趙 瑤，喬美珍，陳 凱，錢雪峰，劉明星，金美娟

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

醫(yī)院獲得性感染(healthcare-associated infections，HAI)是世界范圍內(nèi)最常見影響安全的不良事件。手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是最常見的醫(yī)院感染類型，并且影響了高達(dá)三分之一的外科手術(shù)患者[1]。顱腦手術(shù)后醫(yī)院感染約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35%～40%，其發(fā)生率為4%～9%[2-3]。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，會(huì)增加患者痛苦，嚴(yán)重者可危及生命，同時(shí)延長(zhǎng)住院天數(shù)[4]，增加醫(yī)療支出[5-6]。大部分醫(yī)院感染可以預(yù)防，做好感控能夠縮短住院時(shí)間，減輕患者痛苦，降低經(jīng)濟(jì)損失，提高醫(yī)療質(zhì)量，樹立良好品牌[7]，但同時(shí)醫(yī)院感染控制工作需要投入人力、物力成本。本研究擬對(duì)神經(jīng)外科SSI預(yù)防和控制的投入和產(chǎn)出進(jìn)行成本效益分析，為醫(yī)院和醫(yī)院感染管理提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和感染控制的資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性調(diào)查2014年6月1日—2015年5月31日神經(jīng)外科所有顱腦手術(shù)患者，對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染患者和未感染者按照下列條件進(jìn)行1∶1配比。配比條件:入院日期相近(±3個(gè)月)、年齡相差±5 歲、性別、住院科室、出院第一診斷，手術(shù)情況相近(手術(shù)名稱、切口類型、ASA評(píng)分)。當(dāng)多例對(duì)照病例符合配比條件時(shí)，選擇年齡與病例組相差最小的入組，年齡也相同時(shí)優(yōu)先選擇手術(shù)日期最相近者，最終103例顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染患者53例配比成功。

1.2 顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 以衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和2013版神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)[8]為診斷依據(jù)。

1.3 研究方法 在某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院擁有100張床位的神經(jīng)外科3個(gè)病區(qū)開展回顧性調(diào)查，利用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)將神經(jīng)外科所有患者的信息導(dǎo)入Excel，所有發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的患者進(jìn)行配對(duì)，采用1∶1配比的病例對(duì)照研究，并同時(shí)填寫綜合醫(yī)院醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、病歷號(hào)、性別、年齡、住院天數(shù)、入院危重程度、基礎(chǔ)疾病以及患者的住院費(fèi)用(床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中藥費(fèi)、放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸氧費(fèi)、輸血費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)用)。所有的醫(yī)療費(fèi)用信息從信息科獲得。比較兩組各類醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)。根據(jù)感染率、手術(shù)量、每例患者的醫(yī)療支出計(jì)算每年因顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染增加的醫(yī)療支出，因發(fā)生感染而少收治的患者數(shù)和減少的收入進(jìn)而推算神經(jīng)外科SSI預(yù)防與控制項(xiàng)目帶來(lái)的收益。

1.3.1 直接醫(yī)療費(fèi)用[9]即患者在疾病診療過(guò)程中，直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)費(fèi)、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。

1.3.2 增加醫(yī)療支出[6]計(jì)算公式：年手術(shù)例數(shù)×感染率×(感染患者平均醫(yī)療支出-未感染患者平均醫(yī)療支出)。

1.3.3 估算每年因發(fā)生感染而少收治的患者數(shù)[6]計(jì)算公式：[年手術(shù)例數(shù)×感染率×(感染患者平均住院天數(shù)-未感染患者平均住院天數(shù))]/每例未感染患者的平均住院天數(shù)。

