）和非常符合（5分）的5級評分制。符合度=(非常符合+比較符合)／總例數(shù)×100%。

2 結果與分析

調查共發(fā)放430份問卷，回收問卷400份，回收率為93.0%；剔除不合格問卷6份，共回收合格問卷即有效問卷394份，有效率達98.5%。對問卷進行錄入、統(tǒng)計分析。

2.1 一般人口學特征概況

被調查者中男性人數(shù)少于女性，男性183人，女性211人，分別占總人數(shù)的46.40%和53.60%。年齡在50～59歲的有效問卷達到115份，比例最大，為29.20%。常住地主要分布在北京市該區(qū)，共有211人，占比53.55%，同時有4.06%的外省市受訪者選擇在該2所醫(yī)院接受問卷調研。在文化程度分布方面，高中學歷人數(shù)最多，104人，占比26.40%，其次是本科，占比22.84%。家庭月收入范圍在4 000～6 000元的比例最大，為25.63%。

在有效問卷中，繳費方式采用現(xiàn)金的人數(shù)最多，超過總數(shù)75%以上，其次是銀行卡，占比18.78%，小部分患者使用支付寶或者微信等支付方式，占比4.32%。受訪者享受醫(yī)療保險類型分布中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占主要部分，占比過半，其次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，占比20.30%，商業(yè)保險、公費醫(yī)療和新農合總和占比25.38%，自費占比2.54%。此外，受訪者中超過90%表示非首次接受中醫(yī)藥服務。

2.2 就診主要原因分布情況

在問卷所設計的患者選擇該2所中醫(yī)醫(yī)院就診的11個原因中，選擇最多的是醫(yī)保定點、報銷方便（202人），其次是中醫(yī)藥療效好（156人），第3是離家近、方便（136人），第4是服務態(tài)度好（119人），其余依次為大夫技術水平高（9 3人）、朋友推薦（54人），相信中醫(yī)、慕名而來（53人），中醫(yī)藥費用合理（50人）、醫(yī)院有熟人（30人）、其他醫(yī)院轉診（21人）、其他（4人）。除此之外，還有少數(shù)患者填寫了中醫(yī)對解決疑難雜癥有方法、比西醫(yī)更實用等原因。

2.3 中醫(yī)藥社會信任符合度評價結果

在接受中醫(yī)藥服務時，患者對32項中醫(yī)藥信任指標符合度評價結果總體較好，平均符合度為87.89%（表1）。

2.4 醫(yī)療機構總體信任符合度相關性分析

將32項指標的符合度評分與B32（我對醫(yī)療機構總體是信任的）符合度評分作Spearman相關性分析，α取0.05，結果如表2所示。B10和B14指標相關性檢驗P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義；其他指標P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。表2列出了各項指標與醫(yī)療機構總體信任符合程度評分的相關系數(shù)數(shù)值（按相關系數(shù)降序排列前5名和后3名），越接近1或-1，相關系數(shù)絕對值越大，相關程度越高。

3 討論

3.1 醫(yī)保政策實施力度是吸引患者就醫(yī)的主要誘因

醫(yī)改實施以來，國務院加大扶植中醫(yī)藥的政策相繼出臺，加大了中醫(yī)醫(yī)療資源的供給和配置，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迎來了絕佳時機。但僅僅加大中醫(yī)醫(yī)療資源的供給也不能完全釋放中醫(yī)藥消費需求，將中醫(yī)診療項目和中藥（飲片）盡可能多地納入醫(yī)保體系才能最大程度地釋放中藥的消費需求。被調查患者選擇該2所中醫(yī)醫(yī)院就診原因人數(shù)分布情況顯示，選擇醫(yī)保定點、報銷方便的人數(shù)最多，可見患者對醫(yī)療機構醫(yī)保定點及報銷需求較突出。中醫(yī)醫(yī)院對國家中醫(yī)藥醫(yī)保政策落實的時效和力度將大大影響患者就醫(yī)選擇意向。

3.2 醫(yī)患有效溝通是構建中醫(yī)藥社會信任的良好基礎

醫(yī)生與患者之間有效、充分的溝通是病情診斷、治療的良好開端。良好的醫(yī)患溝通是營造和諧醫(yī)患關系的重要因素。對被調查者32項指標符合程度的調查數(shù)據(jù)分析結果顯示，患者對于B7（醫(yī)生耐心解答我的疑問）這一項指標與實際就醫(yī)體驗比對符合度最高，為94.92%；B6（醫(yī)生耐心傾聽我的訴說）指標符合度也較高，排列靠前。這充分表明被調查的2所中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀較好，應繼續(xù)做好醫(yī)患溝通與交流工作，為構建醫(yī)患信任體系奠定良好基礎。

表1 被調查者對中醫(yī)藥社會信任符合度評價情況

3.3 醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風獲得被調查者一定認可

良好的醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)道德是促進醫(yī)患溝通和提高醫(yī)療質量的保證。32項指標符合情況調查數(shù)據(jù)分析結果顯示，B12（我感受到醫(yī)生的敬業(yè)精神）和B2（我感覺在就醫(yī)過程中受到了尊重）符合度排名第2和第3，B9（醫(yī)生沒有暗示我送禮）指標符合度亦較高。這反映出被調查者對醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風狀況給予較高評價，得到服務對象普遍認可?？梢姡己玫尼t(yī)德醫(yī)風是提高患者信任度的有利因素。

