侯惠民，劉 明，張亞群，王建業(yè)，金 濱

(北京醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

腎臟囊性病為腎臟常見病變，以腎臟的 “囊性改變”為主，其中，腎臟囊性病變的良惡性鑒別為臨床診療重點(diǎn)，因此，Bosniak基于CT做出的Bosniak分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指導(dǎo)臨床診療有重要意義。其中，I類腎囊腫，CT表現(xiàn)為薄壁，無(wú)分隔，無(wú)鈣化，無(wú)軟組織，水樣密度，CT值<20Hu，無(wú)強(qiáng)化，臨床認(rèn)為多為單純性囊腫，惡性可能<2%。

1 病例報(bào)告

病例1：患者男性，60歲，因發(fā)現(xiàn)左腎囊腫5年，肋腰部疼痛5d余入院，既往高血壓病1年，無(wú)煙酒史及相關(guān)遺傳病史。查體：雙腰曲線存在，肋脊角無(wú)膨隆、凹陷。雙腎未觸及，雙腎區(qū)壓痛陰性，叩擊痛陰性，聽診無(wú)血管雜音。沿輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未觸及結(jié)節(jié)、包塊。我院CT示雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)圓形類圓形無(wú)強(qiáng)化低密度影，最大者位于左腎中下部，約6.7cm×5.4cm，分葉狀，CT值10～30Hu(圖1)。診斷考慮囊腫最大者為Bosniak Ⅱ級(jí)，余小囊腫為Bosniak I級(jí)，術(shù)前胸片未見異常。于我院行腹腔鏡腎部分切除術(shù)。術(shù)中見囊性腫物兩處，一處囊性腫物位于腎臟前上部，最大徑線6cm，考慮為術(shù)前影像提示最大者，沿腫瘤邊緣行部分切除；一處位于腎臟上極內(nèi)側(cè)，最大經(jīng)線2cm，考慮為單純腎囊腫，行去頂減壓，囊壁送病理。

圖1 病例1患者CT圖

病例2：患者男性，82歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫半年余,既往高血壓病20余年，陳舊性腦梗8年余，無(wú)煙酒史，無(wú)家族相關(guān)病史。查體：雙腰曲線存在，肋脊角無(wú)膨隆、凹陷。雙腎未觸及，雙腎區(qū)壓痛陰性，叩擊痛陰性，聽診無(wú)血管雜音。沿輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未觸及結(jié)節(jié)、包塊。MRI示雙腎多個(gè)類圓形T2WI高信號(hào)，邊界清晰，最大者6.8 cm×5.7 cm×6.0 cm，診斷為多發(fā)單純性腎囊腫，術(shù)前胸片未見異常。于我院行腹腔鏡左腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)中所見腎囊腫兩處，一處位于腎臟中極背側(cè)，最大經(jīng)線6 cm，內(nèi)充滿清亮液體；一處位于腎臟上極內(nèi)側(cè)，直徑8 cm，打開囊壁后，發(fā)現(xiàn)于腎臟上極囊腫處發(fā)現(xiàn)一卵圓形透明結(jié)節(jié)，大小0.6 cm(圖2)，切除結(jié)節(jié)送病理檢查。

圖2病例2患者M(jìn)RI(A)及術(shù)中所見(B)

2 結(jié) 果

病例1術(shù)后病理回報(bào)(左腎囊性腫物)囊腫，未見癌；(左腎上極內(nèi)側(cè)囊腫)多房囊性腎透明細(xì)胞癌(Fuhrman Ⅰ級(jí))。于二期行左側(cè)腎臟全切，患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪半年未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

病例2術(shù)后病理回報(bào)：(左腎上極結(jié)節(jié))多房囊性腎透明細(xì)胞癌(Fuhrman Ⅰ級(jí))。考慮患者年齡較大，腎功能差，予密切隨訪，隨訪1年未見明顯轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

臨床上部分術(shù)前診斷為單純性腎囊腫的患者在術(shù)后病理中診斷為多房囊性腎癌，此類患者例數(shù)較少，指南認(rèn)為單純性腎囊腫即Bosniak Ⅰ級(jí)的囊腫惡性可能小于2%[1]。TH等[2]對(duì)不同Bosniak分級(jí)的囊腫惡性可能進(jìn)行了回顧性研究，其中103例Bosniak Ⅰ級(jí)腎囊腫僅有1例診斷為惡性，惡性可能不足1%。MYUNG等[3]回顧了2例單純性腎囊腫術(shù)后病理診斷為腎癌的病例，認(rèn)為此類病例在術(shù)前缺乏影像學(xué)、癥狀、體征方面的惡性證據(jù)，只能依靠石蠟病理來(lái)尋找囊壁上的癌細(xì)胞而確診，并且單純冰凍病理并不能提供準(zhǔn)確的診斷[4]，這均為明確診斷表現(xiàn)為單純性腎囊腫的多房囊性腎癌增加了困難。

