李潔 姜春葉 商蓉

【摘要】 目的 觀察兩種組合型人工腎治療方法對維持性血液透析（MHD）患者在線監(jiān)測尿素清除率的影響， 探討兩種組合型人工腎治療方法的差異。方法 25例規(guī)律維持性血液透析患者， 患者隨機先后接受不同的組合型人工腎治療， 同一組合方法治療2周再更換另一組合方法治療， 方法①血液透析（HD）+血液灌流（HP）， HP治療放在HD治療開始2 h后進行；方法②HP+HD， HP放在治療開始的前2 h。每次治療結(jié)束記錄血液透析機OCM [尿素清除指數(shù)（KT/V， K指有效尿素清除率， T指有效透析時間，V指尿素容積分布）聯(lián)機清除監(jiān)測器]值。結(jié)果 HD+HP治療方案在線監(jiān)測KT/V值為（1.370±0.011）， 高于HP+HD治療方案的（1.320±0.013）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HD+HP治療方案毒素清除效果更顯著， 對患者長期生存及提高生活質(zhì)量更有意義， 值得臨床護理總結(jié)和推廣。

【關(guān)鍵詞】 組合型人工腎；尿素清除率；OCM值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.028

我國慢性腎臟病終末期患者逐年增高， 移植腎源不足， 國民經(jīng)濟條件限制， 因此血液凈化是目前最主要的腎臟替代治療[1]。但透析技術(shù)尚不能完全替代腎臟有效地清除代謝毒素， 患者長期存活率仍不理想， 生活質(zhì)量不高， 透析患者的年死亡率仍高達15%～25%[2， 3]。臨床廣泛應(yīng)用的血液透析（hemodialysis， HD）主要通過彌散的原理只能清除患者體內(nèi)的小分子毒素（肌酐、尿素氮等）， 血液灌流（hemoperfusion， HP）通過吸附的原理清除患者體內(nèi)的大、中分子毒素（β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等）。HD聯(lián)合HP的組合人工腎治療對患者毒素清除更完善是肯定的， 但HP放在治療前2 h還是后2 h對尿素清除率是否有影響， 特設(shè)計本實驗， 希望可以觀察兩種治療方法間的差異。具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取符合納入標準的2016年7月～2017年7月的規(guī)律維持性血液透析患者25例， 其中男12例， 女13例，平均年齡（55.12±19.76）歲， 透齡13～120個月， 平均干體重（65.65±18.23）kg， 平均超濾量（2200.00±578.43）ml， 平均收縮壓（145.34±18.52）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 平均舒張壓（82.51±8.96）mm Hg， 平均血紅蛋白水平（102.62±14.67）g/L， 原發(fā)?。郝阅I炎9例、糖尿病腎病6例、多囊腎3例、高血壓腎小動脈硬化癥5例、梗阻性腎病2例。見表1?；颊呔栽概浜线M行本研究， 且一般情況好， 日常生活能自理， 無暫停HP治療的禁忌證。排除標準：感染、手術(shù)、外傷、腫瘤、心腦血管疾病急性期患者。

1. 2 設(shè)備與材料 選擇德國費森尤斯公司4008S型血透機， 費森尤斯公司FX80透析器（聚砜膜、膜面積為1.6 m2）， 費森尤斯公司透析管路， 廣東珠海健帆HA-130型灌流器（一次性濕式樹脂灌流器）。透析液流量：500 ml/min， 透析液溫度：36.5～37.0℃。

