何道輝 趙杰才 胡濤 吳銘濤

【摘要】 目的 探討閉合復(fù)位跳躍內(nèi)固定治療脛腓骨下段雙骨折的效果。方法 60例脛腓骨下段雙骨折患者， 根據(jù)治療方法不同分為觀察組與對照組， 各30例。觀察組患者采用閉合復(fù)位跳躍內(nèi)固定進行治療， 對照組患者采用常規(guī)手術(shù)方法進行治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間， 以及治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨痂出現(xiàn)時間及骨折愈合時間均明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%， 明顯低于對照組的26.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者優(yōu)良率為86.7%， 高于對照組的66.7%， 但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位跳躍內(nèi)固定法治療脛腓骨下段雙骨折， 其閉合復(fù)位成功率高， 手術(shù)時間短， 出血量少， 療效可靠， 是值得推廣的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 閉合復(fù)位跳躍內(nèi)固定；脛腓骨下段雙骨折；驅(qū)血帶

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.011

【Abstract】 Objective To discuss the effect of closed reduction and internal fixation in the treatment of double fracture of the lower tibia and fibula. Methods A total of 60 patients with double fracture of the lower tibia and fibula were divided by different treatment methods into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group was treated with closed reduction and internal fixation， and the control group was treated with conventional surgical method. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time， occurrence time of bone callus， fracture healing time， treatment effect and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results The observation group had obviously better operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time， occurrence time of bone callus and fracture healing time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 6.7% than 26.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher excellent rate as 86. 7% than 66.7% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Closed reduction and internal fixation shows reliable efficacy in treating double fracture of the lower tibia and fibula with short operation time and less bleeding， and it is worthy of promotion.

【Key words】 Closed reduction and internal fixation； Double fracture of the lower tibia and fibula； Tourniquet

脛腓骨骨折通常位于中遠段交界處， 脛腓骨下段雙骨折者比較多見， 對于此類骨折， 通常是伴有明顯移位的不穩(wěn)定骨折， 均需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定， 手術(shù)中是先固定腓骨， 還是先固定脛骨骨折， 尚未形成統(tǒng)一治療規(guī)范。自2010年4月～2016年6月， 本科收治的脛腓骨下段雙骨折的病例中， 選取應(yīng)用閉合復(fù)位跳躍固定的方法治療患者30例， 以及采用常規(guī)方法的30例患者， 比較手術(shù)效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年4月～2016年6月收治的60例脛腓骨下段雙骨折患者， 根據(jù)治療方法不同分為觀察組與對照組， 各30例。本組患者中， 男34例， 女26例；年齡23～63歲。脛骨骨折按AO分類：A型30例；B型21例， 其中4例為開放性骨折， Gustilo分型為Ⅰ型3例， Ⅱ型1例；C型9例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 觀察組 采用閉合復(fù)位跳躍內(nèi)固定進行治療。麻醉起效后， 常規(guī)消毒鋪巾， 上止血帶， 首先行皮膚外定位， 觸摸脛骨棘， 在其內(nèi)側(cè)約3 mm位置， 髓腔軸線延長線上， 于髕下至脛骨結(jié)節(jié)上緣作一縱行皮膚切口， 劈開髕韌帶， 顯露脛骨平臺與脛骨結(jié)節(jié)前端皮質(zhì)交界前緣， 插入導(dǎo)針， 在C型臂X線

機透視確認導(dǎo)針入點正確， 方向正確， 再次確認導(dǎo)針位置正確， 牽引下將骨折復(fù)位， 用驅(qū)血帶捆扎小腿并維持復(fù)位[1]， 順導(dǎo)針用開口錐擴大脛骨入點， 順導(dǎo)針逐級擴大髓腔， 插入合適長度及直徑的髓內(nèi)釘直至骨折遠端， 松解驅(qū)血帶， 手術(shù)跳躍至復(fù)位固定腓骨骨折， 作小腿后外側(cè)縱切口， 切開皮下及深筋膜， 分離后外側(cè)群肌肉， 顯露腓骨骨折端， 調(diào)整踝關(guān)節(jié)的位置， 直視下將腓骨骨折解剖復(fù)位， 用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。最后在髓內(nèi)釘導(dǎo)向裝置的導(dǎo)向下， 植入脛骨防旋鎖定鎖釘， 沖洗傷口， 縫合傷口。

