曾明輝

【摘要】 皮膚結(jié)核是艾滋?。ˋIDS）主要的機會性感染疾病之一， 因為人類免疫缺陷病毒（HIV）會破壞大量的T淋巴細胞， 導(dǎo)致其凋亡， T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)被抑制， 出現(xiàn)細胞免疫缺陷， 機體抵抗力降低， 更容易合并機會性感染， 尤其是以細胞免疫為主的結(jié)核病易發(fā)， 為了減少這種情況發(fā)生， 提高患者預(yù)后與生存質(zhì)量， 需加強艾滋病合并結(jié)核的探討與分析， 本文進行了罕見的皮膚結(jié)核案例分析。

【關(guān)鍵詞】 艾滋??；皮膚結(jié)核；機會性感染；特征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.086

艾滋病作為全球威脅比較嚴重的一種疾病， 是HIV所致的獲得性免疫缺陷綜合征， 至今無根治療法。從有關(guān)報道[1]中看出， 本病呈現(xiàn)逐年升高趨勢， 而且出現(xiàn)機會性感染的幾率也增加， 比如合并結(jié)核病， 包括肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核、皮膚結(jié)核等， 不僅會加重病情， 而且會影響患者的生存質(zhì)量?；诖?， 針對艾滋病合并結(jié)核病中的皮膚結(jié)核應(yīng)做好研究與探討， 分析其特征， 盡早診斷與處理， 才能改善患者生存質(zhì)量， 延長生存期。本文就2例艾滋病合并皮膚結(jié)核患者實施了回顧性分析。

1 臨床資料

1. 1 病例1 女性， 年齡24歲， 因“反復(fù)發(fā)燒頭痛， 頭暈2個月”入院就診， 經(jīng)疾控中心確診HIV抗體陽性， 在廣州第八人民醫(yī)院進行了1個月治療， 期間出現(xiàn)全身廣泛分布皮疹， 皮疹為臍凹樣， 中央壞死， 形狀和馬兒尼菲青霉菌感染所致皮疹相似， 采取兩性霉素B治療， 但效果較差。于2017年1月13日從廣州八院轉(zhuǎn)入本院治療。

1. 2 病例2 男性， 年齡57歲， 因“咳嗽4個月， 加重伴有氣促， 腹瀉及發(fā)熱1個月”入院， 入院后出現(xiàn)呼吸衰竭， 入住重癥監(jiān)護病房（ICU）， 經(jīng)疾控中心確診為HIV抗體陽性， 經(jīng)胸部CT檢查可見多發(fā)陰影， 呈現(xiàn)彌漫性分布， 并有毛玻璃樣改變與間質(zhì)性改變及滲出性改變。活動后氣促顯著加劇， 應(yīng)用百炎凈處理后， 氣促有一定改善。不過， 本患者住院期間逐漸發(fā)生全身多發(fā)性皮疹， 在頭部、面部、軀干皮膚等處， 有臍凹樣皮疹， 中央壞死， 且之后出現(xiàn)中央部位結(jié)痂。

2 治療與結(jié)果

2. 1 病例1 入住本科室后沿用兩性霉素B方案治療， 但出現(xiàn)皮疹增多， 且中央壞死區(qū)域逐漸出現(xiàn)了結(jié)痂， 大小不一， 黑色， 較大者直徑可達到1.5 cm， 且皮疹比皮膚稍高， 前后均應(yīng)用兩性霉素B處理長達2個月， 但皮疹未見好轉(zhuǎn)， 并逐漸增多加重， 蔓延全身。因此停用兩性霉素B治療。檢查顯示CD4+ T淋巴細胞為10個/μl， 結(jié)核菌感染T細胞測定為陰性， 血沉116 mm/h， 痰液中未找到結(jié)核菌， 經(jīng)肺部CT檢查可見肺部無明顯陰影。應(yīng)用診斷性抗結(jié)核方案治療， 發(fā)現(xiàn)皮疹呈現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)趨勢， 無新發(fā)皮膚損傷出現(xiàn)， 繼而持續(xù)采取抗結(jié)核治療1個月， 部分焦痂脫落并好轉(zhuǎn)， 持續(xù)抗結(jié)核治療6個月后， 皮疹基本痊愈， 僅有少量色素沉著與少數(shù)瘢痕。

2. 2 病例2 因本患者表現(xiàn)為類似馬爾尼菲青霉菌感染所致的皮疹， 按照兩性霉素B方案治療方案， 2周后無明顯改善， 且皮疹增多， 故而推翻了馬爾尼非青霉菌感染的診斷方案， 因肺部病灶疑似肺結(jié)核， 其皮疹高度懷疑皮膚結(jié)核。查體顯示血沉95 mm/h， 結(jié)核菌感染T細胞測定為陰性， 痰液中未找到結(jié)核菌， CD4+ T淋巴細胞9個/μl。使用抗結(jié)核方案治療， 經(jīng)抗結(jié)核治療后皮疹逐漸改善， 無新發(fā)皮疹， 舊皮疹漸漸脫痂與痊愈， 僅有少許色素沉著?？梢姡?診斷為皮膚結(jié)核無誤。