1.3.4 減少收治患者而減少的收入[6]計(jì)算公式：減少收治患者數(shù)×未感染患者平均醫(yī)療支出×利潤(rùn)率。

1.3.5 成本-效益分析 成本-效益分析[10]通過(guò)比較備選方案的全部預(yù)期效益和全部預(yù)期成本的現(xiàn)值，評(píng)價(jià)備選方案，作為決策者選擇計(jì)劃方案和決策時(shí)的參數(shù)和依據(jù)的一種方法。主要內(nèi)容是研究效益是否超過(guò)資源消耗的機(jī)會(huì)成本，只有效益不低于機(jī)會(huì)成本的方案才是可行方案。本研究采用效益-成本比率法(benefit-cost ratio，BCR)對(duì)效益現(xiàn)值總額和成本現(xiàn)值總額進(jìn)行比較。計(jì)算公式：BCR=B/C (式中：B為效益，C為成本)。

1.3.5.1 效益 效益是指項(xiàng)目實(shí)施后減少的經(jīng)濟(jì)損失，本研究包含因感染增加的醫(yī)療支出和因減少收治患者損失的利潤(rùn)。

1.3.5.2 醫(yī)院建立和維持感染控制項(xiàng)目的成本 即實(shí)施建立和維持感染控制項(xiàng)目需投入的成本。結(jié)合實(shí)際開展神經(jīng)外科SSI預(yù)防與控制項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，成本包括醫(yī)院感染管理專職人員、感染監(jiān)控醫(yī)生和感染監(jiān)控護(hù)士各1名的人力成本，物資設(shè)備和采樣檢測(cè)、信息系統(tǒng)維護(hù)和SSI預(yù)防控制措施落實(shí)需要耗材的成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，因數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布計(jì)量資料，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]進(jìn)行描述性分析，兩組各項(xiàng)費(fèi)用的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon檢驗(yàn))，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2014年6月1日—2015年5月31日共進(jìn)行顱腦手術(shù)1 917例，發(fā)生顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染103例，按照上述條件配對(duì)成功53對(duì)。病例組男性33例，女性20例，NISS評(píng)分0分17例(32.1%)，NISS評(píng)分1分30例(56.6%)，NISS評(píng)分2分6例(11.3%)。

2.2 住院時(shí)間 對(duì)照組住院時(shí)間為16(12,19)d，病例組住院時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)9 d，即25(20,32)d，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 住院費(fèi)用情況 病例組住院總費(fèi)用為96 150.6(69 415.0,153 079.6)元，高于對(duì)照組的59 438.6(50 092.6,77 336.4)元(P<0.001)。發(fā)生開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的患者醫(yī)療支出平均增加36 712.0元。將住院費(fèi)用分解后，顯示居前5位的依次為西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)。發(fā)生感染的患者各項(xiàng)費(fèi)用均高于未感染的各項(xiàng)費(fèi)用。見表1。顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。將費(fèi)用平均到每床日卻無(wú)差異，病例組平均每日費(fèi)用為3 925.1(2 771.3,5 663.8)元，對(duì)照組為3 748.8(3 068.2,5 814.4)元。

表1 顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染與未感染患者各項(xiàng)住院費(fèi)用比較

注：各項(xiàng)費(fèi)用均為非正態(tài)分布資料，結(jié)果以M(P25,P75)表示

2.4 因感染導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失

2.4.1 每年增加醫(yī)療支出 參考本研究結(jié)果，顱腦SSI發(fā)生率為5.4%，每年有1 917例開顱手術(shù)，發(fā)生顱內(nèi)感染103例，感染患者平均醫(yī)療費(fèi)用為96 150.6元，未感染的患者平均醫(yī)療費(fèi)用為59 438.6元，因此，每例感染患者的平均醫(yī)療費(fèi)用增加36 712.0元，每年增加的醫(yī)療支出將達(dá)3 781 336.0元。

2.4.2 每年減少收治患者數(shù) 該神經(jīng)外科擁有100張床位，一年1 917例開顱手術(shù)，有103例患者發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為5.4%。感染患者平均住院25 d，未感染患者平均住院16 d，因感染延長(zhǎng)的總住院天數(shù)為927 d，若按每位患者平均住院16 d，將少收治58例住院患者。