1. 2. 2 對照組 采用常規(guī)手術(shù)方法進行治療。麻醉起效后， 消毒鋪巾， 止血帶充氣， 先復(fù)位固定腓骨， 作小腿后外側(cè)縱切口， 切開皮下及深筋膜， 用分離后外側(cè)群肌肉， 顯露腓骨骨折端， 直視下復(fù)位， 鋼板螺釘內(nèi)固定。脛骨髓內(nèi)釘入點定位及插釘技術(shù)同研究組， 閉合復(fù)位過程使用驅(qū)血帶， 插釘完成后， 隨即在導(dǎo)向裝置的導(dǎo)向下， 植入脛骨髓內(nèi)釘防旋鎖定螺釘；或者先行閉合復(fù)位脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)， 關(guān)閉傷口后再行腓骨切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間， 以及治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。治療效果采用Johner-Wruhs 評分[2]進行評定，結(jié)果分為優(yōu)、良、中、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨痂出現(xiàn)時間及骨折愈合時間 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨痂出現(xiàn)時間及骨折愈合時間均明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%， 明顯低于對照組的26.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 治療效果 本研究患者中55例傷口一期愈合， 其他患者中3 例皮緣壞死， 4例發(fā)生淺表感染， 4 例術(shù)后出現(xiàn)伸直位膝關(guān)節(jié)痛， 取出髓內(nèi)釘后癥狀消失。兩組術(shù)后隨訪3～18個月， 平均隨訪8個月。觀察組患者優(yōu)良率為86.7%， 高于對照組的66.7%， 但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床對于脛腓骨下段雙骨折特別是下1/3 段骨折， 對于先復(fù)位脛骨或先復(fù)位腓骨， 尚未形成標(biāo)準化手術(shù)指南， 先復(fù)位固定脛骨， 最后導(dǎo)致腓骨復(fù)位固定困難， 常出現(xiàn)腓骨的分離、成角或短縮移位， 最后殘留分離移位或截短腓骨的方法完成內(nèi)固定手術(shù)[3]；先復(fù)位腓骨， 常常導(dǎo)致脛骨成角或腓骨再發(fā)骨折， 髓內(nèi)釘不能指向踝穴中心， 不在脛骨的力線軸上， 導(dǎo)致脛骨畸形復(fù)位?？傊?， 無論先復(fù)位固定脛骨或先復(fù)位固定腓骨， 均會造成骨折端復(fù)位困難， 內(nèi)固定放置困難， 固定后難以達到解剖復(fù)位。更容易影響患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 所以該骨折類型臨床治療較為棘手[4， 5]。

交鎖髓內(nèi)釘治療是四肢骨干骨折臨床常用治療方案， 其具備微創(chuàng)、髓內(nèi)固定血運破壞少及防控旋轉(zhuǎn)等應(yīng)用優(yōu)勢[6， 7]。同時聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘會使脛胖骨遠脛腓骨下段骨折， 只要不累及脛骨關(guān)節(jié)面或干骺端， 有足夠的空間植入遠端防旋鎖定釘， 就應(yīng)該采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)， 一方面保持了骨膜完整和連續(xù)性， 以及軟組織的血液循環(huán)和供應(yīng)， 為骨折愈合提供了一個良好的生物環(huán)境[8]。另一方面， 中軸固定， 均勻承載載荷， 有效提高抗折彎能力， 骨折端愈合更合符合生理狀態(tài)[9]；同時， 通過脛腓骨骨間膜及下脛腓聯(lián)合體軟組織鉸鏈的作用， 使得腓骨骨折閉合復(fù)位變得更加容易， 使得粉碎的腓骨多段的骨折達到解剖復(fù)位的效果， 而又不犧牲腓骨的血運。