3 討論

艾滋病作為臨床無法根治的疾病， 發(fā)病機制主要是HIV感染， 而且合并機會性感染的幾率增大， 尤其是肺結(jié)核、皮膚結(jié)核等情況[2-6]。HIV感染不僅可促進結(jié)核病發(fā)生和發(fā)展， 而且結(jié)核病也可加速HIV感染患者進展為艾滋病[7]， 二者之間緊密聯(lián)系， 需盡早發(fā)現(xiàn)與處理， 即發(fā)現(xiàn)HIV感染應(yīng)檢測有無合并結(jié)核病， 若存在結(jié)核病則檢測有無HIV感染[8]。從過去研究與報道中發(fā)現(xiàn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀并不典型， 而且缺乏特異性， 不易被發(fā)現(xiàn)與診斷[9]。臨床中若發(fā)現(xiàn)有持續(xù)發(fā)熱至少1個月， 且呈現(xiàn)進行性消瘦， 伴有多種疾病， 則注意詢問其有無冶游史、同性性行為、靜脈吸毒史等， 完善結(jié)核病檢查、HIV篩查， 若已經(jīng)確診為HIV感染者則應(yīng)實施胸片檢查， 血沉檢查， 結(jié)核菌素試驗（PPD）檢查等， 盡早排除結(jié)核病變。

雖然艾滋病合并結(jié)核病早期癥狀不典型， 難以準確診斷， 但結(jié)合過去相關(guān)文獻及有關(guān)報道中可以看出， 艾滋病合并結(jié)核病有這樣一些特點：①多數(shù)是青壯年時期發(fā)病， 年齡30～50歲最多， 感染途徑則多為性傳播。②以反復(fù)發(fā)熱持續(xù)1個月以上為主要表現(xiàn)， 且有明顯消瘦與乏力及咳嗽等癥狀。③一部分患者除了會合并肺結(jié)核外， 出現(xiàn)肺外結(jié)核與真菌感染多見， 甚至合并乙肝、梅毒、丙肝等， 病情更重。④艾滋病合并結(jié)核病患者有血沉普遍升高現(xiàn)象， 重視這項指標的檢測， 結(jié)核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB）往往為陰性結(jié)果。當然， 血沉升高并非艾滋病合并結(jié)核病的特異表現(xiàn)， 但排除其他因素所致血沉升高后可支持這種診斷結(jié)論[10]。此外， 痰涂片抗酸桿菌陽性檢出率并不高， 分析原因在于結(jié)核桿菌容易被巨噬細胞吞噬， 使得結(jié)核菌喪失抗酸性作用， 從而難以通過痰涂片抗酸桿菌檢出。胸部X線與CT檢查在肺結(jié)核中比較常用， 而皮膚結(jié)核除了做好血沉測定與結(jié)核菌感染T細胞檢測外， 還應(yīng)觀察有無皮膚結(jié)核樣皮疹表現(xiàn)， 并和馬爾尼菲青霉菌感染所致皮疹進行鑒別診斷， 有條件的醫(yī)院可行皮膚活檢。

艾滋病合并皮膚結(jié)核病患者因皮膚結(jié)核患者有皮疹表現(xiàn)， 但其臨床體征和馬爾尼菲青霉菌感染所致皮疹極為相似， 容易被誤診。若初診為馬爾尼菲青霉菌感染所致皮疹， 采取兩性霉素B治療， 兩性霉素B主要應(yīng)用在球孢子菌、隱球菌、芽生菌、毛霉、念珠菌、孢子絲菌等所致的內(nèi)臟或全身感染中， 對馬爾尼菲青霉菌感染所致皮疹也有不錯的效果。但經(jīng)過2～4周治療無效者， 則應(yīng)考慮是否診斷有誤， 進一步檢測血沉、結(jié)核菌感染T細胞， 并行CD4+ T淋巴細胞檢查， 此2例皮膚結(jié)核患者均為CD4+ T淋巴細胞<20個/μl， 確診后按照抗結(jié)核方案治療， 持續(xù)治療1～2個月， 若期間皮疹明顯改善， 則驗證為皮膚結(jié)核的診斷， 而非先前的馬爾尼菲青霉菌感染所致皮疹?？菇Y(jié)核治療方案常用的是異煙肼+利福平（利福布?。?乙胺丁醇+吡嗪酰胺方案， 一般建議療程>18個月， 本次研究中的2例患者采取該方案治療后取得了較好的療效， 患者皮疹脫痂， 皮損痊愈。

綜上所述， 皮膚結(jié)核很罕見， 而且早期容易誤診成馬爾尼菲青霉引起的皮疹， 使用兩性霉素B治療無效， 則說明并非馬爾尼菲青霉菌感染所致皮疹， 需采取抗結(jié)核方案治療。皮膚結(jié)核的皮疹形狀很特殊， 臍凹樣， 中間壞死， 結(jié)痂， 黑色的焦痂， 會逐漸擴大， 略高出皮膚， 不易脫落。對于CD4+ T淋巴細胞極低的患者， 結(jié)核菌感染T細胞檢測往往是陰性， 血沉加快， 則可判斷為皮膚結(jié)核， 盡早采取抗結(jié)核方案治療， 可改善預(yù)后， 改善生存質(zhì)量。

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[收稿日期：2018-01-17]