2.4.3 因減少收治患者而減少的收入 若每例按照對(duì)照組醫(yī)療費(fèi)用59 438.6元計(jì)算，58例患者的費(fèi)用可達(dá)3 447 438.8元。根據(jù)《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[11]中2011年各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與支出表格中顯示，醫(yī)院總收入為124 513 803萬(wàn)元，總支出為119 797 385萬(wàn)元，結(jié)余4 716 418萬(wàn)元，結(jié)余率為3.8%，姑且利潤(rùn)率按3.8%計(jì)算可知少收的58例患者給醫(yī)院損失的利潤(rùn)為131 002.7元。

2.5 神經(jīng)外科SSI預(yù)防與控制的成本

2.5.1 專職醫(yī)院感染監(jiān)控人員 負(fù)責(zé)每年監(jiān)測(cè)方法與控制方案的制定、監(jiān)測(cè)表格的制作、監(jiān)測(cè)過(guò)程中質(zhì)量控制、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、感染患者的診斷、監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)與反饋工作。以年薪10萬(wàn)，按約占全部工作時(shí)間1/3計(jì)算，則專職人員成本=100 000×1/3=33 333元。

2.5.2 醫(yī)院感染監(jiān)控兼職人員 協(xié)助醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作，如臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士。醫(yī)生年收入16萬(wàn)，約占全部工作時(shí)間1/20，護(hù)士以年收入12萬(wàn)，工作時(shí)間的1/10投入預(yù)防感染控制工作，則醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生成本=160 000×1/20=8 000元；醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士成本=120 000×1/10=12 000元。

2.5.3 物資設(shè)備和監(jiān)測(cè)采樣費(fèi)用 物資設(shè)備(包括計(jì)算機(jī)、打印機(jī)的折舊費(fèi)，紙張費(fèi)、水電費(fèi)等)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣費(fèi)用(包括空氣采樣、物體表面采樣、試劑購(gòu)買、微生物鑒定等)每年2000元。

2.5.4 信息系統(tǒng)維護(hù)費(fèi) 醫(yī)院感染相關(guān)信息系統(tǒng)的維護(hù)費(fèi)每年1.75萬(wàn)，SSI監(jiān)測(cè)按照所有系統(tǒng)的1/10計(jì)算，維護(hù)費(fèi)用需1 750元。

2.5.5 預(yù)防控制措施的成本 手衛(wèi)生的成本：根據(jù)病區(qū)物資申領(lǐng)系統(tǒng)得知病區(qū)一年的快速手消毒劑和皂液總額為12 000元。皮膚消毒：一個(gè)35張床位的病區(qū)，一年700例手術(shù)量，則使用2%葡萄糖洗必泰術(shù)前皮膚消毒需要成本為4.6×700=3 220元。由上合計(jì)得知維持醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的成本為72 303元。

2.6 神經(jīng)外科SSI預(yù)防與控制項(xiàng)目的效益-成本比分析 若對(duì)有35張床位，年手術(shù)量700例的病區(qū)實(shí)施感控項(xiàng)目，預(yù)期SSI發(fā)生率降低5%時(shí)，產(chǎn)生的效益能夠支付成本投入(效益成本比為1.0)。當(dāng)發(fā)生率降低20%～30%時(shí)，效益成本比可達(dá)到4～6。見表2。

表2 神經(jīng)外科SSI預(yù)防與控制項(xiàng)目的效益-成本比

3 討論

SSI是外科手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥之一，是增加醫(yī)療支出、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的重要原因。2014年 Anderson等[12]報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，每年發(fā)生SSI 160 000～300 000例，占醫(yī)院感染的20%，延長(zhǎng)住院時(shí)間7～11 d，造成經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)35億～100億美元，感染病原體和類型不同增加的醫(yī)療支出不同。感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引發(fā)SSI增加的支出約為61 681美元[13]。英國(guó)每年因SSI支出的費(fèi)用約6 200萬(wàn)英鎊[14]。我國(guó)一項(xiàng)193所醫(yī)院的調(diào)查[15]結(jié)果顯示，HAI發(fā)生率為5.22%，SSI居第三位(占11.9%)。每例SSI增加的醫(yī)療費(fèi)用為5 849.04～17 349元。