本研究綜合上述方法采用閉合復(fù)位跳躍內(nèi)固定治療脛腓骨下段雙骨折， 效果較好。該項手術(shù)的技術(shù)要點：①正確地選擇入點， 是保證脛骨成功復(fù)位的關(guān)鍵， 手術(shù)前定位， 手術(shù)中C型臂X線機確認導(dǎo)針的位置；②驅(qū)血帶復(fù)位技術(shù)能較輕松的完成脛骨閉合復(fù)位以及維持復(fù)位， 導(dǎo)針的應(yīng)用使得插入髓內(nèi)釘更加容易；③脛骨復(fù)位后促成腓骨閉合復(fù)位， 在插入髓內(nèi)釘完成脛骨復(fù)位的前提下， 腓骨分離、短縮、成角移位基本得到糾正， 僅需小切口就可完成復(fù)位的微調(diào)和內(nèi)固定， 使得粉碎的腓骨骨折完成解剖復(fù)位成為可能；④在腓骨直視下借助解剖標(biāo)志完成解剖復(fù)位的前提下， 借助腓骨周圍肌肉， 下脛骨腓聯(lián)合體軟組織鉸鏈的力量， 糾正了脛骨遠端因為髓腔寬大而導(dǎo)致的脛骨骨折端復(fù)位不足， 最后輕松完成脛骨髓內(nèi)釘末端位于踝穴的中心位置[10]。

該手術(shù)技術(shù)的精髓：①骨折端血運的保護貫徹于手術(shù)自始至終， 驅(qū)血帶輔助下的脛骨骨折閉合復(fù)位技術(shù)， 是保護血運的開始， 保存脛骨的血運， 避免了脛骨切開復(fù)位， 插入髓內(nèi)釘后， 腓骨閉合復(fù)位基本完成， 再次強調(diào)對腓骨血運的保護；②復(fù)位效果的循環(huán)驗證及循環(huán)糾正， 腓骨間接閉合復(fù)位后， 鋼板螺釘固定， 僅微創(chuàng)切口就能完成， 腓骨解剖復(fù)位后， 借助骨折周圍肌肉及韌帶的作用， 由于脛骨遠端鎖定螺釘未植入， 再次對脛骨遠端骨折塊進行微調(diào)成為可能， 克服了單純先脛骨或者先腓骨復(fù)位造成醫(yī)源性復(fù)位內(nèi)固定困難， 避免了腓骨的鋼板螺釘松動以及脛骨畸形復(fù)位的后果；③復(fù)位固定的整體觀念， 脛骨腓骨跳躍復(fù)位固定， 看似手術(shù)步驟中斷， 卻是強調(diào)脛骨與腓骨復(fù)位的整體觀念， 互相依存， 手術(shù)過程渾然一體， 一氣呵成， 術(shù)者及助手省心省力， 同時減少手術(shù)中射線對術(shù)者及患者的傷害。

總之， 閉合復(fù)位跳躍內(nèi)固定法治療脛腓骨下段雙骨折， 其閉合復(fù)位成功率高， 手術(shù)時間短， 出血量少， 療效可靠， 是值得推廣的治療方法。

參考文獻

[1] 陶祥貞， 孫付杰， 翟喜成. 驅(qū)血帶協(xié)助閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折. 實用骨科雜志， 2010， 16（7）：553-554.

[2] Johner R， Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clinical Orthopaedics & Related Research， 1983， 178（178）：7.

[3] 柯順忠， 楊榮源， 羅藝， 等. 交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板治療脛腓骨中下1/3骨折. 臨床骨科雜志， 2013， 16（1）：65-67.

[4] 羅先正. 髓內(nèi)釘固定. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1997： 2-5.

[5] 李建剛， 王磊， 董喆， 等. 髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的Meta分析. 中國組織工程研究， 2013， 17（48）：8361-8367.

[6] 李乾明， 周家鈐， 趙宏謀， 等. 髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的比較研究. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（4）：317-320.

[7] 任志強， 焦文學(xué)， 王振昊. 鎖定髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折的療效觀察. 臨床合理用藥雜志， 2012， 5（30）：90-91.

[8] 吳岳嵩， 禹寶慶 . 現(xiàn)代髓內(nèi)釘外科學(xué). 上海： 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 2003：249.

[9] 孫月華， 龔偉華， 郝永強， 等. 復(fù)雜脛腓骨骨折治療方法的選擇. 臨床骨科雜志， 2008， 11（4）：305-308.

[10] 李軍民， 王宇飛. 交鎖髓內(nèi)釘復(fù)合固定治療脛腓骨中下段雙骨折. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2002， 17（4）：288-289.

[收稿日期：2017-12-15]