一些研究認(rèn)為，單純依靠CT或MRI進(jìn)行術(shù)前診斷會(huì)存在一定誤差，一些細(xì)小的分隔或者結(jié)節(jié)難以被發(fā)現(xiàn)[5]。本文中請(qǐng)5位閱片經(jīng)驗(yàn)在10～20年的影像科醫(yī)生復(fù)片：對(duì)于病例1，3位醫(yī)生認(rèn)為由于存在囊腫壁部分增厚，分級(jí)應(yīng)提升至Ⅱ或IIF，而另2位認(rèn)為憑借術(shù)前影像學(xué)資料，應(yīng)維持原診斷；對(duì)于病例2，5位醫(yī)生均認(rèn)為，其囊內(nèi)結(jié)節(jié)大小約0.6 cm，術(shù)前MRI未有所提示，應(yīng)維持原診斷。一些文獻(xiàn)認(rèn)為，借助其他診斷方法可以增加術(shù)前診斷的準(zhǔn)確度，PARK等[6]納入了31例CT診斷為腎囊腫的患者，使用增強(qiáng)超聲對(duì)其進(jìn)行再次診斷，發(fā)現(xiàn)其中8例患者的分級(jí)與CT診斷不符合，1例由CT診斷Bosniak Ⅰ級(jí)提升至Ⅳ級(jí)。有學(xué)者對(duì)CT診斷完成的35例患者再次用增強(qiáng)超聲進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中10例獲得了不同程度的分級(jí)提高。

一些病例報(bào)道也認(rèn)為存在單純性腎囊腫合并囊壁偶發(fā)腎癌的情況。 HOMAYOON等[7]報(bào)道了1例術(shù)前CT及MRI均診斷為多發(fā)單純性腎囊腫的病例，術(shù)后病理回報(bào)為多房囊性腎癌合并腎乳頭狀細(xì)胞癌，作者在討論中認(rèn)為該病例的腎乳頭狀細(xì)胞癌為偶發(fā)癌。

有研究者認(rèn)為，對(duì)于單純性囊腫進(jìn)展而來(lái)的復(fù)雜性多房囊性腎癌也應(yīng)引起臨床重視。QIN等[8]對(duì)10年內(nèi)在其中心就診的初診有病理證實(shí)為單純性腎囊腫的患者進(jìn)行了隨訪，其中有14例患者影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)有復(fù)雜樣變并手術(shù)證實(shí)為惡性。而復(fù)雜樣變和惡性變的發(fā)生次序先后目前并不明確，有可能是由于單純性囊腫由于非腫瘤性的出血、破裂等導(dǎo)致其形成復(fù)雜囊腫，繼而復(fù)雜囊腫囊壁細(xì)胞發(fā)生惡變；也有可能單純囊腫的囊壁發(fā)生惡變，而惡性腫瘤血管脆性增大，壞死增加而引起復(fù)雜樣變，目前并沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

對(duì)于診斷明確的多房囊性腎癌目前推薦以手術(shù)治療為主，行二期腎癌根治術(shù)或腎部分切除術(shù)，如本文中病例1，這與指南所推薦的治療方案一致[1]。一些研究者也提出對(duì)于單純性腎囊腫是否需要進(jìn)一步的密切隨訪[3]，但多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，多房囊性腎癌預(yù)后與腫瘤大小無(wú)關(guān)，5年生存率高[9]，目前并沒有充足的數(shù)據(jù)支持密切隨訪的必要性。2002年NASSIR等[10]提出使用低度惡性潛能的多房囊性腎細(xì)胞腫瘤代替多房囊性腎癌。2016版WHO腎臟腫瘤分型中將多房囊性腎細(xì)胞癌更名為低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤(mutilocaulr cystic renal neoplasm of low malignant potential)[11]，其相關(guān)文獻(xiàn)納入了超過(guò)200例患者，5年隨訪的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均為0。并且大量相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，

多房囊性腎癌手術(shù)治療效果確

參考文獻(xiàn)：

再次，根據(jù)實(shí)測(cè)緩沖器行程計(jì)算緩沖器行程的一階導(dǎo)數(shù)，將得到的緩沖器行程的一階導(dǎo)數(shù)帶入起落架緩沖器油液阻尼計(jì)算公式(3)中，計(jì)算出緩沖器的阻尼力，并根據(jù)式(1)用起落架緩沖系統(tǒng)軸線方向上的載荷減去緩沖器油液阻尼力，獲得到緩沖器的空氣彈簧力和內(nèi)部摩擦力。

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