3.4 醫(yī)療設施設備信任是醫(yī)院與患者建立信任的重要方面

由各項指標符合程度與醫(yī)療機構總體信任符合程度的相關性分析可知，B30指標（我對醫(yī)療設備總體是信任的）與B32相關系數(shù)最大，為0.419，相關程度較高。因此，患者對醫(yī)療機構設施設備的信任是選擇該醫(yī)療機構并對其信任的重要方面。先進和方便的設施設備是吸引患者選擇就診醫(yī)療機構的重要因素。

表2 各項指標符合程度與醫(yī)療機構總體信任符合程度的相關性分析

3.5 醫(yī)生服務能力不足是醫(yī)患不信任的突出問題體現(xiàn)

表1結果所示，在符合度較低的指標中，B10（醫(yī)生會為我提供合理又節(jié)省的治療方案）符合度最低，為65.23%；其次是B14（醫(yī)生用他最擅長的中醫(yī)藥診療技術為我提供服務），符合度為69.29%。由此可見，中醫(yī)藥服務過程中，醫(yī)生的技術能力水平是關系著服務對象信任度的重要指標。這提示行業(yè)主管部門和醫(yī)療機構應充分認識到醫(yī)生合理、有效地提供中醫(yī)藥服務是改善服務對象信任現(xiàn)狀的重要突破口。

4 建議

醫(yī)療服務是一種特殊的服務，中醫(yī)藥服務更有其特色和優(yōu)勢?；颊邔χ嗅t(yī)藥信任評價結果既有內部影響因素，也有外部影響因素。在醫(yī)療服務過程中，提高患者就醫(yī)感知的滿意度從而逐漸達到患者期望平衡是構建醫(yī)患信任體系的必經之路[1]。

4.1 加大對中醫(yī)藥支持力度，積極引導發(fā)展方向

目前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革正在向縱深發(fā)展，政府破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，調整轉變利益機制，采取了系列措施，如合理提升醫(yī)療服務價格、取消藥品加成、提升門診掛號費等。針對該2所中醫(yī)醫(yī)院的社會調查結果，被調查者對中醫(yī)藥服務價格具有一定的接受度，對先進、完善的設施設備需求比較強烈，對中醫(yī)醫(yī)療機構的環(huán)境設施還不太滿意。政府應合理加大對中醫(yī)醫(yī)療機構的支持力度，特別是符合醫(yī)改政策導向的服務領域，在優(yōu)化公眾關注度較高的設備設施等硬件環(huán)境的基礎上，結合醫(yī)改強化的重要政策領域，積極引導中醫(yī)醫(yī)療機構的發(fā)展方向，強化特色中醫(yī)醫(yī)療服務，優(yōu)化服務質量，使得患者體驗到與價格相匹配的高質量醫(yī)療服務。

4.2 加大醫(yī)保體系保障力度，刺激中醫(yī)藥消費需求釋放

《國家中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》明確指出，要改革中醫(yī)藥服務醫(yī)保支付方式，完善鼓勵中醫(yī)藥技術提供和使用的醫(yī)保支付政策，建立充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的體制機制。中醫(yī)藥不同于西醫(yī)藥，有其自身特色，應積極探索利用“循證+價值”方式建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保體系，完善中醫(yī)藥服務定價機制，有效提升中醫(yī)醫(yī)生的勞動價值，達到醫(yī)患雙贏的局面[2]。同時，應擴大中醫(yī)藥服務項目的醫(yī)保目錄范圍，組織專家及專業(yè)機構鑒定認證更多實用中醫(yī)適宜技術項目納入基本醫(yī)保范圍，擴大門診大病、慢病報銷范圍，提高中醫(yī)藥吸引力，彰顯中醫(yī)藥服務的特點。

4.3 搭建醫(yī)患溝通平臺，營造和諧信任氛圍

醫(yī)患之間往往存在信息不對稱、供給誘導需求的現(xiàn)象[3]。醫(yī)患有效溝通是構建和諧醫(yī)患關系的前提，是良好醫(yī)患關系的有效途徑，也是增進中醫(yī)藥社會信任的一劑良藥。要實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通，還需要規(guī)范和制度作保障。中醫(yī)醫(yī)療機構應全方面推行醫(yī)療質量與安全溝通制度，推行醫(yī)患溝通制度，積極搭建醫(yī)患溝通與交流的平臺，實現(xiàn)無障礙溝通。發(fā)揮新媒體作用，借助互聯(lián)網(wǎng)、微信、微博、APP等工具促進醫(yī)患之間無障礙溝通。新媒體的使用，也可以在宣傳醫(yī)療政策方面發(fā)揮積極、主動作用，為全面營造和諧信任氛圍提供有力的平臺支撐。

4.4 加強中醫(yī)藥從業(yè)人員隊伍建設，重視醫(yī)師技術能力培養(yǎng)

加強中醫(yī)藥從業(yè)人員隊伍建設是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要基礎。中醫(yī)師的技術能力直接影響到患者的就診體驗，只有不斷提高醫(yī)師的技術水平才能獲得患者堅實的信任。因此，為了推進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，首要工作就是全面提高中醫(yī)藥從業(yè)人員的業(yè)務能力水平，大力加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)。要建設完善的中醫(yī)師培養(yǎng)體系，利用行

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