1. 3 方法 本次研究整個研究時間為2個月， 所有患者在入組后均經(jīng)過1個月的洗脫期（只進行普通HD）， 后給予透析處方：每2周5次HD， 透析時間4.0 h/次， 1次HD+HP或HP+HD治療（每2周HD時間22 h， HP 2 h）。隨機選擇一種人工腎方案HD+HP或HP+HD， 進入在線OCM模塊監(jiān)測KT/V值， 治療結(jié)束后記錄KT/V值， 再次進入2周的洗脫期， 結(jié)束后轉(zhuǎn)換為另一種人工腎方案HP+HD或HD+HP， 同樣進入OCM模塊監(jiān)測KT/V值， 并在結(jié)束后記錄KT/V值。記錄25例維持性血液透析患者共計100 OCM值， 整個實驗過程中碳酸鹽透析液， 成份與濃度一致， 透析液流量：500 ml/min， HD時血泵流量：260 ml/min， HP時血泵流量：180 ml/min。

治療前：第一步灌流器肝素化， 將200 mg肝素注入灌流器， 將蓋旋緊搖勻至肝素分布均勻， 放至無菌治療盤內(nèi)。第二步灌流器連接在動脈管路末端、透析器前端， 動脈管路前端接第1袋5%葡萄糖液500 ml后以100 ml/min血泵流量預(yù)沖， 第2袋接生理鹽水500 ml， 期間輕輕拍打灌流器， 排盡空氣。第三步動、靜脈連接循環(huán)預(yù)沖， 將動脈端與靜脈端連接循環(huán)后接第3袋生理鹽水500 ml， 以100 ml/min的血泵流量循環(huán)預(yù)沖， 超濾設(shè)置為1200 ml/h， 循環(huán)預(yù)沖時間為20 min[4]。

治療時①：HD+HP， 循環(huán)預(yù)沖后先斷開灌流器， 將灌流器置于無菌治療盤內(nèi)， 動脈末端連接透析器后， 動脈管路前端連接患者動脈以100 ml/min的血泵流量引血上機， 上機后血泵流量： 260 ml/min， 進入OCM模塊輸入干體重、身高、年齡、性別， 監(jiān)測1/25 min， 2 h后停泵斷開動脈管路末端與透析器， 將循環(huán)預(yù)沖好的灌流器連接繼續(xù)HP治療2 h。

治療時②：HP+HD， 循環(huán)預(yù)沖后管路動脈前端連接患者以100 ml/min的引血上機， 上機后血泵流量：180 ml/min， 進入OCM模塊輸入干體重、身高、年齡、性別， 監(jiān)測1/25 min，2 h后利用生理鹽水300 ml回血沖洗灌流器后斷開分離管路， 動脈管路末端直接連接透析器， 血泵流量：260 ml/min繼續(xù)HD治療2 h。治療后：記錄KT/V值。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

HD+HP治療方案在線監(jiān)測KT/V值高于HP+HD治療方案， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腎臟醫(yī)師協(xié)會（RPA）1993年《血液透析充分性的臨床指南》提供了測定血液透析充分性的可行性方法， 并且規(guī)定了對于幾乎無殘余腎功能、透析3次/周的成人（>18歲）透析患者的血液透析劑量[5-7]。PRA特別建議：采用單室、可變?nèi)莘e尿素動力學(xué)模型（KT/V）， 每月測定血液透析充分性， 從而使終末期腎?。‥SRD）的血液透析患者獲得最大的收益。建議KT/V應(yīng)至少1.2（尿素減少比率≥65%）。1997年， NKF-K/DOQI血液透析充分性工作組發(fā)表了血液透析充分性的循證醫(yī)學(xué)臨床指南。該指南建議KT/V的處方應(yīng)≥1.3， 以保證實際的KT/V≥1.2[8-10]?，F(xiàn)今相關(guān)資料提示國內(nèi)外對組合型人工腎進行了較多的臨床觀察研究， 確實證實了其能較有效的清除磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等中大分子毒素， 但對組合型人工腎的具體治療方案關(guān)注較少。本研究中， 比較記錄了兩種治療方案的透析充分性， 得出了不同組合型人工腎治療方案對尿毒素的清除率不同， 方案①比方案②對毒素清除效果更顯著， 對患者長期生存及提高生活質(zhì)量更有意義， 值得臨床護理總結(jié)和推廣。

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[收稿日期：2017-12-18]