2012年周炯[6]報(bào)道顯示，顱腦SSI的醫(yī)療總花費(fèi)為53 704.01元，顱腦手術(shù)未感染的醫(yī)療總花費(fèi)32 389.33元，增加醫(yī)療支出21 314.68元，住院時(shí)間分別為29、17.25 d。2015年王桂明等[16]研究結(jié)果與之基本一致，神經(jīng)外科發(fā)生感染和未感染的患者住院總費(fèi)用分別為54 824.47、35 661.97 元，兩組的住院時(shí)間分別為30.5、19.0 d。本研究顯示兩組的醫(yī)療總費(fèi)用分別為96 150.6、59 438.6元，均高于上述兩組數(shù)據(jù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間9 d，與陳文森等[17]報(bào)道相近。費(fèi)用升高，一方面與國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)上漲，地域差異有關(guān)；另一方面因顱腦手術(shù)感染，診斷較難，不易明確，常聯(lián)合用藥，且治療時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)很高。將醫(yī)療費(fèi)用分解后，病例組各類費(fèi)用均高于對(duì)照組，其中西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)在感染患者的費(fèi)用所占比例明顯增加，與研究[15-16]一致。原因可能是顱內(nèi)感染發(fā)生后，往往被迫使用貴重的抗菌藥物和其他藥品，且療程長(zhǎng)，導(dǎo)致西藥費(fèi)猛漲。檢查、化驗(yàn)頻率因感染而增加，一是查找感染原因，二是確定治療是否有療效。治療費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等因感染和住院時(shí)間延長(zhǎng)而上漲。本研究中中西藥的構(gòu)成比從39.6%上升至48.8%，而在王桂明等[16]調(diào)查中從45.1%上升至59.2%，周炯[6]調(diào)查中從 20.7%上升至37.3%，結(jié)果均不同?？赡芘c時(shí)間不同、地域差異、藥品特性和相關(guān)制度不完善有關(guān)。

美國(guó)一個(gè)經(jīng)典的感染控制成本效益分析研究顯示，一個(gè)有效的感染控制項(xiàng)目開展感染監(jiān)測(cè)與控制工作，可將醫(yī)院感染的發(fā)生率降低32%，而醫(yī)院感染率降低6%所節(jié)省的費(fèi)用就足以支付感染控制項(xiàng)目的成本[18]。國(guó)內(nèi)研究[6]顯示，顱腦SSI患者數(shù)減少5%時(shí)效益成本基本持平(效益成本比為1.04)；當(dāng)減少30%時(shí)，效益成本比將達(dá)到6.21。本研究結(jié)果顯示：實(shí)施預(yù)防顱腦SSI預(yù)防控制項(xiàng)目，若感染率降低10%，其效益-成本比為2，預(yù)防控制項(xiàng)目投入1元，可以獲得2元的收益，提示實(shí)施手衛(wèi)生和使用2%葡萄糖洗必泰術(shù)前皮膚消毒等預(yù)防控制措施，獲得的效益遠(yuǎn)大于所花費(fèi)的成本。

目前，在我國(guó)的醫(yī)療政策和付費(fèi)模式下，醫(yī)院感染所造成的額外費(fèi)用由患者自行支付或由醫(yī)保負(fù)擔(dān)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)了醫(yī)療資源。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療體制改革的深化，我國(guó)也可能像美國(guó)一樣，對(duì)選定的醫(yī)院感染不再報(bào)銷，而由醫(yī)院承擔(dān)，那么醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理必將獲得巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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